触目惊心惨痛案例.ppt

触目惊心、惨痛案例,2011年3月2日四川彭州妇幼保健院产科护士长错把酒精当生理盐水输入产妇太粗心!2010年5月25日哈尔滨传染病医院17患儿误输过期药免去院长、主管医疗副院长、护理部主任、责任科室主任及护士长等5人行政职务,一名患者家属出示的药瓶上注明，该药的生产厂家是江苏晨牌药业有限公司，生产日期是2008年5月21日，有效期为2009年10月，药物已经过期了半年多,未严格执行查对制度！,触目惊心、惨痛案例,2010年1月7日西安交大一附院再出事故 病人手术被输错血患者O型血被输入200cc的AB型血十余专家紧急抢救、医院向公众道歉、护士等直接责任人解除劳动合同、对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分 2011年6月6日输错血医院向病人道歉，俩当事人停止工作一周长春市九台市人民医院患者治疗肠梗阻，术后输血20分钟后，病情变化，经积极抢救，脱离生命危险。事后发现，患者系B型血，而护士给他输的却是A型血,交大一附院党委副书记马辛格在媒体面前，鞠躬向患者及其家属道歉,不认真执行查对制度！,触目惊心、惨痛案例,将利多卡因错当作50%葡萄糖为产妇静脉注射将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡将“盐酸丁卡因”误认为是“普鲁卡因”给病人作为麻醉用药等将“普鲁卡因”当成“生理盐水”输给儿科患者错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果错将“杜冷丁10毫克”看成100毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡,未严格执行查对制度！,触目惊心、惨痛案例,将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者,不认真执行查对制度！,触目惊心、惨痛案例,新生儿被暖气烤干、冷死暖箱中、缺氧高压氧患者惨死舱中患者晚夜班病床上死亡，值班护士不知晓患者晚间遭绑架将甲产妇用的催产素注射到乙产妇身上，造成乙产妇子宫强制性收缩，使胎儿窒息死亡给肺部感染患者的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成过敏性休克死亡甲乙新生儿的手圈相互交叉标错，甲因救治无效死亡，错通知家属,未严格执行值班交接班制度！,触目惊心、惨痛案例,用2%利多卡因注射液40ml为5岁小儿作局部浸润麻醉清创手术。导致小儿死亡。5岁儿童2%利多卡因最大剂量不能超过5ml，而该患儿已注射近8倍的剂量，死亡定性局麻药过量，定性为一级事故,不认真执行查对制度！,警钟长鸣严重医院感染事件通报,、关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报、卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件的通报、关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件的通报、关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报、关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报、卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报、关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报82岁老太太因治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，医院感染了肺炎死亡。2011年6月23日平谷法院当庭宣判，判决医院赔偿20万余元,医疗差错让全球头疼！2009-04-26 12:07:30来源:环球时报(北京),美国最新的一项调查显示，在美国成年患者中，仅55%接受了有科学依据的治疗，说明45%的医疗行为存在差错 一次错误的代价可能就是一条生命！谁能保证一辈子不犯错！人总会犯错的，医生也是人。问题关键在于，医生为何会犯错？哈佛医学院副教授肯思桑兹指出：“不必怀疑医务人员是否具有奉献精神，而应检讨我们的制度、体系是否可靠。”肯思桑兹强调，“建立可靠高效的医疗系统，才能让医疗可靠性从90%提高到99%,英国去年57个病人被错误手术 政府暂停拨款示惩罚,据英国每日邮报10月8日报道，英国全国病人安全机构（NPSA）当天公布了一个令人震惊的医疗事故数据，去年共有57个病人被实施了错误的身体部位手术这意味着这些医疗手术是在错误的肢体、器官甚至是错误的人身上完成的。英国政府表示，2009至2010年度出现的这57例“错误部位手术”根本不应发生总体而言，英国去年共有111起“绝不该发生的医疗事故”。排在“错误部位手术”后面的医疗事故是错误放置医疗饲管，共有41起。把饲管直接插入呼吸道进行喂食会给病人带来很大危险。NPSA同时表示，去年收集数据的方法与往年都不同，因此无法比较,英国去年57个病人被错误手术 政府暂停拨款示惩罚,英国卫生部当天还提议扩大“绝不该发生的医疗事故”的范围，包括手术后把医疗器械和纱布留在患者体内，弄错化学疗法的顺序，因输错血型导致死亡或伤害，从没设置安全措施的窗户摔下导致死亡，例如精神病院的窗户。只要医院一出现类似的医疗事故，政府拨款就有可能被暂时取消英国卫生部国务大臣伯恩斯（Simon Burns）表示：“不安全的医疗是不能容忍的。我们要进一步扩大医疗事故的范畴，包括那些可以预防，永远不应在英国国民健康保险制度下出现的事情。通过暂停付款方式，我们要引进清晰的约束机制，就像对品质优良的医疗服务我们要有透明的奖励机制一样。”英国国民健康保险机构高级官员布鲁斯称：“没人想要这些事故，所以说只要有这种事发生，我们就不付医院钱。这将会给医疗机构领导人发出一个强烈的信号，他们必须知错就改。”,中南大学湘雅二医院护理部 黄金2011年6月,加强安全防范 保障患者安全,内 容 提 要,患者安全的概念及国内外现状住院患者常见的不安全因素我院目前患者安全管理面临的挑战保障患者安全的举措,一、患者安全的概念,患者安全（Patient Safety）是指病人在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害,患者安全的现状,美国、英国和澳大利亚的调研结果表明，医院住院患者的病人安全事故(诊断、治疗和护理的不良事件)的发生率高达3.7-16.6美国，45%的医疗行为存在差错（2009年4月26日环球时报）英国，2010年共有57个病人被实施了错误的身体部位手术中国，虽未准确记录医疗差错的数量，但按2004年入院患者6669万人推算，每年可能发生医疗不良事件至少有233万例 成千上万的患者接受错误治疗、输入不安全的血液以及服用伪劣药品而留下后遗症、伤残，甚至死亡,二、患者常见的不安全因素,病人不安全因素,美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：,调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士,日本医疗几近错失（near misses)统计,10位患者中有一位病人受到可预防的伤害,保障病人安全是全球性的研究课题,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,与医院硬件相关方面医院规模大、专科门类多、治疗护理项目多、联系沟通部门及环节多大型综合性医院，疑难重症病人多，治疗护理措施复杂，护理技术含量或难度大教学医院，开展新技术项目多，治疗护理新技术多，熟悉掌握难以断定医院楼栋不连续、布局零乱，诊查地点分散院内大兴土木建设，多条交通要道改道,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,医疗服务运行状态及安全管理相关全民医保，住院病人增加，不能拒收病人，单元过度加床高新技术的广泛应用缺乏规范化管理不合理用药，尤其是滥用抗生素，以及医院感染、注射、血液等安全隐患问题有效的不良事件报告、监测和评价系统欠健全完善,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,与护理人员相关方面护士总数大，人员数量多单元护士人手相对紧张（产休、病休等）与病人接触机会最多，连续性、动态性、直接性、具体性护理服务流程多、细节多年轻人多，轮科护士，经验不足个别护士安全和法律意识淡薄、服务意识欠佳、责任心不强,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,与护理人员相关方面进修护士省专科培训班护士临床实践联盟医院护士短期跟班实习护生、学校来源、学历层次,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,与患者相关方面患者就医知情权、参与权和选择权等保证，维权意识增强生活水平提高，保健意识增强，健康需求增加，对医疗护理服务期望日益提高,四、保障患者安全的举措,采取一切能够降低患者在住院过程中发生不良事件危险的措施和过程遵守职业道德，履行职业操守学习法律法规，提高法律意识加强三基训练，提高服务能力严格执行制度，杜绝不良事件注重安全督查，落实患者安全目标加强防范，健全预警报告机制,护士守则护士职业道德规范护士行为规范护士素质要求,（一）遵守职业道德，履行职业操守,护士守则中华护理学会2008年5月下发第一条 护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责。第二条 护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。第三条 护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持。第四条 护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责。第五条 护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私。第六条 护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施。第七条 护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件时的医疗救护。第八条 护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展。第九条 护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动。第十条 护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。,遵守职业道德，履行职业操守,（二）学习法律法规，提高法律意识,全国人大（人大常委会）制定颁布的法律文件 药品管理法、食品卫生法、传染病防治法、执业医师法等以及国家民法通则、刑法等法律中的相关规定行政法规国务院制定颁布的规范性文件医疗机构管理条例、血液制品管理条条例、传染病防治法实施细则、医疗事故处理条例等部门规章卫生部或卫生部与有关部委联合制定发布的具有法律效力的规范性文件，在全国范围内有效，其效力低于法律、法规医疗机构管理条例实施细则、全国医院工作条例、医疗机构临床用血管理办法、护士条例、病历书写基本规范等临床输血技术规范、医院感染管理规范、消毒供应室验收标准、医院消毒卫生标准、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范等各医疗机构自行制定的对本单位医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊疗及医用物品供应等各项工作应遵守的诊疗规范、常规、技术操作规程、工作制度等,、医院感染暴发报告及处置管理规范（全文）、中华人民共和国传染病防治法、执业医师法、护士条例、艾滋病防治条例、突发公共卫生事件应急条例、医疗机构管理条例实施细则、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法10、医院感染管理办法11、消毒管理办法,医院感染相关处罚规定节选,（三）加强三基训练，提高服务能力,基本理论、基本知识、基本技能训练及时了解专业发展动态，不断更新自我专业知识扎实，不断积累丰富临床经验，培养敏锐的观察力，及时预测和发现病情变化熟练掌握各项操作技术，练就精湛的技术,（四）严格执行制度，杜绝不良事件,护理基本制度护理核心制度分级护理制度值班交接班制度查对制度给药注射“三查八对一注意”医生工作站上线，仍须执行班班查对、每周总查对抢救制度,（五）加强安全督查，落实患者安全目标,三级安全质量督查护士长坚持一日五查人人参与安全管理CHA患者安全目标（中国医院协会提出）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全,患者安全目标,1.严格执行查对制度，提高患者身份识别的准确性 严格执行患者身份识别制度在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者识别方法，禁止仅用房间或床号作为识别的依据,目标：身份识别,在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与(患者或家属)沟通，确保对正确的患者实施正确的操作在各关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件使用腕带识别,患者安全目标（续）,2.提高用药安全 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应有相应的规范存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记,目标：用药安全,-有误用风险的药品管理制度/规范高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，且有醒目标志临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称和缩写标准,目标：用药安全,病区药柜内的注射药、内服药与外用药应严格分开放置所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌,目标：用药安全,进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制输液速度，预防输液反应病区建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行，有文字证明药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导,ISMPs List of High-alert Medications.http:/www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf,患者安全目标（续）,3.建立与完善特殊情况下医务人员有效沟通，做到正确执行医嘱 在通常情况下，护士不得执行口头或电话通知的医嘱或检验数据对危重患者紧急抢救的特殊情况下，口头临时医嘱，护士应向医生复述，在执行时实施双重检查，事后准确记录,目标：有效沟通,在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方及时报告医师,患者安全目标（续）,4.建立临床实验室“危急值”报告制度 临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度准确、及时向医师报告“危急值”,患者安全目标（续）,5.严防手术患者、部位及术式错误 按制度规范，术前由手术医师在手术部位做“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术,目标：手术安全,病区与手术室交接核查：确认术前准备已完成，所需文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已准备妥当在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士三方查对，三方核对确认后，方可开始实施麻醉、手术,患者安全目标（续）,6.严格执行手部卫生，符合院感要求贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施,目标：院感控制,医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒接触患者前后摘除手套后进行侵入性操作前接触患者体液、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后从患者不清洁的身体部位转到清洁的部位直接接触、接近患者的无生命物体（包括医疗器械）后,目标：院感控制,医护人员在任何临床操作过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求,患者安全目标（续）,7.防范与减少患者跌倒事件发生建立跌倒报告与伤情认定制度和程序认真实施有效的跌倒防范制度与措施配备充足的护理人力资源,患者安全目标（续）,8.防范与减少压疮发生建立压疮风险评估与报告制度。认真实施有效的压疮防范制度与措施。有压疮诊疗与护理规范实施措施,患者安全目标（续）,9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件积极倡导医护人员主动报告不良事件，建立鼓励医务人员主动报告的制度与机制参与中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统,目标：主动报告,医院有建立良好医疗安全文化的氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件具体案例将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理系统、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进每年至少有2个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案,患者安全目标（续）,10.鼓励患者参与医疗安全针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在患者接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时,目标：患者参与,教育患者在就诊时提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性公开本院接待患者投诉的主管部门，投诉的方式和途径,（五）加强防范，健全预警报告机制,安全_预防为主主动报告医疗安全（不良）事件，提高从错误中吸取教训的能力提高预测失误的能力，熟练掌握和使用应急事件处理预案，降低风险和损害及时纠偏纠错，持续改进和提高,护理质量和安全是医院的生命线如临深渊，如履薄冰,整形医生太追求完美 手术出差错竟上吊自杀2011-6-23 来源：半岛网-城市信报,里丁从21岁时就从医，一直对自己要求严格，几乎事事要求完美。2010年底，里丁被英国医疗系统评为“优秀医生”，每年能获得此殊荣的人为数不多他是个完美主义者，他对自己的要求实在严得离谱。他被病人投诉的几率几乎为零今年六月初，45岁的亚历山大里丁里丁给一名女士做了一个面部小手术，一周后，该女子到医院复诊时向里丁抱怨面部疼痛，这让她失眠一周。接到患者的抱怨，里丁诚恳地道了歉，承认自己在处理伤口时存在失误，还把所有责任都揽在了自己身上，尽管同事安慰他说每个手术都会伴随疼痛。6月15日早晨在自家后院的车库上吊自杀里丁自杀后，他的同事向警方提供线索称，头一天里丁还喋喋不休地责怪自己手术不力，给患者带来痛苦，他不断表示不能原谅自己,人命关天责任重于泰山医乃仁术健康所系，生命相托,谢 谢！,护理差错原因多为流程不科学发布日期：2011-05-09信息来源：健康报,护理差错是护士在工作中难免发生的不良事件，长期以来，国内医院对护理差错的管理一直沿用卫生部颁布的医院工作制度和工作人员职责，对差错的处理以找出责任人为主，对责任人或科室进行相应的处理，处理方法包括检讨、批评教育、罚款、起诉、降职、停职，甚至吊销执业证书等护患对差错持不同观点据调查，93.8%的患者认为医疗差错完全可以避免，并认为医疗差错的发生是医务人员没有责任心，可以通过主观因素予以避免。为了达到三甲医院每百张床每年严重差错次数不超过0.5次、事故为0的标准，医院必须有意减少上报差错次数。为避免医闹冲突，医院能瞒则瞒，能捂则捂。所以医院对护理差错的登记往往对内一本账，对外又有一本账。这显然是自欺欺人的无奈之举，护理差错报告的次数并不能真正代表医院患者安全护理的程度,护理差错原因多为流程不科学发布日期：2011-05-09信息来源：健康报,很多错误重复发生，根本的原因在于护理管理的方式及护理管理系统存在问题，现有的差错上报系统缺乏对差错资料的分析和利用。在差错发生后，应该通过系统分析事件，完善环节流程，消除护理安全系统疏漏，提高护士的警觉性，不让类似事件再现，而不是单纯地评价差错的危害。因此，在多数情况下，我们需要改进的是护理流程，而不是护士。如果所有的护理环节都有相关标准化的科学流程，我们所有的护理活动均会有序进行，错误的发生率就会变小,护理差错原因多为流程不科学发布日期：2011-05-09信息来源：健康报,树立反向典型弊端多与差错事故有关的人成为反向典型，只能导致越来越多的人隐瞒差错事故。与差错有关的护士成为反向典型，被训斥、被处罚、被曝光等，这些做法产生的主要弊端是：其一，管理者认为错误主要是护士个人原因引起的，将个人的错误与整个系统的问题隔离开来，并不重视对系统问题的分析和改进，即使惩处了错误的护士，同样的错误可能会再次发生，这种现象在各家医院都存在。其二，犯错误的护士因害怕受责备或羞辱，有可能将可以隐瞒的错误都隐瞒下来，只得报告那些不得不报告的事件，这样使相关部门或管理者失去了从差错中进行学习的机会。呼吁创造安全的护理文化，应用系统观来对护理差错进行管理，弄清护理系统出了什么问题，以及为什么出现这些问题而导致护士会犯错误，这样才有利于减轻与差错事故有关人员的耻辱，识别和纠正与护理工作有关联的系统问题。这些问题包括护理工作环境中的各种因素，主要为组织管理上的不当，如字迹模糊的医嘱、名字或包装相似的药物、有潜在危险的药物、查对制度不健全等。有研究表明，人力资源不足、过渡工作会影响医务人员的判断力和工作表现，这种现象在护理工作中的表现尤为突出。因此，笔者认为，建立护理差错管理办法，首先,要弄清发生的原因，以便从源头上杜绝错误，从系统的角度制定防范措施；其次，必须完善报告渠道，建立科学的护理差错报告系统；再次，应实行奖惩并行，侧重奖励，对杜绝差错者应正性激励，对差错当事人应酌情从轻处罚；最后，最必要的一点就是要完善护理程序与标准化护理流程，通过环节上的设置来减少错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性来预防和减少护理差错事故的发生。作为护理工作者，我们期待护理工作的各个环节流程都顺畅无比，期待每一点改变都可以为患者、为医院、为自己带来更大的安全。,