消化道影像学检查的对比剂.ppt
消化道影像学检查的对比剂,瑞金临床医学院影像医学教研室,消化道对比剂发展简史,1895年伦琴发现X线Strauss氧化铅、次硝酸铋胶囊1896年B-W-Canno 不透X线纽扣和小球1903年铋餐1910年Bachem等硫酸钡,1921年Laurell 钡双对比结肠造影1923年Fischer 对比检查结肠微小病变成功B-W-Canno 硫酸钡混悬液作消化道造影1950年白壁彦夫他气钡双重造影作胃肠道检查,消化道检查对比剂还有水溶性碘剂，碘化油消化腺如唾液腺、肝、胆、胰检查多用水溶性碘剂CT检查对比剂基本上是水溶性碘剂，有时为水、空气MRI对比剂大多是用阴性对比剂如超顺磁性氧化铁混悬液,上世纪20年代葡萄牙神经病学家E-Moniz使用碘化钠作头部血管造影（1949年获诺贝尔生理医学奖）1931年开始用Thorotrast获脑血管造影清晰图像，因有放射性停用50年代开始应用三碘苯环化合物1969年挪威奈科明公司合成世界上第一代非离子型对比剂Amipaque1975年奈科明率先合成第二代非离子型对比剂Omnipaque1988年全球第一个磁共振成像对比剂马根维显问世,几种造影剂介绍,（一）硫酸钡制剂1.细而均匀型硫酸钡混悬剂：主要用于单对比造影（1）稠饮剂：钡水比例为3-4:1，检查食管（2）稀饮剂：钡水比例为1:1.2，检查胃和小肠（3）灌肠用钡剂：钡水比例为1:42.粒细不匀型硫酸钡混悬剂：主要用于双对比造影,钡餐检查禁忌症,消化道穿孔 食管气管瘘 先天性食管闭塞 结肠梗阻 咽麻痹,下列情况慎用钡餐检查,（1）急性胃十二指肠出血者（2）小肠梗阻（可能加重梗阻）（3）习惯性便秘者（检查后需及时通便，多饮水，以免粪便秘结）（4）胃肠内镜活检一周后才能作钡餐检查,下列情况慎作结肠钡剂灌肠,（1）结肠梗阻：不作清洁灌肠；钡灌时压力宜低，以免穿孔；避免灌入多量钡剂（2）习惯性便秘（3）先天性巨结肠：需用生理盐水调制钡灌，以免引起水中毒（4）溃疡性结肠炎（钡灌可能会加重病情）（5）结肠套叠：以免穿孔引起腹膜炎,并发症及处理,1.过敏反应：与对羟基丙甲酸酯（防护剂）密切相关 常见反应：痒、风疹、荨麻疹、口唇和眼睑水肿、腹部不适 处理：一般自行消退，也可作对症处理 有过敏史，尤其哮喘史者，检查前给抗组织胺药物,2.穿孔：（1）钡剂溢入腹腔：提高死亡率（2）钡剂进入腹膜外或腹膜后：感染发生率高（3）结肠壁内：极危险，钡剂可进入静脉 预防：对胃肠壁因病变而薄弱者，不要因内压过高而使胃肠腔扩张 处理：抗休克、手术、抗感染,3.钡剂硬结或梗阻：老年人更易发生 处理：清洁灌肠或轻泻剂,4钡剂吸入气道：咳嗽排出、吸入性肺炎、肺内钡结节、严重阻塞导致死亡 原因：（1）老年人吞咽功能紊乱（2）吞咽时体位不当（仰卧或侧卧）（3）咳嗽或哭闹（4）气管食管瘘 处理：（1）吞咽功能紊乱者应避免卧位吞钡（2）气管食管瘘者禁用钡餐，改用水溶性碘剂,5硫酸钡进入静脉系统：少见，一般发生于钡灌肠，非常危险 原因：（1）肠粘膜破损（2）灌肠压力过高（3）导管插入不当 处理：一旦发现立即右侧卧、头高脚低位，以减少钡剂微粒进入心、肺,6水中毒：一般发生于钡剂灌肠 处理：脱水,7对心脏功能影响：发生于钡剂灌肠中 处理：对缺血性心脏病、心功能代偿不良者慎用钡剂灌肠,8钡剂污染及菌血症 处理：（1）灌肠器具必须严格消毒（2）污染钡剂反流入筒内需更换（3）使用一次性灌肠器具（4）抗生素治疗,9腹膜后气肿和门静脉积气：发生于结肠双对比造影，一般预后良好 处理：抗生素治疗,（二）口服水溶性碘剂,适应症：（1）疑胃肠道穿孔（2）急性胃肠道出血（3）上消化道梗阻,并发症：（1）高浓度碘因呕吐误入气管引起支气管痉挛、肺水肿（2）新生儿检查可引起电解质紊乱，肠内水分增多，压力增高，结肠胀破（3）碘在酸作用使泛影葡胺沉淀，常有腹泻，有时肠绞痛（4）对比剂口服后在小肠内稀释，对比度下降造成误诊漏诊,（三）碘化油,用于气管食道瘘、呕吐严重、高位肠梗阻作胃肠道检查者现已被水溶性碘剂取代,（四）胆系对比剂,1口服胆囊造影：碘番酸 2静脉胆囊造影：胆影葡胺现被B超、ERCP、CT、MRI等取代,（五）消化道、消化腺增强CT对比剂（水溶性碘剂）,对比剂种类：（1）离子型单体高渗对比剂：泛影葡胺、安其格那芬（2）离子型双聚体低渗对比剂：Hexabrix(Guerbet公司)（3）非离子型单体低渗对比剂：碘海醇（奈科明公司）、优维显（先灵公司）、碘必乐（BRACCO公司）、安射力（万灵科公司）（4）非离子型双聚体低渗对比剂：碘曲伦即伊索显（先灵公司）,2副反应发生率及死亡率,发生率：同一浓度的离子型和非离子型副反应发生率有明显差异 KATAYAMA统计34万名离子型12.66%，非离子型3.13%，严重副反应0.22%，非离子型0.04%高危病人发生率为普通人群10倍 以往有对比剂不良反应者发生率为普通人群5倍 心脏病患者发生率为正常人3倍,离子型和非离子型约为0.9/10万，多数学者认为非离子型能减少并发死亡者,死亡率：,3副反应的临床分类,（1）与剂量无关的副反应（过敏反应）：即刻发生荨麻疹、低血压、支气管痉挛、惊厥、意识丧失、喉头水肿、肺水肿、心跳骤停、突然死亡（2）剂量依赖性副反应：剂量越大、反应越重局部疼痛、烧灼感、高血容量、血管内皮损伤、红细胞损伤、肾功能损伤、心律失常、瘫痪、惊厥、凝血机制障碍,4高危因素,肾功能不良、糖尿病、失水状态、多发性骨髓瘤、哮喘、荨麻疹、冠心病、心律失常、慢性肺水肿、肺动脉高压、年龄：1岁以下和60岁以上、患者对副反应过度害怕和焦虑、嗜铬细胞瘤、甲亢和自主功能性甲状腺腺瘤、充血性心衰使用利尿剂者、全麻下造影、长期接受B受体阻断剂治疗者、使用白介素者迟发反应较高、使用双胍类降糖药治疗糖尿病者可诱发酮症酸中毒、冠状动脉造影、肺动脉造影、心脏动脉和脑血管造影为高危检查方法,5副反应的一般预防方法,（1）了解有无过敏体质、造影剂过敏及药物过敏史（2）了解有无其他高危因素者（3）充分补液可减少副反应发生（4）对有高危因素患者宜用低渗造影剂（5）尽量减少对比剂用量，成人一次造影或48小时内，不宜超过70克碘含量,（6）肝功能不良者、短期内连续使用口服胆囊和静脉胆道造影剂可引起肾功能不良（7）对存在发生对比剂肾病的高危因素者，除用低渗对比剂和尽量减少外可用造影前补液（充血性心衰慎用）造影前应用扩张血管药物：钙离子拮抗剂、腺苷酸受体拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、避免应用其他影响肾功能药物，如水杨酸类（8）造影前小儿尤其不宜长时间禁食和使用泻药（9）孕妇慎作造影（10）造影室应准备急救药，造影时密切注意，一旦发生副反应应立即停止注射,（11）经常检查有关对比剂反应处理的器材和药品，并常复习处理方法（12）碘过敏实验阴性者仍应提高警惕（13）造影后，至少观察20分钟以后离开医院（14）高危患者预防用药：造影前12小时及12小时口服H1受体拮抗剂扑尔敏4mg，H2受体拮抗剂西米替丁400mg或雷尼替丁0.15mg，或造影前静脉注射地塞米松1020mg（糖尿病及溃疡患者慎用皮质激素，呼吸功能不全者不能用抗组织胺药物）,6.副反应的临床表现及处理,严重反应一般发生在注射对比剂过程中或注射后15分钟内医生 测血压，脉搏，呼吸，等指标，并作好记录，指挥抢救护士 保持静脉通路及呼吸道通畅，病人体位取仰卧位，头尽量后仰，有呕吐时头侧位，根据医嘱进行抢救技术员及时与麻醉科，ICU，内科等科室联系，协同抢救,碘过敏反应的处理,轻度（约占510%）,症状 处理方法,恶心、呕吐一般无需处理，观察动态发展,热感、疼痛 镇静、镇痛：安定5mg,阿斯匹林30mg,皮肤瘙痒 口服扑尔敏4mg,B.i.d.或新敏乐 8mg,B.i.d.静脉注射地塞米松10mg,以防止病情继续发展,咳嗽、喷嚏 1:1000肾上腺素0.3ml肌肉注射轻度喉头水肿,大量饮水,中度（约占0.51%）,症状 处理方法,全身荨麻疹非那根25mg肌注,地塞米松5mg+25%GS 20ml 静脉注射,支气管痉挛 吸氧,中度喉头水肿 氢化可的松10mg静脉注射或氢化可的松 200mg+5%GS 500ml 30分钟滴完,氨茶碱0.25mg+50%GS 40ml 于10分钟内缓慢静脉推注或氨茶碱0.25g+5%GS 500ml静脉滴注地塞米松 5mg+肾上腺素1mg喉头喷雾肾上腺素0.51mg皮下注射,血压降低 平卧,症状 处理方法,中度（约占0.51%）,0.20.4ml约 1:1000肾上腺素静脉注射或加入5%GNS 500ml静脉滴注去甲肾上腺素0.5-1mg静脉注射新福林10mg肌注或静脉注射,重度（约占0.010.1%）,症状 处理方法,喉头水肿 吸氧,呼吸困难 地塞米松5mg+肾上腺素1mg喉头喷雾,氨茶碱25 mg+50%GS 40ml缓慢静脉注射,1：1000肾上腺素0.10.2ml皮下注射或1：1000肾上腺素25ml缓慢静脉注射（老年人或低血压者慎重，以免严重心律失常）,气管切开或气管插管,重度（约占0.010.1%）,症状 处理方法,肺水肿 保持气道畅通，吸氧,支气管解痉挛：氨茶碱25 mg+50%GS40 ml缓慢静脉注射,肾上腺皮质激素：氢化可的松200600mg+5%GS500ml静脉滴注,速尿2040mg静脉注射,不宜快速补液,休克 阿拉明、多巴胺各一支肌注，然后 阿拉明、多巴胺各3-5支+5%GS500ml 静脉滴注,重度（约占0.010.1%）,症状 处理方法,补充血容量：5%GNS或中分子、低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白等静脉滴注,血管活性药物：重酒石酸间羟酸50100 mg+5%GS500ml静脉滴注,心室颤动心前区叩击复律,重度（约占0.010.1%）,症状 处理方法,电击除颤,肾上腺素1 mg静脉注射，每35分钟重复一次,利多卡因1.5mg/kg或溴苄胺510 mg/kg静脉注射，共2次，必要时每间隔510分钟重复一次,重度（约占0.010.1%）,症状 处理方法,心脏停搏 胸外按摩,心内注射心三联,心脏起搏,肾上腺素1 mg静脉注射，每35分钟重复一次,惊厥 给氧,重度（约占0.010.1%）,症状 处理方法,苯巴比妥24 mg/kg或安定0.20.4 mg/kg化成12%溶液静脉推注,异戊巴比妥0.30.5 mg 静脉注射,（六）消化道MRI对比剂,胃肠道的MRI对比剂（1）目前较成熟的对比剂是阴性对比剂。超顺磁性氧化铁如AMI-121 商品名LUMIREM，OMP商品名Abdocan 全氟溴辛烷（PFOB）（2）顺磁性阴性对比剂：GD-DTPA、柠檬酸铁铵，高渗性甘露醇,（3）阳性对比剂的缺点胃肠道造影后和肠系膜脂肪难区别易掩盖胃肠腔本身病变增加成像噪声，降低信噪比阳性对比剂对浓度变化较敏感，低浓度T1缩短占优势，呈阳性增强；高浓度时T2占优势，呈阴性增强高渗性甘露醇服后易导致腹泻,（4）氧化铁对比剂用法：造影前3060分钟内口服剂量：上腹部造影400ml，全腹部造影900ml为抑制MRI扫描时胃肠蠕动，扫描前注射胰高血糖素或654-2,2，肝脏增强MRI对比剂（1）细胞外间隙对比剂：Magnevist（先灵），磁显葡胺（北陆），GD-DTPA（Guerbet），GD-DTPA-BMA即欧乃影（奈科明），GD-HP-DO3A（Bracco）,副反应：,最常见为轻中度头痛其次为注射部位冷感、恶心、头昏、诱发癫痫发作少量溶血及一过性血清铁、胆红素升高动物实验发现GD-DTPA可通过胎盘引起胚胎发育稍迟（无明显致畸反应）GD-GTPA可分泌至人体乳汁,副反应的处理：,一般不须处理或作对症处理孕妇及哺乳期妇女慎用，哺乳期妇女停止哺乳24小时注射液如有颗粒固体析出或变色，应废弃不用,（2）氧化铁胶体注射液：,AMI-25注射1小时剂量82.6%聚集在肝，6.2%聚集在脾一般用T2加权像，肝强化峰位时间为注射后2小时、脾为4小时。剂量15umol Fe/kg，稀释在100ml 5%右旋糖酐中，通过过滤器缓慢双期注射（2ml/min注射10分钟及4ml/min注射20分钟）有的在注射后可诱发低血压和腰痛，作对症处理即可,SHU-555A（Resovist），无诱发低血压和腰痛缺点T2加权成像推荐剂量为8mmol Fe/kg，注射后30分钟至24小时均为有效增强时间,（3）特异性对比剂：Mn-DPDP 本对比剂大部分由肝脏排泄，使正常肝呈显著强阳性增强，而与肿瘤组织间增加反差，对诊断转移性肝肿瘤效果较好，分化较好的肝细胞癌可部分摄取造影剂推荐剂量5 umol/kg,一般用量3550ml 静脉滴注，速率23ml/min,GD-EOB-DTPA在研究中,谢谢,
