血脂异常管理与实践.ppt

血脂异常管理与实践,第一部分血脂异常管理指南新理念,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,建议分类,证据等级,一、ESC/EAS血脂指南主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,既往指南：关于“血脂合适水平”的描述,中国成人血脂异常防治指南(2007)NCEP ATP(2001),单位：mg/dL,中国 美国,新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；,Score评分,Systemic coronary risk estimation源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C,总体CV风险与危险分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5,5 10，或高危,10或极高危,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，可考虑用药*,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,一、ESC/EAS血脂指南主要亮点,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,一、ESC/EAS血脂指南主要亮点,2011 ESC/EAS指南：危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,NCEP ATP(2004)：危险程度及治疗目标值,Circulation 2004;110:227239,注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%,极高危：CVD合并：多个主要危险因素(特别是糖尿病)严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)代谢综合征的多个危险因素(特别是TG200mg/dL+non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL)ACS,中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2),二、不同临床情况更具体的治疗建议,家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI,心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,不同临床情况老年人的血脂管理,不同临床情况对ACS人群的建议,新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有,中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2),不同临床情况卒中患者的治疗推荐,他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的获益不仅与降胆固醇相关,不同临床情况糖尿病患者的治疗推荐,三、药物治疗,他汀的基石地位联合降脂治疗,ASWOSCOPSCAREAFCAPS/TexCAPSLIPIDMIRACLHPSPROSPERALLHATLLTPROVE ITALLIANCECARDSA to ZTNTIDEALMEGASPARCLSEAS/CONONAJUPITER,他汀-坚实循证基石地位,19941995199619982001200220032004200520062008,早期研究：与安慰剂对比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,针对特定高危患者群，使他汀应用范围更广泛-ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照-与常规治疗或活性药物对照,在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，证实了更积极地他汀治疗能进一步获益,证实了他汀在卒中二级预防的作用,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,为CKD患者降胆固醇治疗提供了证据,2011,SHARP,他汀类药物治疗,他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。,他汀选择流程,1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药,三、药物治疗,他汀的基石地位联合降脂治疗,他汀类6原则使得调脂治疗遇到瓶颈,Circulation,2000;101:207,20 40 80-32%-41%4-8%-15-25%,他汀剂量增加1倍,调脂疗效在原有基础上仅增加5%-7%,联合治疗的建议,调脂药物的分类,抑制合成,抑制吸收,小 结,LDL-c仍然是治疗核心极高危人群定义扩大，降脂目标更加激进CKD纳入指南干预范围中明确指出他汀所带来的临床获益来自LDL-c降低的程度，而与他汀种类无关依折麦布与他汀联用额外降LDL-c 15-20%,第二部分中国患者血脂管理和循证新进展,中国心血管危险人群庞大：近9成人群存在心血管危险因素,中国人群近9成存在心血管危险因素：31.17%存在1个心血管危险因素，27.38%2个，17.76%3个，10.19%4个,中国心血管病报告2011,中国冠心病现况不容乐观：高龄+高发病率+治疗不充分+高死亡风险,Heart.2008 May;94(5):554-60.中国心血管病报告2011,中国冠心病患病率27.7,1/4死于冠脉事件,中国超过700000死亡/年1,中国ACS患者接受规范治疗的仅5成1,规范治疗方案：抗血小板治疗+受体阻滞剂+ACEI/ARB+调脂治疗,平均年龄64岁,中国高血压现况不容乐观：低知晓/治疗/控制率+高死亡+高治疗成本,知晓率30.6%,治疗率24.7%,控制率6.1%,中国高血压患者2.3亿,导致过早死亡200万/年,直接医疗成本366亿元/年,中国心血管病报告2011,冠心病等危症糖尿病加重中国心血管负荷,经济负荷沉重,临床现况不佳,中国糖尿病1总患病率9.7%，老年患病率20%，总患病数约9240万人,直接医疗费年均增长19.9，超过同期GDP和全国卫生总费用增长2,N Engl J Med 2010;362:1090-101.胡善联 等.中国卫生经济.2008;27(8):5-8.Diabetes Care 1998;21:69-75.中国2型糖尿病防治指南2010Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.,糖尿病及其并发症10年造成中国5577亿美元的直接经济损失4,60.7%患者未被诊断4，控制达标率26.8%5,近7成患者存在心脑血管并发症4,使ACS患者急性期和长期死亡风险增高23倍3,胆固醇在动脉粥样硬化性疾病的发生/发展中扮演重要角色,内皮功能失调,卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病,Am J Cardiol.1998;82:23S-27S.,血脂异常发病率高，且与心血管疾病密切相关,糖尿病,高血压,心肌梗死,血脂异常,患病率18.6%患者数2亿,中国心血管病报告2011,血脂异常患者高血压发病风险是正常者的2-3倍,中国血脂异常患者高血压发病风险是正常人群的2-3倍,OR2.82,OR2.27,中国心血管病报告2011,OR：优势比,胆固醇水平增高使CHD死亡风险直线升高,血清胆固醇水平增高（尤其是200mg/dl以上），CHD死亡危险呈直线升高,circulation 1990;81:1721-1733,MRFIT研究：361662例成年男性随访6年，评估血清胆固醇水平与冠心病死亡的相关性。,CHD：冠心病,血脂异常是糖尿病患者发生冠脉疾病的重要危险因素,BMJ.1998;316(7134):823828,UKPDS23研究：3055例糖尿病患者共335例发生冠心病，利用COX比例危险模型分析血脂、血压、吸烟等因素与冠脉疾病发生的相关性,1.48倍,1.63倍,1.52倍,0.68倍,冠脉疾病风险,高血压,甘油三酯每增加1mmol/L,LDL-C每增加1mmol/L,1.18倍,吸烟,HDL-C每降低1mmol/L,众多指南强调：调脂治疗对心脑血管疾病防治的重要意义,NCEP ATPIII（2001,2004）AHA/ACC UA/NSTEMI指南（2012），STEMI指南（2013）中国2型糖尿病防治指南（2010）欧洲血脂异常管理指南2011版 中国成人血脂异常防治指南2007版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007版中国高血压防治指南2010版,血脂异常防治目的和原则已成共识,血脂异常最主要目的就是为了防治冠心病。治疗原则：应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂目标水平,中国成人血脂异常防治指南2007,China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS),中国冠心病二级预防研究,特殊意义首次由中国进行的大规模冠心病二级预防研究首次用中药进行冠心病防治大型循证医学研究真正采用临床剂量进行,血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究(CCSPS),中华心血管病杂志.2005,33(2):109-115The American Journal of Cardiology,2008,101(12):1689-1693,首次在中国人群进行的冠心病防治大型循证医学研究证实：血脂康治疗显著改善中国患者多项血脂指标,（随访3.5年时）,CCSPS研究,血脂康治疗中国患者获益显著：临床终点事件降低30%56%,CCSPS研究,*,*,*,*,*,降低百分比(%),*p0.05,*,对照组发生率 10.41%6.06%5.49%4.51%1.19%7.74%治疗组发生率 5.72%2.72%3.79%3.01%0.54%5.19%,ESC权威血脂指南明确：血脂康可降低高危患者心血管风险,人群 人数 冠心病事件降低老 年 2550人 41.3%高血压 2704人 44.0%糖尿病 591人 50.8%肝功异常 820人 76.3%,CCSPS证实血脂康对特殊人群获益更大,中国老年人群胆固醇状况,4698例老年血脂异常患者中TC以5.18-6.22 mmol/l者为主，降脂治疗当首选常规剂量。,老年男性,老年女性,Circulation.2004;110:405-411,75.2%,24.8%,38.2%,61.9%,CCSPS老年亚组,CCSPS老年亚组,P 0.0001 0.025 0.012 0.631,血脂康显著改善中国老年患者多项异常血脂参数,CCSPS老年亚组,降低百分比(%),血脂康显著降低中国老年患者临床终点事件,P=0.0004,P0.0001,P=0.0004,P=0.0023,P=0.0263,P=0.0008,中华心血管病杂志.2005,33(2):109-115,2型糖尿病患者血脂谱特殊需全面调节多项参数,HDL-C水平降低,LDL-C质变，小而致密的LDL-C升高,餐后和空腹TG升高,2型糖尿病患者血脂谱呈混合型 血脂紊乱,总胆固醇和LDL-C正常或轻度升高,apo-CII/III以及apo-CII/apo-E比值升高,ApoB-100和48、apoC III升高,中华内分泌代谢杂志.2012,28(9):700-703中国2型糖尿病防治指南 2010 版,CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群事件发生情况比较,两组比较*P0.0001,事件发生比例(%),中华心血管杂志2005，33（12）：1067-1070,糖尿病是冠心病等危症,中华心血管杂志2005，33（12）：1067-1070,危险降低率(%),CCSPS糖尿病亚组,CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群降低事件危险情况糖尿病属高危人群，治疗后获益更大,CCSPS高血压亚组,中华心血管病杂志.2006,10(34):890-894,平均血压水平：137/84mmHg,单位:mg/dl,CCSPS高血压亚组:入选血脂资料,提示：服用前血脂水平无明显差异,血脂康全面有效改善合并高血压患者血脂谱,mg/dl,*P0.0001*P=0.0002,10.8%*,11.2%*,21.8%*,4.5%*,中华心血管病杂志.2006,10(34):890-894,CCSPS高血压亚组,CCSPS：血脂康对心梗合并高血压患者心血管事件的影响,Li JJ,et al.Ann Med.2010;42:231240.,肝功能异常患者调脂获益倍受关注,中华流行病学杂志。2005.26：655658,15%25%最终将死于与HBV相关疾病,每年乙肝相关死亡数达33万例,慢性乙肝感染者约1.2亿，占全国人口约10%,全国13亿人口,78亿曾感染乙肝，约占全国人口约57.6%,CCSPS轻度肝功能异常亚组,CCSPS轻度肝功能异常亚组血脂康显著降低冠心病合并肝功能异常患者心血管事件,Li J J.Int J Cardiol,2012 Feb 9;154(3):362-5.,心血管终点事件数/1000患者一年,安全性：中国人群调脂治疗不可忽视的主题,血脂康具有中国人群长期使用的安全性循证证据,服用血脂康未额外增加肝肾损害,血脂康的调脂外研究,红曲的运用,具有保健功能的食品,血脂康：源自天然，富含可调节多种血脂参数的活性成分,天然复合他汀（6mg/粒）竞争性抑制HMG-COA还原酶，有效而特异性地抑制胆固醇合成,特制红曲：血脂康具调脂效能的主要活性成分,不饱和脂肪酸（24mg/粒）降低TC、LDL-C、TG增加抗氧化酶活性减少机体内自由基脂质超氧化物的作用,麦角甾醇（0.3%）干扰胆固醇的吸收竞争性,使外源性胆固醇吸收减少,+,特制红曲菌菌株,粳米,血脂康多种成分并存,有降脂活性。抑制HMG-COA还原酶,降低TC、LDL-C、TG水平增加抗氧化酶活性减少机体内自由基脂质超氧化物的作用,可增强机体免疫力促进老年人钙、磷吸收抑制肿瘤细胞生长抗炎等作用,作用广泛，通过不同机制预防癌症发生,作用广泛，有止痛作用,有广泛的生理保护作用调节免疫功能、抗氧化,镁参与免疫球蛋白合成，补体激活；硒参与机体重要的生理、生化活动,n=50例*P0.001,Circulation.2004,110(8):915-920,血清hsCRP浓度（mg/L）,血脂康具有明显的抗炎作用,血脂康具有明显的抗炎作用,Jian-Jun Li Clinica Chimica Acta 2005，2，352（12）：21724,#,*,*,观察病例48例*p0.05 与day 0 比较#p0.01 与day 0 比较,Journal of Human Hypertension.2009,23:72-74,提供高血压患者免疫调节,n=55 例 疗程：72周与基线相比，&P0.05，#P0.05，#P0.01；与对照组相比，*P0.05，*P0.01。,血脂康1.2g/d+尼非地平20mg/d n=51;安慰剂+尼非地平20mg/d n=49 24wEm:舒张早期最大速度 Am:舒张晚期最大速度LAVP1:二尖瓣前瓣瓣环与室间隔交界处LAVP2:二尖瓣后叶瓣环与左室侧壁交界处,*,*,Em/Am比值,有效改善高血压患者左室舒张功能,中华内科杂志.2006,45(10):811-814,*P0.05，*P0.05）,血脂康长期应用减少癌症风险,观察时间：4年*P0.019 P0.011,42.4*,57.4,癌症发生风险（/1000人年）,寇文镕等。中国循环杂志.2010,25(6):445-448.,血脂康国际多中心2期临床研究,2011.4-2012.7,FDA II期临床研究：血脂康使约50%中低危患者降LDL-C达标,*p0.001,vs.安慰剂(均值 SD),*,*,降LDL-C达标（130 mg/dL）比例,SFDA II期临床：血脂康胶囊可全面调脂,SFDA II期临床数据证实血脂康胶囊可改善多项血脂指标基于这些数据，血脂康获批上市，并得到中国最新血脂指南治疗推荐,血脂康治疗高脂血症临床观察.中国实验方剂学杂志,1995;1（1）:37-41.中国成人血脂异常防治指南人民卫生出版社 2007，5,中美人群降 LDL-C 疗效相似,与安慰剂组比，*p0.001,三组的安全性相似,FDA 血脂康2期临床研究总结,高脂血症患者在经血脂康 1200 mg/天 和 2400 mg/天 治疗 12 周后，多项血脂指标均有显著统计学和临床意义的改变。血脂康治疗是安全和可耐受的。三组的安全性相似，未见 ALT/AST 和 CPK 出现有临床意义的改变。在中美两国患者观察到的血脂康调脂效果十分相似，本研究的结果验证了以往在美国之外观察到的血脂康的临床数据。,血脂康报销比例高，减少长期干预的经济压力,血脂康作为唯一的中药调脂剂入选最新的2012版国家基本药物目录血脂康入选国家基本医疗保险和工伤保险药品目录,小 结,中国心血管负荷沉重，需要积极干预血脂异常与心血管风险密切相关，对心血管危险人群进行有效调脂治疗尤为重要中国心血管危险患者调脂治疗现况并不乐观血脂康，源自天然的独特调脂药物，是适合中国人群的疗效与安全兼顾的调脂治疗选择,小 结,继承创新，中国特色循证依据，走向国际对中国心脑血管疾病防治意义重大,调脂总原则,遵循指南、注重策略危险分层 科学评估合理用药 综合调整 长期坚持 安全有效目标防治 长治久安,综合调脂净效应,（1）有效性 疾病危险（2）安全性 药物不良反应风险,防治策略,（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持。（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。（3）提高达标率，防治结合，配合改善生活方式。,（4）不但血脂、血压及血糖达标，而且有效保护靶器官结构和功能。（5）合理配伍，取长补短，增效减毒。（6）同时全面控制心血管病的多重危险因素。（7）牢记4个目标：a 血脂水平达标;b 保护心脑肾等靶器官；c 最高目标为防治心脑血管病；d 减少不良反应，提高生活质量！,调脂治疗三大核心,启动治疗时机,治疗药物选择,2,1,3,总 结,调料观念：少许、适量长短观念：远平稳优于短快软硬观念：硬着陆不如软着地内外观念：外因通过内因起作用互动观念：你的健康是我最大的心愿！,谢谢！,