综合医院常见精神科问题的处理.ppt

2023/6/23,1,综合医院常见的精神科问题的处理,2023/6/23,2,第一部分,概述,2023/6/23,3,综合医院常见精神科问题的表现形式,脑器质性或躯体疾病所引起的各种精神病状态谵妄痴呆精神病状态情感障碍（躁狂、抑郁发作）神经症样综合征（焦虑多见）各类功能性精神障碍各种神经症（最多见为焦虑、抑郁及躯体形式障碍）早期精神分裂症应激障碍精神活性物质所致精神障碍心身疾病,2023/6/23,4,综合医院精神科问题的发生率,国外资料：综合医院的住院患者中约3050有精神科方面的问题。Culpan等调查：在内科诊所中：单纯器质性疾病者占43%13%有器质性疾病，同时有心理问题38%无器质性疾病，仅有心理问题焦虑抑郁的发生率为5.8%29.5%住院患者年自杀率32/10万，为普通人群的三倍，大多数是由于抑郁所致,2023/6/23,5,综合医院精神科问题的治疗现状,国内研究表明：,内科医师对抑郁症、焦虑症识别率为40.1%和42.6%抑郁症、焦虑症的处置比例为10.3%和14.9%处置方法通常为给予安定类药物,崔明、张玉山，中华精神科杂志 2000；33（2）：99,2023/6/23,6,我国精神疾病的总体治疗现状,精神疾病的识别率低，多数未得到合适治疗 抑郁症、强迫症、双相情感障碍、酒依赖、惊恐障碍的实际患病数，均远高于国内的估计数 在传统精神疾病中，治疗比例最高的精神分裂症，也只有30 抑郁症、双相情感疾病、惊恐障碍，治疗比例仅10 强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/伤的治疗/干预率更低,2023/6/23,7,大海冰山现象,漏诊 2/3未治疗 2/3自杀 15%复发 2/3,2023/6/23,8,中国的疾病负担(1),疾病 精神神经疾病/自杀 18.0车祸/外伤 12.9心血管病 11.0呼吸系病 10.7恶性肿瘤 8.7传染病 7.5其它 32.1,2023/6/23,9,中国的疾病负担（2）,1990年，神经精神疾病（包括自杀）占疾病总负担的 18.0%，到2020年上升到20.2主要病种：抑郁,自杀(伤),双相障碍,分裂症,强迫症；其次为：酒依赖，痴呆，惊恐发作，癫痫 在精神疾病负担中，抑郁症始终占首位(44%,47%)抑郁症,自杀/伤,及痴呆的疾病负担将会明显增加,2023/6/23,10,我国精神卫生的服务需求（1）,严重精神疾病1600万；癫痫600万。一起共占GDP20%（2020年25%）精神分裂症占精残82.5%，患病率6.55（1993）抑郁症2000余万，自杀死亡率15%，年复发率30%每年25万人死于自杀，自杀未遂200万/年神经症患病率35.18（1991，北京）17岁儿童青少年3.4亿，其中心理和行为问题检出率 12.97%（3000万）,2023/6/23,11,我国精神卫生的服务需求（2）,60岁老人有1.26亿（10%），其中抑郁症3.85%，老年性痴呆4.61%16%的大学生有焦虑、恐惧、神经衰弱和抑郁情绪20%围产期妇女出现各种不良心理行为问题受灾人群每年2亿，PTSD18.8%（3月）及24.2%（9月）；受灾人群发生酒依赖35.5%，药物依赖22.9%综合医院中，25%40%患者有/伴有心理问题,2023/6/23,12,精神障碍与躯体疾病的关系,导致躯体疾病症状扩大化、严重化造成躯体疾病诊断/治疗复杂化影响疾病预后浪费医疗资源增加病人痛苦,2023/6/23,13,妨碍精神疾病识别的因素,羞耻感（stigma）隐匿型抑郁（masked depression）同时患躯体疾病时间仓促医学知识普及教育不足,2023/6/23,14,第二部分,谵妄与痴呆,2023/6/23,15,谵妄（1）,由于躯体疾病影响了脑功能而出现谵妄（急性脑病综合征）意识障碍（必备条件），定向力丧失错觉和幻觉（恐怖性幻视多见）行为紊乱自言自语，思维不连贯昼轻夜重数小时至数日恢复后部分或全部遗忘,2023/6/23,16,谵妄（2）,发生率：常见于急诊室、ICU病房。所有住院病人发生率：515；外科ICU 2030易患人群：老年、儿童、脑损伤史、酒依赖者多发原因：感染、脑缺氧、代谢紊乱、电解质紊乱、手术创伤、药物、充血、水肿机制：乙酰胆碱合成减少假说,2023/6/23,17,谵妄（3）,处理寻找引起谵妄的原因积极处理原发病对症、支持治疗镇静剂的应用 小剂量、短期：氟哌啶醇，新型抗精神病药物，苯二氮卓类药物（慎用）护理：注意环境护理，防意外,2023/6/23,18,痴呆（1）,痴呆（慢性脑综合征）智能、记忆减退，不同程度人格改变常见原因中枢神经系统变性疾病颅内疾病：颅内占位性病变、感染、脑外伤代谢或内分泌障碍；肝、肾衰竭；脑血管性疾病，中毒、缺氧,2023/6/23,19,痴呆（2）,处理积极处理原发病支持治疗、改善脑缺氧、护脑药物护理：身份信息卡、防止跌伤、褥疮,2023/6/23,20,第三部分,抑郁障碍,2023/6/23,21,抑郁障碍的概念,病因：各种原因引起临床特征显著、持久、与处境不相称的心境低落为特征程度：闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵或自杀部分病人可有焦虑、激越、幻觉、妄想症状病程与预后：多数患者反复发作，间歇期正常；部分可有残留症状或转为慢性,2023/6/23,22,抑郁障碍主要表现形式,抑郁症恶劣心境障碍心因性抑郁症脑或躯体疾病伴发的抑郁物质所致精神障碍伴发抑郁精神病后抑郁,2023/6/23,23,综合医院抑郁障碍的发生率,WHO(1997)15个国家和地区调查：综合性医院门诊中抑郁障碍占12.5%上海综合性医院门诊病人：抑郁症占4.0%上海综合性医院住院患者：伴发抑郁占17.4%,Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,慢性疾患伴抑郁障碍发生率,2023/6/23,25,神经科疾病抑郁障碍发生率,疾病 抑郁障碍可能性脑血管意外 1560%（右半球、额叶）癫痫 1540%（自杀高45倍）帕金森病 2060%脑肿瘤 5278%（以额、颞叶多见）脑外伤 1866%多发性硬化 663%（自杀高14倍）,2023/6/23,26,易引起抑郁的常用药物,利血平，a-甲基多巴及其他抗高血压药抗癌化疗药物皮质类固醇及口服避孕药抗精神病药抗胆碱酯酶类杀虫剂巴比妥类药兴奋或镇静药的撤换致幻药,2023/6/23,27,抑郁症,自杀倾向,抑郁状态,犯罪感/无价值感,睡眠习惯改变,注意力无法集中,体重改变,疲乏,坐立不安或呆滞,兴趣缺失,DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.,抑郁障碍的症状表现,2023/6/23,28,抑郁症病人伴发躯体症状的出现率,睡眠障碍98疲乏83喉头及胸部缩窄感75胃纳失常71便秘67体重减轻63头痛42颈、背部疼痛42胃肠症状36心血管症状25,2023/6/23,29,抑郁症病人就诊途径分析,约90%的病人首诊于非精神科，就诊过程中仅20%的抑郁症被检出；85.7%已接受各种非抗抑郁剂治疗；36.3%用过气功、迷信治疗；80.2%从未接受过心理咨询,2023/6/23,30,抑郁症的识别与诊断,疾病精神状况表现，通过询问可以初步诊断请谈谈你情绪状况的详细情况是什么使你如此？你担心会发生什么事？你这种状况有多久了？这些情况会怎样妨碍你的生活和活动？量表试验检查排除躯体疾病,2023/6/23,31,抑郁障碍的治疗目标,提高临床治愈率、尽量减少病残率与自杀症状完全缓解（HAMD7）复发率13部分缓解（HAMD减分50）复发率34提高生存质量、恢复社会功能预防复发环境、行为和应激可以改变基因表达基因表达改变可以导致神经生化改变而导致抑郁抑郁复发可以影响大脑的神经生化过程维持药物治疗通过减少发作和降低基因激活的神经生化改变而减少复发,2023/6/23,32,药物治疗理由与选药总体建议,理由：抗抑郁药能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率6080。选药总体建议：急性期推荐使用新型药物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等），也可以选用TCAs,2023/6/23,33,药物治疗总体原则(1),1.确切的诊断2.个体化用药：全面考虑症状特点、年龄、躯体状况、个体耐受性、有无合并症等3.逐步增、减剂量，最佳有效剂量：以减少不良反应，提高服药依从性4.足量足疗程：小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（治疗剂量上限）和足疗程（46周）,2023/6/23,34,药物治疗总体原则(2),4.换药原则：足量、足疗程无效或效果不佳换用同类其他药物换用作用机制不同的药物氟西汀需停5周以上才能换MAOIs其他SSRIs需停2周以上才能换用MAOIsMAOIs需停2周以上才能换用SSRIs5.单一用药原则：不主张2种以上药物联用,2023/6/23,35,药物治疗总体原则(3),6.联用原则：换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同药物联用7.治疗前说明：治疗前应该向患者及家属阐明药物性质、作用、可能的不良反应及对策，争取主动合作8.安全原则：观察病情变化、不良反应、监测躯体状况9.综合治疗原则：联合健康教育与心理治疗10.积极治疗共患疾病：如焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等,2023/6/23,36,抗抑郁药物治疗程序,急性期,维持期,全程治疗,巩固期,2023/6/23,37,急性期6-12 周,巩固期4-9 月,维持期至少1年,时间,有效,2023/6/23,38,一些概念,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发,2023/6/23,39,抗抑郁药物治疗策略（1）,抑郁症为高复发疾病，目前倡导全程治疗全程治疗分为：急性期治疗：推荐68周，如46周无效，应考虑换药巩固期（恢复期）治疗：至少46月，原则上不换药、不减量维持期治疗：时间意见不一致,2023/6/23,40,抗抑郁药物治疗策略（2）,关于维持期治疗WHO推荐：单次发作（？）、症状轻、间歇期5年，可不维持服药多数意见：首次发作维持治疗68个月2次以上（尤其近5年内）应维持治疗23年多次发作者应长期维持治疗青少年起病，伴精神病性症状，病情严重，自杀风险大，有遗传家族史者，应维持治疗维持治疗中止时，应缓慢减药以观察复发迹象，减少撤药症状,2023/6/23,41,抗抑郁药的种类,经典抗抑郁药：三环类（TCAs）新型抗抑郁药(按作用机制分）选择性5HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀等选择性5HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛NE及特异性5HT能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平选择性NE再摄取抑制剂（NRI）：瑞波西汀5HT平衡抗抑郁剂（SMA）：曲唑酮NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮选择性5HT再摄取激活剂（SSRA）：噻奈普汀可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMORI）：吗氯贝胺其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣约翰草（路优泰）,2023/6/23,42,不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色,2023/6/23,43,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物副作用,2023/6/23,44,SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram,2023/6/23,45,SSRIs的药用特点,主要药理作用：选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60-79；一年复发率13-26特点：抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便服药方法：常在早餐后服药，如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,2023/6/23,46,抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,SSRI的作用机制,2023/6/23,47,5种SSRI的受体作用,Stahl SM,1998,2023/6/23,48,SSRIs适应证和禁忌证,适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,2023/6/23,49,SSRIs的不良反应,神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿、射精延缓、性快感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,2023/6/23,50,SSRIs 的特异性反应：中枢5-羟色胺综合征（CCS）,SSRIs和MAOIs合用时可产生罕见但可危及生命的反应中枢5-羟色胺综合征是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用表现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,2023/6/23,51,SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,2023/6/23,52,文拉法辛的受体模式图,Serotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取,作用机制 抑制5-HT再摄取 抑制NE再摄取 轻度抑制DA再摄取,2023/6/23,53,NA 和 5-HT 再摄取抑制剂 文拉法辛,2023/6/23,54,文拉法辛的剂量,推荐剂量：治疗剂量为75300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75300mg/d，日服1次广泛性焦虑症：75mg-225mg/d强迫症：75mg-375mg/d有效剂量和严重程度成正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好,2023/6/23,55,文拉法辛的不良反应,通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200 mg/d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和,2023/6/23,56,NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平（mirtazapine）-突触前2-受体激动剂与NE和5-HT能抗抑郁剂增加NE和5-HT的释放，对5-HT能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,2023/6/23,57,米氮平 双重作用NE和特异性5-HT能抗抑郁剂,去甲肾上腺素能神经递质,5-HT能神经递质,NA,5-HT1,5-HT2阻断,5-HT3阻断,-抗抑郁效果-抗焦虑效果,抗抑郁效果,-抗焦虑作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障碍,防止-恶心-头痛-呕吐,Pinder,1997,2023/6/23,58,米氮平的剂量和适应证,推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：抑郁、焦虑障碍。尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,2023/6/23,59,米氮平的不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加少见不良反应：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、苯二氮卓类和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用,2023/6/23,60,三环与四环类抗抑郁药,TCAs阿米替林 amitriptyline米帕明 imipramine氯米帕明 clomipramine多塞平 doxepine四环类马普替林 maprotiline,2023/6/23,61,TCAs,TCAs,2023/6/23,62,TCAs,主要药理作用为突触前再摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗抑郁有效率达70推荐剂量：一般为50mg250mg/d，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,2023/6/23,63,TCAs适应证和禁忌证,适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯米帕明）禁忌证严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用,2023/6/23,64,TCAs不良反应,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转躁心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞,有可能出现“心源性猝死”抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍,2023/6/23,65,TCAs过量中毒,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,2023/6/23,66,TCAs中毒处理原则,关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或地西泮1020mg缓慢静注,2023/6/23,67,TCAs的撤药综合征,发生率16%-100%突然停药发生率高，高剂量发生率高症状常在1-2天内出现一般轻微，持续时间短（7天）症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,2023/6/23,68,MAOIs（选择性单胺氧化酶抑制剂）,选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，RIMA）：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服。不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,2023/6/23,69,吗氯贝胺,禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,2023/6/23,70,SARI（5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂）,SARIs：药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种,2023/6/23,71,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常,2023/6/23,72,曲唑酮的剂量及不良反应,剂量和用法：开始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用剂量150300mg/d，分2 3 次服不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,2023/6/23,73,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,2023/6/23,74,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用不良反应：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小。,2023/6/23,75,阿莫沙平（amoxapine）,是苯二氮卓类的衍生物，对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱，代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，性能和米帕明相似。镇静作用及抗胆碱能作用轻不良反应：治疗剂量不良反应轻，但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现心律失常，大剂量对D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍，少数患者有性功能障碍、溢乳，偶见粒细胞减少。过量时可能致命,2023/6/23,76,阿莫沙平的适应证和禁忌证,适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用剂量：治疗剂量范围为100400mg/d，起始量50mg/d，3天后视病情缓慢加量，可单次或分次服,2023/6/23,77,对不同类型抑郁症的治疗建议（1）,1.伴有明显激越的抑郁症焦虑、激越在围绝经期抑郁患者中多见此类患者通常：病情较重、药物治疗起效慢、疗效较差、易发生自杀药物选择考虑：有镇静、抗焦虑作用好的药物如帕罗西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林等治疗早期也可合用苯二氮卓类药物，激越焦虑症状缓解后逐渐停用药物剂量和疗程同一般抑郁症,2023/6/23,78,对不同类型抑郁症的治疗建议（2）,2.伴强迫症状的抑郁症抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者可伴有抑郁症状，两者互相影响有人认为伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差药物常选用：氯米帕明及SSRIs，如塞曲林药物剂量通常比治疗单纯抑郁症偏大，如氯米帕明150300mg/d,塞曲林150250mg/d,2023/6/23,79,对不同类型抑郁症的治疗建议（3续）,3.伴有精神病性症状的抑郁症（2）抗抑郁药物与抗精神病药物同时应用推荐使用：利培酮、奥氮平、喹硫平及舒必利等抗精神药物剂量根据症状严重程度、治疗反应调整疗程：精神症状消失后建议持续使用12个月后考虑缓慢减量或停药,2023/6/23,80,对不同类型抑郁症的治疗建议（4）,4.伴有躯体疾病的抑郁障碍积极治疗原发病同时选用副作用少，安全性高的药物，肝肾功能不良者注意剂量疗程：躯体疾病伴发者，症状控制后逐渐减停；躯体疾病诱发者，症状控制后仍需继续治疗,2023/6/23,81,难治性抑郁症（1）,概念尚不统一，严谨的标准包括：需符合ICD10或CCMD3抑郁症诊断标准经过2种以上不同化学结构的药物足量（治疗量的上限）、足疗程（6周以上）治疗无效或收效甚微者占全部抑郁症患者的1020。,2023/6/23,82,难治性抑郁症（2）,诊断难治性抑郁要注意以下几点诊断是否正确患者是否伴有精神病性症状剂量和疗程是否适当（必要时血药浓度检测）不良反应是否影响达到有效治疗剂量患者是否按医嘱服药药物使用方式是否合适治疗结果的评估方式有无影响疗效的躯体、精神疾病或物质使用有无其他原因（如赔偿、逃避法律纠纷等）,2023/6/23,83,难治性抑郁症（3）,难治性抑郁症的药物治疗建议（1）1.增加抗抑郁药物剂量（注意副作用监测）2.合并增效剂（增效剂剂量不宜太大）心境稳定剂：锂盐、抗癫痫药新型抗精神病药物丁螺环酮2040mg/dT3：25ug/d,一周后加至37.550ug/d,疗程12月。合并苯二氮卓类药物,2023/6/23,84,难治性抑郁症（4）,难治性抑郁症的药物治疗建议（续）3.两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药合用SSRI合并SARI：如白天氟西汀，晚上曲唑酮SSRI和SNRI/NaSSA:剂量应比常规剂量偏少，加量宜慢，密切观察不良反应SNRI和NaSSA4.合并MECT，或综合干预（生物、心理、社会）,2023/6/23,85,抑郁症药物治疗规范化流程,抑郁症（CCMD-3）,组内换药,组间换药,增效剂（Li,T3）,二线用药,联合用药,ECT,继续治疗,组内或组间换药,继续治疗,加量,继续治疗4-6个月,维持治疗时间不定,单一药物治疗（一线药）TCA，SSRI或SNRI,减量或换药,严重或自杀强烈者可首选,完全缓解,有维持治疗特征,有效,有效,有效,有效,有效,有效,无效,无效,无效,无效,无效,无效,重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性,TCA：约 20-30%有效SSRI：约 30-50%有效,无或部分反应,不良反应,2023/6/23,86,不良反应与神经递质活性和受体结合特性,口干尿潴留激活作用震颤,Richelson E.Current Psychiatric Therapy.1993;232-239,2023/6/23,87,抑郁障碍的病程与预后（发作性）,*痊愈的定义：连续8周无或仅极少症状（精神状况评定为1或2）复发的定义：符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究用诊断标准1.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.2.Keller MB,et al.JAMA.1983;250:3299-3304.,在痊愈后的15年中,*85%患者有过一次复发1,2,复发的累积概率1,痊愈后的年数,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,2023/6/23,88,第四部分,焦虑障碍,2023/6/23,89,焦虑的概念,焦虑是指一种内心紧张，害怕，不安的情绪体验，表现以下症状：心理：内心焦急、烦躁、紧张、害怕、惊恐；生理：自主神经功能紊乱（如呼吸急促、口干、出汗、苍白、震颤、胸闷、胸痛、心悸、头痛、尿频、尿急等），及食欲下降、体重减轻、入睡困难、噩梦等症状；行为：焦虑的运动表现，如患者抓耳挠腮、搓手顿足、翻弄衣物、坐立不安、不停走动。,2023/6/23,90,焦虑障碍的常见类型,广泛性焦虑、惊恐障碍社交焦虑创伤后应激障碍（PTSD）恐惧性焦虑障碍（恐惧症）强迫障碍（强迫症）继发于躯体疾病的焦虑综合征,2023/6/23,91,焦虑障碍病因学,生物学因素为主，但病理机制复杂，涉及多种神经递质和受体无法解释已有的多种不同作用机制药物对焦虑症的疗效脑影像学：颞(右)、额叶供血不足 尾状核、角回体积小,2023/6/23,92,心理因素导致焦虑和抑郁的过程,正常的害怕和担心正常的悲伤,隐性症状表现隐性症状表现,反应性焦虑反应性抑郁,焦虑障碍重性抑郁,Holland(1997),2023/6/23,93,慢性焦虑(广泛性焦虑症),心理表现：过度焦虑、不安和恐惧，自我不能控制，使患者颇为苦恼。易激惹，注意力不集中，记忆力减退。躯体症状：以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等。运动症状：肌紧张，如紧张性头痛，颈项强直；肢体震颤；坐立不安，或静坐不能。睡眠障碍。,2023/6/23,94,急性焦虑发作（惊恐）,是具有以下特点的一种情绪状态突然发生的负性情感体验长期的易惊醒失控感、窒息感、频死感注意力集中于具威胁的事物,2023/6/23,95,焦虑障碍的诊断,通过询问有助于初步诊断焦虑有关你焦虑症状的详细情况是什么使你如此不安？你担心会发生什么事？你如此不安有多久了？这些情况是否影响你的生活和活动？必要时配合量表检查和实验室检查,2023/6/23,96,焦虑相关疾病的鉴别诊断,过度焦虑,有无反复出现的自发性惊恐发作,有无强迫观念或强迫行为,强迫症OCD,有无器质性病因,惊恐障碍PD,器质性焦虑障碍,有无持续性焦虑,焦虑状态,广泛性焦虑GAD,Roth&Argyle(1988)Pary&Lewis(1992)Tesar&Rosenbaum(1993),NO,NO,NO,NO,Yes,Yes,Yes,Yes,2023/6/23,97,治疗,减少/消除症状/体征,降低复发/再发的危险,恢复作用/功能,焦虑障碍的治疗目标,AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.,改善患者躯体疾病的预后,2023/6/23,98,综合医院焦虑障碍治疗原则,首选药物治疗，可单独应用抗焦虑药和合并应用抗抑郁药治疗，配合心理治疗理想药物高效（high efficacy）起效迅速（fast onset of action）副作用轻微（well-tolerated medication）依从性高（high compliance）无过度镇静（no sedation）不成瘾或依赖（no habituation or dependence）长程治疗：治疗至少持续数月（？有争议）及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科,2023/6/23,99,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药药物的选择必须兼顾患者的其他疾病选择药物时应考虑患者的个体差异对治疗效果不明显患者的处理调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等)有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,2023/6/23,100,传统抗焦虑药物（一般没有抗抑郁作用）,苯巴比妥类：司可巴比妥、苯巴比妥等丙二醇类：安宁苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔抗组胺药：羟嗪新型抗焦虑药：丁螺环酮,2023/6/23,101,苯二氮卓类,无抗抑郁作用抗焦虑作用强，有肌肉松弛作用较大剂量阿普唑仑、氯硝西泮有抗惊恐作用见效较快有耐药性，长期服用有成瘾性，停药产生戒断反应长期使用可引起记忆障碍，行为活动失调等不良反应,2023/6/23,102,肾上腺能受体阻滞剂,对躯体性焦虑，尤其是焦虑症的心血管症状有较好效果对预期性焦虑短期有效，无肌松作用有心血管疾病如房室传导阻滞、心衰等应禁用,2023/6/23,103,抗抑郁药-大多有良好的抗焦虑作用,经典抗抑郁药：三环类（TCAs）新型抗抑郁药(按作用机制分）选择性5HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀等选择性5HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛NE及特异性5HT能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平选择性NE再摄取抑制剂（NRI）：瑞波西汀5HT平衡抗抑郁剂（SMA）：曲唑酮NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮选择性5HT再摄取激活剂（SSRA）：噻奈普汀可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMORI）：吗氯贝胺其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣约翰草（路优泰）,2023/6/23,104,抑郁症和焦虑症的共病现象,60%-90%的抑郁症患者伴有焦虑症状50%以上的焦虑症患者伴有抑郁症状,2023/6/23,105,抑郁症与焦虑症的并存症状,1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013,抑郁症,过度担忧神经系统症状(如眩晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑症,抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念,睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,2023/6/23,106,抑郁与焦虑共病的特点,症状更严重，预后较差社会功能损害重自杀风险增加生活负担加剧日常生活和工作损害度增加医疗保健资源的需求度增加,2023/6/23,107,抑郁/焦虑谱系的疾病（一种“杂乱”的状况）,抑郁症和心境恶劣,广泛性焦虑症（GAD),惊恐障碍（PD),强迫症（OCD),社交焦虑症（SAD),单纯恐怖,创伤后应激综合症,广场恐怖,2023/6/23,108,第五部分,躯体形式障碍,2023/6/23,109,概述（1）,躯体形式障碍(somatoform disorders)是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但病人常拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。,2023/6/23,110,概述（2）,这类病人最初多就诊于内、外各科，精神科医生所遇到的往往是具有多年就诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术后效果不佳的病例。由于目前通科医生对此类病人的识别率较低，故常造成诊断和治疗的延误及巨大的医药资源浪费,2023/6/23,111,概述（3）,女性多见，起病年龄多在30岁以前预后：一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差。躯体形式障碍包括躯体化障碍(somatization disorder)未分化的躯体形式障碍疑病障碍(hypochondriasis)躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍,2023/6/23,112,病因与发病机制（1）,遗传：一些研究认为与遗传易患素质有关个性特征：具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特征。神经生理：脑干网状结构滤过功能障碍，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状。,2023/6/23,113,病因与发病机制（2）,心理社会因素：父母对疾病的态度，早年与慢性疾病患者生活在一起是易患因素。儿童早期的疾病、童年期受到父母过度的照顾和保护或缺乏照顾都有助于促成此病文化因素：某些文化取向不太接受个体公开的表达情绪，关怀和照顾常给予那些有躯体症状的人；多数国家对精神病人持有偏见和歧视，这潜在地鼓励人们表现躯体症状而不是心理症状。,2023/6/23,114,病因与发病机制（3）,精神分析认为：躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的替代，是一种变相的情绪发泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，强调社会对病人角色的特权、补偿等强化效应。认知作用：由于病人具有敏感、多疑，过于关注自身的人格特点，认为自己患有某种