房颤指南解读.ppt

2011 房颤指南解读,温州医学院附属第一医院心内科 吴 高 俊,房颤指南现状,2001年：ACC/AHA/ESC、中国2006年：ACC/AHA/ESC、中国最新：2010-8-29在ESC年会上，2010年ESC房颤指南发布，2010-12-20美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）在循环杂志上发发表2011年美国房颤指南。,指南更新,房颤的分类及症状评分房颤的治疗策律房颤的抗凝管理房颤的节律及室率的控制房颤的上游治疗房颤的射频消融治疗,房颤分类更新首次诊断的房颤+阵发性房颤+持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,房颤症状评分EHRA分级,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,指南更新,房颤的分类及症状评分房颤的治疗策律房颤的抗凝管理房颤的节律及室率的控制房颤的上游治疗房颤的射频消融治疗,AVID 注册表1.20(1.03 1.40)SOLVD 研究1.34(1.12 1.62)Framingham 男1.50(1.20 1.80)Framingham 女1.90(1.50 2.20)Paris 单纯房颤 1.97(1.50 2.10),0,0.5,1,1.5,2,2.5,窦性心率更差 房颤更差,Jouven X et al.Eur Heart J 1999;20:896-899.Benjamin EJ et al.Circulation 1998;98:946-952.Wyse DG et al.J Interv Card Electrophysiol 2001;5:267-273.Dries DL et al.J Am Coll Cardiol 1998;32:695-703.,心房颤动增加死亡率,缺血性脑卒中发生率 68%病死率 33%复合终点（脑卒中、周围动脉 栓塞、死亡）48%阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率 36%,5个针对非瓣膜性房颤抗凝治疗的大规模临床试验（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）的荟萃分析结果：,华法林,房颤治疗新策律,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,指南更新,房颤的分类及症状评分房颤的治疗策律房颤的抗凝管理房颤的节律及室率的控制房颤的上游治疗房颤的射频消融治疗,血栓风险评分 CHA2DS2-VASc评分,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,采用新评分标准致抗凝适应症扩大,采用CHADS2评分标准约6070%AF患者需抗凝采用CHA2DS2VASC评分标准约9095%AF患者需抗凝,约50%！,欧版指南为什么提出新评分标准？,Euro Heart Survey for AF研究发现，与CHADS2评分比较CHA2DS2VASC评分具有较好的血栓栓塞预测价值，特别是对卒中低危的患者，CHA2DS2VASC积分优于CHADS2积分新抗凝药的出现：达比加群、利伐沙班，作用+副作用比华法林有优势,面对现状，我们怎么办？,欧版CHA2DS2VASC评分,美版CHADS2评分,中国新指南 无,二种评分标准孰优孰劣未定，欧版所引用的 Euro Heart Survey for AF研究非随机、前 瞻性的，证据不充分新抗凝药的优势需要时间的印证2003年胡大一等1进行的全国人群流行病学调 查发现，我国房颤患者华法林抗凝治疗率只 有2%，现在大概56%CHADS2评分相对简单、熟悉,1 周自强,胡大一,陈捷等 中国心房颤动现状的流行病学调查 中华内科杂志,2003;43:491-494.,中国部分专家建议：采用美版CHADS2评分,2010 ESC指南重要更新房颤转律抗凝流程,主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升为I类推荐,指南更新,房颤的分类及症状评分房颤的治疗策律房颤的抗凝管理房颤的节律及室率的控制房颤的上游治疗房颤的射频消融治疗,节律及室率控制,复律药物,（41-91%）,（甲磺酸酯衍生物）（90分钟 50%）,（61%）,新型AAD决奈达龙 ATHENA试验随访21月结果,NEJM 2009;360:668,P 0.176,P 0.030,新型AAD决奈达龙EUREDIS&ADONIS,Singh et al.NEJM 2007;357:987-99,DIONYSOS研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效,主要终点：房颤复发主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件,J Cardiovasc Electrophysiol,2010.597,决奈达龙增加严重心衰死亡率,Lars et al.Andromeda study.NEJM.2008;358:2678-87,决奈达龙：指南建议,房颤节律控制IA类适应证用药适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级级的房颤患者，不宜服用决奈达隆对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation(Updating the 2006 Guideline).Heart Rhythm,Vol 8,No 1,January 2011,157176,类推荐药物包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡 胺、心律平和索他洛尔交感性房颤首选受体阻滞剂迷走性房颤首选丙吡胺原因不确定者可选用决奈达隆、心律平、索 他洛尔、氟卡胺等，无效时再考虑胺碘酮,欧版指南更加重视窦律维持治疗的临床化和个体化,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,胺碘酮,决奈达隆,决奈达隆、心律平索他洛尔、氟卡胺,维持窦律药物,心功能心脏病,轻,中,重,维 持窦律治疗药物选择,室率控制策略 RACE II研究,NEJM,2010,362:1363,RACE II 主要终点,主要终点：心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 晕厥、持续VT、心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入,NEJM,2010,362:1363,一般室率控制不劣于严格室率控制,采用宽松标准时单一用药的比例 70%，而严格标准时80%以上需 要二种抗心律失常药物的联合 应用因缓慢心律失常合并的猝死率下 降,室率控制的宽松标准使心血管事件下降的原因,NEJM,2010,362:1363,室率控制的目标,N Engl J Med 2010;362:1363-73,室率控制,无症状或轻微症EHRA1-2级,宽松室率控制,症状明显EHRA3-4级,严格室率控制,静息110次/分,静息6080次/分,中等量运动90115次/分,室率控制目标的更新,急性心室率的控制,急性期室率控制目标：80-100bpm,指南更新,房颤的分类及症状评分房颤的治疗策律房颤的抗凝管理房颤的节律及室率的控制房颤的上游治疗房颤的射频消融治疗,上游治疗,针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤炎症反应的治疗，从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展ACEIARB醛固酮受体拮抗剂他汀类皮质类固醇omega-3多聚不饱和脂肪酸联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,ACEI/ARB应考虑用于预防心衰、EF降低患者新发房 颤（a，A）ACEI/ARB应考虑用于预防高血压尤其是心室肥厚患 者新发房颤（a，B）他汀应考虑用于预防CABG患者新发房颤（a，B）他汀应考虑用于预防有潜在心脏病尤其是心衰患者 新发房颤（b，B）无结构性心脏病患者不宜行房颤上游治疗（，C）,欧版指南推荐房颤一级预防,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,ACEI/ARB可考虑联合抗心律失常药物预 防房颤复发（b，B）无结构性心脏病且有其他原因（如高血 压）适应使用的，ACEI/ARB可能预防 阵发性房颤或持续性房颤电复律后的 复发（b，B）,欧版指南推荐房颤二级预防,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,指南更新,房颤的分类及症状评分房颤的治疗策律房颤的抗凝管理房颤的节律及室率的控制房颤的上游治疗房颤的射频消融治疗,导管消融：适应证在逐渐放宽,Guidelines for the management of atrial brillation.European Heart Journal(2010)31,23692429,2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation(Updating the 2006 Guideline).Heart Rhythm,Vol 8,No 1,January 2011,157176,导管消融：治疗指征提升,症状明显、应用抗心律失常药物无效、左房正常或轻度扩大、LVEF正常或轻度降低且无严重肺病的阵发性房颤患者（由a C 改为 A）,2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation(Updating the 2006 Guideline).Heart Rhythm,Vol 8,No 1,January 2011,157176,谢谢！,