特发性炎症性肌病.ppt
,内 科 学,炎性肌病(inflammatory myopathy),风湿免疫科,肌病是多种病因所致的肌肉疾病,炎性肌病代谢性肌病肌膜兴奋性异常的疾病肌营养不良症先天性肌病,非炎性肌病,炎性肌病,概念,一类疾病的总称，含有多种亚型:多发性肌炎(polymyositis,PM)皮肌炎(dermatomyositis,DM)横纹肌非化脓性炎症性病变，有的伴有特征性皮肤改变(结缔组织病)常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病血清中出现肌炎特异性自身抗体和横纹肌组织中有淋巴细胞浸润(自身免疫病),病因和发病机制,病因：遗传因素 感染因素发病机制：细胞免疫异常PM 体液免疫异常DM,肌肉病理改变,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主)浸润肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维胞浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显束周萎缩血管内膜增生,病理,多发性肌炎病理,皮肌炎病理,PM的标志性免疫病理学特征,CD8+/MHC-I复合体 CD8+T细胞侵入MHC-I阳性的非坏死肌纤维,1、Polymyositis and dermatomyositis1 Lancet,2003,362 2、Role of major histocompatibility comp lex class molecules in autoimmune myositis1 Curr Op in Rheumatol,2005,17 3、Diagnosis and treatment of inflammatory muscle disease1 J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74 4、Diagnostic value of MHC class staining in idiopathic inflammatory myopathies1 J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75,DM的特征性肌肉病理改变,B细胞和CD4+T细胞（与体液免疫有关）多分布在肌束膜、肌外膜和血管周围,IBM免疫病理特征,与PM相似（CD8+T细胞自身侵袭作用）肌纤维内含有镶边空泡，18-23nm细丝包涵体,Inclusion bodymyositis and myopathies1 Ann Neurol,1995,38:70527131,流行病学,（国外报道）发病率210/百万人发病年龄DM/PM呈双峰型，1015岁，4560岁IBM或伴发恶性肿瘤多50岁合并其他CTD时平均35岁男女发病率之比成人DM/PM为1：2IBM为2：1儿童或DM/PM伴恶性肿瘤时接近1：1与CTD相伴时可高达1：10,分 类,原发性特发性多发性肌炎(PM)原发性特发性皮肌炎(DM)合并恶性肿瘤的DM(或PM)与血管炎有关的儿童型DM(或PM)合并其他胶原病的DM和PM(重叠综合征)包涵体肌炎(IBM),临床表现,皮肤损害肌肉表现肺部表现,心脏表现肾脏表现其他,皮肤损害（1）,向阳性紫红斑(Heliotrope rash):上眼睑或眶周紫罗兰样红色斑疹Gottrons疹(Gottrons papules):指间关节或掌指关节伸面紫罗兰样斑疹Gottrons征(Gottrons sign):肘、膝关节伸面及内踝 皮损可伴鳞屑过度角化、色素改变和毛细血管扩张,皮肤损害（2）,紫罗兰样红斑头皮或前额发际面部(蝶形)或 前额或下颌颈前或上胸部(V-sign)颈后(项)或背上部(shawl sign)手背伸肌腱表面线状分布甲周大腿外侧或臀部(holster sign)内踝,皮肤损害（3）,甲根皱襞毛细血管扩张或表皮出血梗死异色病样皮损：同时出现色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑皮肤钙化皮肤溃疡瘙痒症,The heliotrope flower from which the manifestation of dermatomyositis is named.,Heliotrope rash,Heliotrope rash,Gottrons pacules,Gottrons sign,Mechanics hand lesions,Calcinosis,Cutaneous calcinosis,Gottron papules and nailfold telangiectasia are present in this patient with dermatomyositis,These lesions on the dorsal hands demonstrate the photodistribution of dermatomyositis.Note the sparing of the interdigital web spaces.,A diffuse alopecia with a scaly scalp dermatosis is common in patients with dermatomyositis,Dermatomyositis is often associated with a poikiloderma in a photodistribution,Heliotrope rash,上胸和颈前V型区红斑,甲周毛细血管扩张，甲小皮角化,肌肉表现,临床表现：对称性肢体近端肌群无力肌力分级和肌肉功能评分肌酶谱肌电图肌肉病理改变,肌无力,肩胛带肌及上肢近端肌：上肢不能平举、上举、不能梳头和穿衣骨盆带肌及大腿肌：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难颈屈肌：平卧抬头困难，头常呈后仰呼吸肌(膈肌和肋间肌)：呼吸困难、急性呼吸功能不全咽喉、食管上端横纹肌：吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、声音嘶哑和发音困难食管下端、小肠和大肠蠕动减弱面肌、眼轮匝肌和肢体远端肌群多无受累,肌力分级,0级：完全瘫痪1级：肌肉轻微收缩不能产生动作2级：肢体能做平面移动，但不能抬起3级：肢体能抬离床面(抗地心引力)4级：能抗阻力5级：正常肌力,肌肉功能评分,评分标准（共10项，最高积分30分）0分：不能做1分：能做，但需要别人帮助2分：虽不需要别人帮助，但做有困难，需使用辅助物3分：能独立做，无困难,从卧位坐起上楼梯穿上衣梳头、刷牙、洗脸从事轻家务劳动,从坐位站起下楼梯穿裤子行走从事重家务劳动,肺部表现,呼吸肌无力通气不足、肺扩张不全咽部肌无力吸入性肺炎心脏受累肺淤血、肺水肿继发肺部感染肺间质性病变(肺泡炎及肺间质纤维化)肺动脉高压、右心衰药物(MTX)过敏性肺泡炎,ILD,ILD,临床表现：干咳、进行性呼吸困难，双下肺爆裂音/捻发音，紫绀ABG：PO2 PO2及 PCO2 肺功能：弥散功能障碍 限制性通气功能障碍HRCT:毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影 网状、线状阴影 蜂窝状或轮状阴影支气管肺泡灌洗(BAL)肺组织活检,ILD,急性间质性肺炎(AIP)寻常型间质性肺炎(UIP)脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(UIP/RBILD)非特异性间质性肺炎(NSIP)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP),心脏表现,心肌受累心悸、心力衰竭心电图：STT改变、心律失常UCG：心腔大小、左心室收缩功能，心包积液心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnT心肌病理改变抗SRP阳性，预后差,心肌炎,肾脏病变,肾脏病变很少见暴发性肌炎，横纹肌溶解 肌红蛋白尿 急性肾功能衰竭少数有局灶性增生性肾小球肾炎,其 他,发热食欲不振、体重减轻关节痛/非侵蚀性关节炎雷诺现象,恶性肿瘤,并发率(760)，多为(1030)DM多于PMDM/PM与恶性肿瘤相隔2年实体瘤：肺癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等，血液系统肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤等肿瘤切除后肌炎可改善,并发恶性肿瘤的危险因素,年龄大于4050岁有皮疹，DMPM自身抗体阴性不伴另一CTD,重叠综合征,20有典型临床表现且符合DM/PM分类标准者，同时又存在另一肯定的CTD肌炎可以是多种CTDs的多系统损害之一SLE、SD、10SS、RA等PM较DM更易合并其他CTD合并SD的患者心肌炎较多见,儿童DM/PM,16岁以下的患者，59发病率最高DM多于PM，约为10 20倍起病急，肌肉水肿、疼痛明显，软组织钙化多见病情重，有广泛的累及皮肤、皮下组织、神经、胃肠道的坏死性血管炎,实验室和特殊检查,肌酶谱肌电图肌活检自身抗体,肌酶谱,肌酸激酶（CK)醛缩酶(ALD)天冬氨酸转氨酶(AST)丙氨酸转氨酶(ALT)乳酸脱氢酶(LDH),血清肌酶,CK、AST、LDH、HBD，醛缩酶(ALD)和碳酸酐酶 CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、BB(脑和平滑肌)CK对肌炎的诊断及其活动性判断最敏感且特异,肌酶谱,CK是一个二聚体，有三种同分异构体：MM主要存在于骨骼肌和心肌中。MB 占心肌总体CK活性的25%。在骨骼 肌中占的比例很少。BB 主要分布在脑组织和平滑肌中。CK水平与疾病严重性不平行。,肌酶与临床表现不平行,起病极早期与晚期肌肉萎缩明显者老年人存在CK活性的循环抑制物肌细胞膜“渗漏”现象,肌电图,典型的改变：三联征插入电位活动性增强、纤颤电位和正锐波自发奇异高频放电低振幅、短时限，多相运动单位电位提示肌源性损害,自身抗体,ANA：斑点型、核仁型、胞浆型肌炎特异性抗体(MSA)抗合成酶抗体：抗Jo-1(组)、抗PL-7(苏)、抗PL-12(丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(异亮)、抗KS(门冬)抗SRP(信号识别颗粒/蛋白)抗体抗Mi-2抗体肌炎相关抗体：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、抗SSA/SSB抗体,抗合成酶(抗Jo-1)综合征,抗Jo-1抗体阳性率最高，PM(25%)、DM(7.1%)亚急性起病，发热、间质性肺炎、多关节炎、雷诺现象、技工手，血WBC升高、干燥综合征治疗反应中等，易复发,抗SRP抗体,仅见于不到5的PM起病急(爆发性)，常见于秋季，男性多见肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累治疗反应差，预后差HLA-DR5、DRw52,抗Mi-2抗体,主要见于DM或JDM皮肌炎伴V型和披肩样皮疹，表皮生长过度治疗反应良好HLA-DR7、DRw53,自身抗体,间质性肺病雷诺现象关节炎技工手发热,急性重症肌无力心脏受累肌痛,经典皮肌炎V字区皮疹披肩征角化过度,Bohan&Peter(1975)诊断标准,多发性肌炎确诊：符合所有14项标准拟诊(很可能)：符合所有14项中的任何3项标准可疑(可能)：符合所有14项中的任何2项标准皮肌炎确诊：符合第5项及所有14项中的任何3项标准拟诊(很可能)：符合第5项及所有14项中的任何2项标准符合可疑(可能)：符合第5项及所有14项中的任何1项标准,1.对称性近端肌无力2.肌活检异常3.血清肌酶升高,4.肌电图示肌源性损害5.特征性皮肤损害,鉴别诊断,有无客观的肌无力：纤维肌痛、风湿性多肌痛有无肌炎：神经源性疾病、神经肌肉接头疾病、非炎性的肌病,Neurogenic atrophy-grouped atrophy,包涵体肌炎(inclusion body myositis,IBM),多见于50岁以上的男性起病隐匿，进展缓慢以累及近端肌群为主，也可累及远端肌群不伴恶性肿瘤和其他CTD肌电图：肌源性和/或神经源性损害激素和免疫抑制剂治疗反应差病理：肌细胞的胞浆和胞核内光镜下见嗜酸性包涵体，电镜见小管状的丝状体,鉴别诊断,鉴别诊断,恶性肿瘤相关DM/PMDM相关性更强40岁以上可达到40%肌炎表现不典型，治疗反应差,鉴别诊断,与其他结缔组织伴发的PM/DM药物性肌病,鉴别诊断,神经系统疾病运动神经元病重症肌无力肌营养不良,一般治疗,支持对症功能锻炼,药物治疗激素,1-2mg/kg/d起量逐渐减量维持量0.1mg/kg/d疗程不少于2年,药物治疗免疫抑制剂,激素助减剂首选甲氨蝶呤硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺,药物治疗其他,大剂量丙种球蛋白氯喹、羟氯喹蛋白同化激素,预后不良的因素,病变程度严重：呼吸肌、吞咽肌受累重要脏器受累合并恶性肿瘤激素抵抗,展望,发病机制：MSAs的作用及其与症状的关系诊断和评估标准治疗方案的系统化和规范化急性间质性肺泡炎,
