神经病学肌肉病.ppt
第十七章 肌肉疾病,Muscular Diseases,大连市友谊医院神经内科郑文旭,肌肉疾病通常指骨骼肌疾病,概念,骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官 人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%,肌纤维长数mm数cm,直径10100mm,内含肌 浆,肌浆内有肌原纤维纵管&细胞器(线粒体等),骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成 肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)肌膜下纵向排列数千个细胞核,第四节 进行性肌营养不良Progressive Muscular Dystrophy,P371,一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发 特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩 病变累及肢体躯干&头面肌,少数累及心肌,概念,根据遗传方式发病年龄受累肌肉分布肌肉假 肥大病程&预后等 分为不同的临床类型,进行性肌营养不良(progressive muscular dystrophy,PMD),PMD遗传方式不同,发病机制复杂 细胞膜学说:病理基因肌纤维膜结构&功能改变 Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂 Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最 大的基因,(长2 500kb,含79个外显子,编码3 685个 氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌细 胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性&抗牵拉功能 dystrophin减少可引起肌无力 肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死,病因&发病机制,根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,分两型:Duchenne型&Becker型,临床表现,最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异,1.假肥大型,假肥大(Duchenne)型肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy,DMD),假肥大,男性患儿3-5岁开始出现症状,早期踮脚鸭步跑步 不稳&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重臀中肌无力,走路向两侧摇摆(鸭步)髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎 前凸 Gower征-本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力仰 卧位站起须先俯卧位用双手臂攀附身体直立 翼状肩胛-前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内 缘肩胛游离,双臂前推时尤明显,临床表现,翼状肩胛,步行困难,腰椎前凸,Gower征示意图,肢体近端肌萎缩明显 90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)-体积 增大坚硬&无力,也见于臂肌三角肌冈下肌 约1/3的患儿精神发育迟滞,临床表现,女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力 腓肠肌假肥大&血清CK,腓肠肌假肥大,EMG-典型肌源性损害 血清CKLDHGOTGPT醛缩酶(CK50倍 以上),尿肌酸,肌酐 病程晚期心脏受累,ECG异常,临床表现,Duchenne型病情最严重,与患儿家族遗传代数 成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最 严重,预后不良,Becker(1957)首先报告,Becker型较少见 肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥 大,近端肌无力,血清CK水平,肌源性损害EMG 不同点:发病(5-11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,病程25年,12岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,血清CK不显著,预后好,临床表现,(2)Becker型肌营养不良(Becker muscular dystrophy,BMD),1.假肥大型,常见的常染色体显性遗传肌病 遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(长约180个 碱基对的DNA序列)重组,临床表现,2.面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌营养不良(facioscapulohumeral dystrophy),自儿童期至中年,多在青春期发病 肌无力典型局限于面肩&臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大,临床表现,早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘，特殊肌病面容胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常寿命,临床表现,EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高,临床表现,包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见 病变主要累及肢体近端 此型有Dys存在,无Xp21突变 一般包括:不符合DMDBMD或面肩肱型肌营养 不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者,临床表现,3.肢带型肌营养不良(limb-girdle dystrophy)-Erb型,儿童晚期青少年或成年早期发病,男女均罹患 与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌 几乎同等程度受累 首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼&坐位站起困难 肩胛带肌受累可见肌萎缩抬臂困难&翼状肩胛,无假肥大 病情进展缓慢,病后平均20年丧失行动能力,临床表现,EMG&肌活检均为肌源性损害 血清CK轻度,ECG正常,常染色体显性遗传,也有散发病例 3050岁常见 首发症状:上睑下垂&眼球运动障碍,双侧对称 逐渐出现吞咽困难轻度面肌力弱咬肌无力&萎缩构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或 胃造口术 血清CK正常或轻度升高,临床表现,4.眼咽型肌营养不良(oculopharyngeal dystrophy),X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少 儿童期发病,缓慢进展 肌萎缩无力&挛缩(肱二头肌肱三头肌腓骨肌&胫前肌常见,后扩展至肢带肌)可见心脏传导异常&心肌病,血清CK轻度,应 监测心脏功能,必要时植入起搏器,临床表现,5.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifuss dystrophy),临床确诊 临床表现&遗传方式 基因&抗肌萎缩蛋白检测 EMG肌肉病理检查血清CK测定,肌无力的病人须注意除外遗传性病因 必要时应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 可以采用遗传学检查确定,诊断&鉴别诊断,1.诊断,常染色体显性&隐性遗传,青少年起病四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤EMG神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,符合失神经支配基因检测:染色体5q11-13的SMN基因缺失 突变或移码等,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,少年近端型脊髓性肌萎缩,无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎 缓慢 血清CK水平正常或轻度升高 肌肉病理符合肌炎改变 皮质类固醇疗效较好,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)慢性多发性肌炎,鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床 不活动常可导致病情加重&残疾 增加营养/避免过劳&防止感染 物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩,维持活动功能,防治,1.本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主,1.预防措施:检出携带者&产前诊断,防治,可通过家系分析检出携带者:DMD患者的女性亲属可能是携带者,防治,很可能携带者(probable carrier):有2名以上患者的母亲,但母系亲属中无先证者可能携带者(possible carrier):散发病例的母亲或患者的同胞姐妹,可分为:肯定携带者(definite carrier):有一个或一个以上男性患儿的母亲 同时患者姨表兄弟或舅父也患病者,(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者 对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查,如发现胎儿为DMD或BMD,应行人工流产,防止患儿出生,防治,2.预防措施,典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路 使跟腱挛缩,至912岁时不能行走 功能废用可使肘/膝关节挛缩 多数患儿心肌受累,少数发生充血性心力衰竭 约20岁时出现呼吸困难,晚期需辅助呼吸 多在2530岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消 耗性疾病,预后,第二节 周期性瘫痪Periodic Paralysis,P365,周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常,概念,分为三型,低钾型(最多见)高钾型 正常血钾型,低血钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis,HoPP)常染色体显性遗传钙通道病,病因&发病机制,部分为甲亢性周期性瘫痪,可为家族性,我国多为散发病例,离子通道病(ion channel disease)离子通道功能异常引起的一组疾病 主要侵犯神经&肌肉系统,也可累及心脏&肾脏,病因&发病机制,周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病,低血钾型周期性瘫痪(HoPP):是1q32染色体编码 二氢吡啶受体的基因突变 也与位点突变有关,高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪-骨骼肌钠通道病,病因&发病机制,致病基因均位于的SCN4A(编码骨骼肌钠通道的a-亚单位),2040岁多发,男性较多,随年龄发作次数,临床表现,常在夜晚&晨醒时发病 肌无力由双下肢延及双上肢,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便 正常,发作持续624h&12d,个别可长达1w,最早瘫痪的肌肉先恢复。麻痹肌酸痛&僵硬,发作间期正常 部分病例心率缓慢室性早搏等 发作频率不等,数周数年1次或每天发作,2.诱因,临床表现,注射胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇 大量葡萄糖,饱餐酗酒 过劳 剧烈运动 寒冷 感染 创伤 情绪激动 焦虑 月经,前驱症状 肢体酸痛麻木感烦渴多汗少尿 面色潮红嗜睡恶心恐惧等 此时活动有时可抑制发作,我国多见,男性居多 发作与甲亢严重程度无关 临床表现与低血钾型类同 发作多在觉醒时运动&饱食后,持续数日 心律失常较多 T3T4TSH检测,临床表现,3.甲亢性周期性瘫痪,血清钾降至3.5mmol/L以下 可低至12mmol/L,尿钾减少,血钠可升高 ECG典型低钾性改变(U波,P-R间期Q-T间期延长,S-T段下降)EMG电位幅度降低&消失 严重者电刺激无反应,临床表现,4.散发性病例发作期,1.HoPP诊断,发作性的临床表现 发作时伴血清钾降低 补钾治疗有效 注意家族史,诊断&鉴别诊断,HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒,噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾,Guillain-Barr综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫眼睑下垂发音&吞咽困难,我国四川常见,须注意鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemic periodic paralysis,HyPP)Tyler(1951)首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足10例,常染色体显性遗传 10岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿寒冷&摄钾可 诱发,肌无力始于下肢躯干上肢或颈肌&眼外肌 发作短暂,1h,每日至每年数次,应与醛固酮缺乏症肾功能不全肾上腺皮质功能低下&过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(3)正常血钾型周期性瘫痪(normal kalemic periodic paralysis)-常染色体显性遗传或遗传方式未定 罕见,多10岁前发病,夜间或晨起时发作性肌无力,严重时不能移动肢体,但呼吸&吞咽极少受累 发作持续时间长,数d至数w,通常10d 患者常极度嗜盐,限盐或补钾可诱发,血清钾正常 发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1.发作的治疗,重症:10%氯化钾1015ml加入500ml输液中i.v滴注,口服补钾,防治,HoPP急性发作:10%氯化钾/10%枸橼酸钾2050ml,24h总量10g,分次p.o,无效时加量,直至好转,平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱受寒 酗酒&过劳等 甲亢性HoPP积极治疗甲亢 钾潴留剂氨体舒通200mg,p.o,2次/d 宜高钾低钠饮食 口服补钾预防发作,防治,2.预防性治疗,谢谢,
