糖尿病指南解读.ppt

中国糖尿病防治指南解读,内容,糖尿病流行病学不同糖耐量状态的命名糖尿病的诊断标准糖尿病的分型糖尿病的治疗和管理 饮食治疗 运动治疗 监测 药物治疗,糖尿病的流行病学,近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。1997年，全世界患者已达1.3亿，预期2025年，将达3亿，我国1997年，19省市20万人口普查结果表明，患病率为2.51%，预计每年 以100万人口数量 增加。目前我国是糖尿病第二高发国。,中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。目前,我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算,我国糖尿病总体人群中,1型糖尿病的比例应小于5%。上述几次调查结果是糖尿病的总体的情况，其中包括了1型糖尿病人群。,糖尿病的流行病学,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。,我国糖尿病流行特点：,未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007-08年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。,我国糖尿病流行特点：,表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,我国糖尿病流行特点：,内容,糖尿病流行病学不同糖耐量状态的命名糖尿病的诊断标准糖尿病的分型糖尿病的治疗 饮食治疗 运动治疗 监测 药物治疗,WHO血糖指标图示,糖尿病,空腹血糖(mg/dl),75g OGTT2小时 血糖值(mmol/L),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,内容,糖尿病流行病学不同糖耐量状态的命名糖尿病的诊断标准糖尿病的分型糖尿病的治疗 饮食治疗 运动治疗 监测 药物治疗,糖尿病的诊断标准,2010年ADA指南已将HbA1C6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C6.5%也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1C测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。期待在我国逐步完善糖化血红蛋白测定的规范化工作。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。,糖尿病的诊断标准,内容,糖尿病流行病学不同糖耐量状态的命名糖尿病的诊断标准糖尿病的分型糖尿病的治疗 饮食治疗 运动治疗 监测 药物治疗,糖尿病的分型,1型糖尿病（Type 1 DM）2型糖尿病（Type 2 DM）妊娠糖尿病（GDM)特殊类型糖尿病,2型糖尿病的三级预防,一级预防：是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病。二级预防：是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。三级预防：是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。,内容,糖尿病流行病学不同糖耐量状态的命名糖尿病的诊断标准糖尿病的分型糖尿病的治疗和管理 饮食治疗 运动治疗 监测 药物治疗,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 糖尿病自我管理教育、饮食控制、运动、血糖监测和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,糖尿病教育内容,糖尿病的临床表现疾病的自然进程糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,生活方式的干预-医学营养治疗,医学营养治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重,营养治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2530脂肪、5060碳水化合物、10%15%蛋白质限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性,营养治疗的目标和原则,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,运动的安全性,运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量,高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始,运动的安全性,运动的安全性,运动与糖尿病的并发症 有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高 神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件监测的基本形式是糖化血红蛋白的监测、患者的自我血糖监测和尿糖酮体的监测,血糖自我监测,血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次。,血糖监测时间 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。,血糖自我监测的注意事项,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,糖化血清蛋白,反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标,尿糖和尿酮体的监测,尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体,2型糖尿病控制目标,糖尿病的治疗-口服降糖药,磺脲类药物：属胰岛素促泌剂，可刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。餐前半小时服用。双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。超重和肥胖2型糖尿病的一线用药。餐中或餐后服。,糖尿病的治疗-口服降糖药,-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。嚼碎后与第一口主食同服。格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。格列奈类药物：为非磺脲类胰岛素促泌剂。可通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。餐时服,糖尿病的治疗-口服降糖药,GLP-1受体激动剂：通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。,糖尿病的治疗-口服降糖药,二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）：通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。目前国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0%。DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。目前在我国上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。,口服降糖药分类,各类口服降糖药的作用部位,非磺脲类磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍噻唑烷二酮类,二甲双胍噻唑烷二酮类,口服降糖药物单药治疗降低糖化血红蛋白(随机对照研究),磺脲类0.9-2.5%二甲双胍0.8-3.0%-糖苷酶抑制剂 0.4-1.3%噻唑烷二酮 1.1-1.6%非磺脲类胰岛素促泌剂(瑞格列奈)1.7-1.9%(那格列奈)0.6-1.0%,Steven V et al.Southern Medical Journal 2005,3(18);363-371,口服降糖药适应证,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者,口服药的选择原则,疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）,常用磺脲类药物的临床特点,口服降糖药失效,主要指磺脲类药物失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物个月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制,口服药联合应用的目的和意义,单药治疗疗效有限继发失效2型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加,口服药联合应用的益处,改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰竭 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 减少不良反应,联合药物 增加的疗效 HbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲类+二甲双胍 磺脲类+噻唑烷二酮类 磺脲类+-糖苷酶抑制剂 二甲双胍+噻唑烷二酮类 二甲双胍+-糖苷酶抑制剂 二甲双胍+瑞格列奈 噻唑烷二酮类 瑞格列奈,美国FDA批准的联合口服降糖药的治疗疗效,FDA prescription information,选择降糖药物应注意的事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗,选择降糖药物应注意的事项,三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,磺脲类药物总结,适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者临床应用时根据每种药物的特点选择主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用格列奎酮、瑞格列奈可用于肾功能不全的病人均为饭前半小时服用,瑞格列奈总结（与磺脲类的差别）,作用更快、持续时间更短促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖发生率更低在肾功能不全患者可以安全使用餐时服药，服法方便,双胍类药物总结,由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖空腹服药吸收最好，但有胃肠道反应可饭中或饭后服,阿卡波糖小结,主要降低餐后血糖嚼碎后与第一口主食同服发生低血糖时需要葡萄糖纠正可用于轻度肝、肾功能不良的患者特别适合于以摄入碳水化合物为主的患者FDA批准的可用于IGT的唯一药物,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。,糖尿病的治疗胰岛素,开始胰岛素治疗后应该继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。,糖尿病的治疗胰岛素,糖尿病的治疗胰岛素,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,时 间,餐时胰岛素分泌,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素的 起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生替代治疗2型糖尿病患者在改善生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。对新诊断的与1型糖尿病鉴别有困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者）出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常3天调整一次，每次调整14单位，直至血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,胰岛素起始治疗中预混胰岛素的使用,预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。使用方法：每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。,每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。,胰岛素起始治疗中预混胰岛素的使用,多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法：餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整一次，直到血糖达标。,持续皮下胰岛素输注（CSII),是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。,初诊糖尿病患者的高血糖,对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转B细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择多次皮下注射、胰岛素泵治疗等。应加强血糖的监测，及时调整胰岛素用量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。,2型糖尿病治疗路径图,谢谢！,