消化道出血诊治进展(进修班).ppt
消化道出血诊治进展湘雅医院消化内科唐丽安,消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）消化道以Treitz 韧带为界,其上的消化道出血称上消化道出血，(包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血)其下的消化道出血称下消化道出血。大出血：指在短期内失血量超过1000ml(或循环血 20)伴休克。死亡率：10 60岁以上患者高于中、青年人，约占3050。,病 因一.上消化道(一)上胃肠道疾病：1、食管疾病：食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤 物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss 综合征)，异物，放射损伤 化学损伤：强酸，强碱等2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Ellisosn综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱垂，术后胃病变 胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃粘膜下恒经动脉破裂(Dieulafoy病)其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等,(二)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病 1、肝硬化：各种原因 2、门脉阻塞：门脉炎,血栓形成,门脉周围瘤压迫 3、肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari 综合征)4、门脉高压性胃病,(三)上消化道邻近器官或组织的病变 1、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂 2、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。3、胸或腹主动脉破入消化道 4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,(四)全身疾病在胃肠道表现出血 1、血液病：白血病、再障、血友病等 2、尿毒症 3、结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎，血管炎 4、应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所 产生 5、急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病,上消化道出血病因中最为常见原因是：1、消化性溃疡 2、食管胃底静脉曲张破裂 3、急性胃粘膜病变 4、胃癌,二.下消化道出血(一).肠道原发病 1.肿瘤和息肉(癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠)恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉 瘤、间质瘤等良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉 主要是腺瘤性息肉 P-J综合征,2.炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫 非特异性炎症：溃疡性结肠炎、克罗 恩病 与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎缺血性肠炎 放射性肠炎,3.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管 畸形（主要见于老年人）静脉曲张（可见于门脉高压）4.肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠 气囊肿、肠套叠5.肛门病变：痔、肛裂,临床表现 取决于病变性质，部位，出血的量及速度一、呕血与黑便(上消化道出血的特征性表现)1、呕血：一般幽门以上的出血 食管：鲜血 胃：咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素)血块伴鲜血提示胃内大出血,2、黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有 黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。典型：黑而发亮，柏油样(Hb肠内硫化物硫化铁)3、暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血,二、失血性周围循环衰竭 1、较大量失血：头昏，无力，心悸，口干，黑朦，皮肤苍白，P，BP(早期可症状加重摔倒，BP100次/分,三、血象变化RBC，Hb出血34小时，与出血成正比，应注意出血前情况WBC 1020109/L出血后25小时 23天恢复Pt网织红细胞，515，24小时内发生，47天高峰如有脾亢，WBC，Pt不高,四、发热37.538.50 C，持续35天原因不清综合因素：1、循环血量周围循环衰竭T调节中枢障碍 2、贫血,五、氮质血症：肠性氮质血症出血数小时后上升，24480达高峰BUN14.3mmol/L，34天降至正常原因：1、肠道积血，吸收蛋白产物 2、周围循环衰竭肾血流如BUN持续，可提示继续出血，如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰(休克所致),三 诊断一、是否上消化道出血 1、排除假性呕血：来自鼻咽，口腔部出血 2、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，铋剂与咯血鉴别：基本疾病 出血方式 先兆，出血物 性状，出血情况 3、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便,二、出血是否停止的判断（一）、继续出血：1、仍呕血，黑便次数多，质稀薄，肠鸣亢进2、BP，P3、Hb,网织红BUN4、补充足量的血容量，仍不能维持血压,（二）、再出血：1、呕血量大 2、食管静脉曲张破裂出血 3、急性胃粘膜病变 4、有明显动脉硬化的老人及高血 压等。再出血在2448小时内，上述情况可在48小时后。,四、出血病因诊断：1、病史：年龄、出血前病史、粪便颜色和性状、伴随症状2、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查3、胃镜及肠镜检查，多主张2448小时内(急诊胃镜及肠镜)可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血,4.X线钡剂造影5.核素扫描（出血速度大于0.1ml/min 对Mecket憩室出血有重要意义）6.选择性动脉造影(出血速度大于0.5ml/min,定位较准确)7.小肠镜检查,59岁男性 间黑便7年,再发20天,距回盲瓣30-40cm血管畸形经肛,44岁男性 反复便血16天,空肠距屈氏韧带15cm肿块经口,51岁男性黑便1年,回肠中上段肿块经口,61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天,回肠中下段血管畸形经肛,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫经口,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血经口,憩室开口旁溃疡,空肠中上段钩虫,治疗主要对大出血一、一般治疗1、卧床休息2、加强护理，严密观察,3、饮食：大出血在24小时内有可能手术的 禁食一般呕血停止及早恢复冷流汁(可中和胃酸)4、下胃管：观察止血否，还可注药，流汁、减压,二、补充血容量，纠正休克补充生理盐水，立即配血，补中分子右旋糖苷1000ml/d 输RBC，保持Hb810g肝硬化输新鲜血(防肝昏迷，补血小板)维持血压在90/60mmHg.输血指征：1、晕厥，BP，P2、血压90mmHg（较基础压下降25）3、Hb7g,三、止血措施：（一）、局部止血药物1、去甲肾上腺素，48mg+N.S100ml Q2h Q4h2、冰盐水洗胃3、凝血酶20004000u口服，Q2hQ4h4、直肠部位出血可用凝血酶灌肠5、立止血 1u iv 或im 口服 1u/天6、磷酸铝凝胶：有良好覆盖，保护粘膜作用 2040g,Tid,（二）、全身止血药治疗1、消化性溃疡，急性胃粘膜病变 推荐用PPI如：洛赛克 40mg IV Bid,SU并发消化道出血的治疗,维持有效血容量（输血、补液）迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药，疗程4-6周,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内pH持续维持在6以上,恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,要 点,在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生SUB的发生，加重了病情的发展防止出现SUB,首先要预防SU胃内pH4,可预防SU的发生胃内pH6,可治疗SUBPPI是防治SU的最佳药物,合理选择抑酸治疗,抑酸的程度消化性溃疡，胃内PH3或3.5预防应激性溃疡和反流性食管炎，胃内PH4根除幽门螺杆菌，胃内PH5上消化道出血，胃内PH6 有效抑酸时间：应18小时,治疗酸相关性疾病的决定性因素,食管静脉曲张出血及下消化道出血a、垂体后叶素 0.20.4u/min 0.2u/min 维持可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，A硬化，妊娠，老人慎用，必要时加用硝酸甘油,b、生长抑素奥曲肽(善宁)生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使内脏血管收缩门脉主干血流量，2535，门V压，12.516.7，还可以抑制胃，肠道，胰腺的内、外分泌，胃泌素，胃酸保护胃粘膜细胞功能止血 首剂100ug iv 继以25ug/h,静脉滴注维持12天，也可皮下注射。,c、VitK1 100mg 加入液体中静滴或静注d、安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩e、抗血纤溶芳酸：0.40.6/d,静滴f、中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药,四、手术指征：急性手术死亡率明显1、消化性溃疡：a、胃溃疡疑癌变 b、保守治疗24480仍反复出血不止，球后 溃疡出血不止 c、大出血68小时，输血1000ml以上，仍 不能维持血压2、食管静脉曲张反复出血3、下消化道出血：肿瘤、憩室、血管畸形,五、病因治疗：1、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀HP2、肝硬化：护肝，对症3、原发病的治疗,谢 谢,
