眩晕和前庭代偿.ppt
眩晕与前庭代偿Vertigo and Vestibular compansation,张震中新疆自治区中医医院神经内科,提 纲,头晕（dizziness）,韦氏医学字典定义：“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况。”维基百科全书中指“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特异性头重脚轻（lightheadness）”,眩晕（vertigo）,韦氏医学字典定义:vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。维基百科全书中指“是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难。”,眩晕/头晕严重影响患者生活、工作,眩晕/头晕均会导致病人日常活动障碍和惧怕外出，干扰患者正常工作和生活，前庭性眩晕患者受到的影响更大。,Ha nnelore K.Neuhauser,et al;Burden of Dizziness and Vertigo in the Community.Arch Intern Med.2008;168(19):2118-2124.,前庭系统的特点：对称性,眩晕产生基础：两侧前庭不对称,A neurotologic survey of the general population H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.von Brevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MD and T.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY 2005;65:898-904Conclusions:Vestibular vertigo is common in the general population,affecting more than 5%of adults in 1 year.The frequency and health care impact of vestibular symptoms at the population level have been underestimated.结 论：前庭性眩晕在普通人群中常见，每年影响到5%以上的成年人 目前大众低估了前庭性眩晕对健康保健的影响。,前庭信号的传导,引发颈部和四肢反射性动作,脊髓传导束,眩晕及伴发症状的发生机制,头晕与眩晕的病因 前庭周围性病因（40%-50%）前庭中枢性病因（10%）-血管性、偏头痛、外伤、肿瘤、脱髓鞘和神经变性等疾病（除偏头痛外几乎都伴有其他神经系统症状和体征）精神性（15%）晕厥前和失衡等（25%）-非前庭非精神性,眩晕的主要病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，占70-80%，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.Halmagyi GM,Cremer PD.Assessment and treatment of dizziness.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134.,前庭周围性病因,良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病前庭神经炎突发性耳聋伴眩晕听神经瘤药毒性LAVS、Hunts、上半规管裂,提 纲,前庭康复的历史回顾,1945年 Terrance Cawthorne最早倡导应用锻炼的方法治疗前庭疾病(Cawthorne-Cooksey练习方案)。1972年 McCabe扩展了Cawthorne的理念，首次提出康复锻炼可以减轻复发性、迁延性眩晕。20世纪70-80年代 前庭代偿理论拓展，提出前庭代偿的可能机制，前庭康复的研究逐渐成为热点。,前庭代偿,分为静态代偿和动态代偿。,前庭代偿-静态代偿,急性前庭病变首先建立静态代偿 前庭核紧张性静息电位的失衡前庭核紧张性静息电位的再平衡 静态代偿后运动激发的眩晕仍存在静态代偿的状况可影响动态代偿的进程1,2,1.Lacour M.Curr Med Res Opin.2006;22(9):1651-9.2.Tighilet B,et al.J Physiol.2006 Jun 15;573(Pt 3):723-39.,前庭代偿-动态代偿,动态代偿的建立显著晚于静态代偿脑干和小脑通路的神经系统重塑 对眼动和姿势控制重调较静态代偿建立缓慢,参与前庭代偿的组织结构,凡是与前庭系统发生联系的系统都可能参与了代偿过程;目前已知参与前庭代偿的结构包括对侧前庭终末器官、两侧前庭神经核、视觉系统、本体感觉系统、脊髓、小脑、大脑、下橄榄核、网状结构及联合系统等参与前庭代偿的结构。,冯勃.国外医学耳鼻咽喉科学分册.1992;16(4):202-205.,外周前庭病变的静态代偿机制自发性恢复（运动仍能激发眩晕）外周前庭病变的动态代偿机制适应、替代、习服（较静态代偿缓慢，通过脑干、小脑通路的再组织，对眼动和姿势控制程序重调）,前庭代偿的机制,自发性恢复的过程,自发性恢复的过程右侧病变即刻,自发性恢复的过程右侧病变几天后,自发性恢复的过程右侧病变几天后,自发性恢复的过程静态代偿完成后,前庭系统对输入信号发生长期改变的一种适应能力,前庭适应,机制：前庭中枢整合机制的完善和抑制机制 的形成。,通过其他途径来替代已丧失的功能，如视觉、本体感觉，颈眼反射(COR)等,替 代,在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象，它常发生在反复暴露于同一运动后。,习 服,机制：可能与前庭中枢的重塑有关。,前庭代偿神经化学的机制,CNS中多种神经递质参与了前庭代偿过程1,2,3组胺胆碱能系统去甲肾上腺素多巴胺神经活性氨基酸神经肽及神经内分泌物质,1.Bergquist F,et al.Acta Physiologica Sinica 2006;58(4):293-304.2.Singh M,et al.Mini Rev Med Chem.2013;13(1):47-57.3.Smith PF,et al.Brain Res Brain Res Rev.1991 May-Aug;16(2):117-33.,合成组胺的神经细胞,下丘脑合成组胺的神经元位于下丘脑乳头结节核投射至脑内各处通过轴突投射前庭神经核投射至皮质组胺保持觉醒,组胺能神经投射至前庭神经核,中枢神经系统内组胺受体及作用,1.Lacour M,Sterkers O.CNS Drugs.2001;15(11):853-70.2.Bergquist F,Dutia MB.Acta Physiologica Sinica.2006;58(4):293-304.,31,组胺能系统在前庭代偿中的独特作用,32,人体前庭代偿时间至少需要3个月,提 纲,眩晕治疗,多采用保守疗法控制和缓解症状，以避免破坏性手术；40患者可通过改变生活习惯控制症状；（低盐饮食、舒解压力、戒烟酒）40患者可通过药物治疗有效控制；20患者药物治疗无效，需手术治疗。,眩晕的治疗原则,BPPV：手法复位PCI：溶栓、降纤等MD：脱水、限盐VN：激素治疗,抗组胺类药物：非那根、晕海宁多巴受体阻滞剂：氯丙嗪苯二氮卓类：安定抗胆碱类药物：654-2、阿托品-缺点：抑制前庭中枢代偿，使用72小时,促进前庭恢复药物，如敏使朗（甲磺酸倍他司汀）6-12mg tid PO 1-3月加强前庭康复训练,36,倍他司汀,倍他司汀是一种组胺结构类似物，可作用：组胺H1受体弱激动剂 组胺H3受体强拮抗剂对组胺H2受体几乎无作用,Lacour M,et al.CNS Drugs.2001;15(11):853-70.,N-甲基-2-(2-吡啶)乙氨基二甲磺酸盐,倍他司汀增加豚鼠耳蜗血流约50%,豚鼠耳蜗辐状动脉在病理状态下给予倍他司汀后的血流量增加至148%,豚鼠耳蜗血流量,Saito H,et al.Prac.Otologica.1967;60(12):1112-15.,给药后时间(分),38,倍他司汀增加内耳血流通过促进毛细血管的侧枝循环形成,上述Saito等对豚鼠开展的动物研究结果显示，血流减缓是停止输注生理盐水的结果，之后通过腹腔给予倍他司汀后可改善耳蜗循环，并可产生部分血流恢复，在倍他司汀给药后约15分钟血流旁路开始建立，血流速率开始逐渐加快。,Saito H,et al.Prac.Otologica.1967;60(12):1112-15.,39,增加内淋巴水肿耳蜗血流量能改过舒张耳蜗辐状动脉平滑肌,Kitano通过豚鼠内淋巴水肿（n=4）的模型，静脉给予甲磺酸倍他司汀（50mg/kg），结果显示，给药后较未给药的内淋巴水肿豚鼠耳蜗血流量显著增加（P0.001）。研究者分析认为，血流的增加是耳蜗辐状动脉的平滑肌舒张所致。,耳蜗血流量 5.5ml/（100gmin）,Kitano H.Prac Otol.1985;78(8):1615.,40,减轻内淋巴水肿和内耳压力,Nakajima等将健康豚鼠作为研究对象，手术暴露耳蜗，通过插入颈内静脉留置导管给予不同剂量的倍他司汀（1mg/kg、0.5mg/kg、0.1mg/kg、0.05 mg/kg、0.01 mg/kg）；结果显示，而在给予0.05、0.01 mg/kg倍他司汀后，未见高剂量给药（1、0.5或0.1mg/kg）时出现的 ECG异常或内耳压力和耳蜗运动的急性变化，在给药0.05mg/kg 3060分钟后，豚鼠的静态水平的内耳压力可降低；研究者分析认为，这可能是倍他司汀给药后内耳血流量增加，同时伴有内耳内淋巴液的分泌和吸收改变的结果。,Nakajima T,Matsumoto I.MB9628-4.,41,作用于前庭神经核平衡双侧神经核神经元的放电,1.Tighilet B,et al.J Physiol.2006 Jun 15;573(Pt 3):723-39.2.Lacour M.J Vestib Res.2013;23(3):139-51.3.Vibert N,et al.Neuroscience.1999;94(1):1-5.,42,倍他司汀的作用机制小结,倍他司汀促进单侧前庭功能丧失患者自发性眼震和头部定向症状的恢复,Redon C,et al.J ClinPharmacol.2011 Apr;51(4):538-48.,Redon等关于梅尼埃病患者开展了一项随机、双盲、安慰剂对照研究，于单侧神经切除术后3天，给予安慰剂或倍他司汀口服治疗，评估两组对自发眼震、头部定向能力恢复时间的影响。结果显示，倍他司汀组自发性眼震的恢复时间较安慰剂组更短（30vs.90天）；安慰剂组头部定西能力受损，至术后90天扔晃动，而倍他司汀组头部位置未受影响，两组头部定向恢复时间存在显著差异（P0.05）。,44,促进猫HDC mRNA的表达，且具有剂量和时间依赖性,Tighilet B,Trottier S,Lacour M.Eur J Pharmacol.2005 Oct 31;523(1-3):54-63.,HDC=组氨酸脱羧酶,45,增加耳蜗血流量存在剂量依赖性,Ihler F,et al.PLoS One.2012;7(6):e39086.,Ihler等给予豚鼠不同浓度的倍他司汀（1、0.100、0.010和0.001mg/kg溶于生理盐水）及以生理盐水作为对照；于倍他司汀给药前3min和给药后15min检测耳蜗血流量（CBF）。结果如上图所示，倍他司汀低剂量组（0.010和0.001mg/kg）对CBF无明显影响，中等剂量组（0.100mg/kg）和高剂量组（1mg/kg）可显著增加CBF。,46,有效治疗各种眩晕，存在剂量依赖性,吴子明等.中国医学文摘耳鼻喉科学2008;23(5):271-3.,吴子明等开展了一项临床研究，评估良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、后循环缺血（PCI）和偏头痛性眩晕（MV）患者6mg tid或12mg tid治疗1个月的疗效。结果显示，倍他司汀可有效治疗这些患者，且12mg tid疗效优于6mg tid；结果提示，倍他司汀治疗具有量效关系，高剂量给药哟与低剂量给药。,47,减少外周性眩晕的发作频次，存在疗程依赖性,Mira E,et al.Eur Arch Otorhinolaryngol.2003 Feb;260(2):73-7.,Mira等开展了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，纳入梅尼埃病（MD）或阵发性位置性眩晕（PPV）引起的复发性眩晕患者，分为倍他司汀16mg bid组和安慰剂组，治疗3个月，结果显示：自治疗1个月开始，倍他司汀组较安慰剂组每月眩晕的发作频次显著降低（MD组，P0.05；PPV组，P0.02）；这种降低存在疗程的依赖性。,48,减少外周性眩晕的发作频次，存在剂量疗程依赖性,长期应用高剂量倍他司汀治疗梅尼埃病眩晕的疗效显著优于低剂量短期应用（P=0.0002）,Strupp M,Hupert D,Frenzel C,et al.Acta Otolaryngol.2008 May;128(5):520-4.,一项关于梅尼埃病患者的开放性临床研究，评估给予倍他司汀低剂量16/24mg tid和高剂量48mg tid治疗12个月的疗效；结果显示：低剂量组患者的平均发作频率较基线显著更低（4.4 vs.7.6次/月，P小于0.0001）；高剂量组患者的平均发作频率较基线也显著降低（1.0 vs.8.8次/月，P0.0001）；且两组间有显著差异（P=0.0002）。,49,有效治疗梅尼埃病和前庭性眩晕,Nauta JJ.Eur Arch Otorhinolaryngol.2013 Jun 19.Epub ahead of print,一项meta分析，纳入12项涉及倍他司汀治疗前庭性眩晕或梅尼埃病患者的双盲、随机、安慰剂对照临床研究，结果显示：倍他司汀可有效治疗梅尼埃病OR=3.37（）和前庭性眩晕OR=2.23（95%CI：）。,50,服用安全，无中枢神经系统副作用,1.The Results of Post Marketing Surveillance on MERISLON-Analysis of Merislon trace Cards.2.Jeck-Thole S,Wagner W.Drug Saf.2006;29(11):1049-59.,一项对2254例患者的上市后调查显示，敏使朗治疗眩晕和头晕的主要不良反应恶心、呕吐和厌食等共计仅为1.20%，无中枢神经系统副作用（如上图）1。一项对倍他司汀自1968年全球上市至2005年间的回顾性研究结果显示：全球约1.3亿患者使用了倍他司汀，期间上市许可持有人（MAH）仅收到554例药物不良反应的报告，其中最为常见的为皮肤过敏反应2。,51,总 结,眩晕患病率高，严重影响患者的生活和工作前庭代偿是影响眩晕康复的重要过程倍他司汀是眩晕非急性期重要的治疗选择，可多重机制促进前庭代偿和康复倍他司汀12mg tid治疗3月以上效果更好,谢谢大家！春节快乐！,
