患者十大安全目标及内容完整优秀版.docx

患者十大安全目标目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份（一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正 确的患者实施正确的操作。（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患 者或其家属告知。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。（五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带床头卡、指纹等）。（六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可 下达手术医嘱。（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。（三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供 必需的保障与 有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时 传递关键信息（一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医 疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。（二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。（三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应 对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。（四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规 范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓 名与，复述确认无误后方可提供医师使用。（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通 方式的差异性提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、 便捷。目标四、减少医院感染的风险（一）按照手卫生规范，正确配谿有效、便捷的手卫生设备和设施， 为执行手生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可 能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范， 确保临床操作的安全性。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的 医院感染控制的基本要求。（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要 求。目标五、提高用药安全（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似） 药品有严格的贮存识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（三）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并 由转抄和执行者签名确认。目标六、强化临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评 价制度。（二）建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、 血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化 部分凝血活酶时间等。（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析 前质量控制措施，并认真落实。目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床 危险，采取有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。（三）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。目标八、加强全员急救培训，保障安全救治（一）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相 关组织培训机构。（二）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异 物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培 训。（三）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署 并实施统一的管理。（四）定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反 馈机制。（五）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估， 保障员工安全。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作 流程。（二）有激励措施，鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告 系统网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。（三）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反 馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良 事件的发生。（四）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确 上报范畴、上报途径和上报流程。（五）营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、 医务人员授权。目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响（一）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。（二）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度 明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。（三）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳 的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指 南工作。（四）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的 医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实 施方案。（五）充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负 荷，确保诊疗质量。标一：提高医务人员对老年者身侏 状态、临床危急值指标识别的准确 性。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引护理目标：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。操作重点步骤：1、身份识别：新入院病人有以下情况：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如：精神分裂症）、感觉器官功能不全（例如中风后表达性失语，混合性失 语），老年痴呆者；一律佩戴识别带'腕带”，住院期间一经脱落，应立即查对后 补戴。2、状态识别：N65岁的新入院病人，使用首次护理记录单（老年科/患者）；同 时启用老年综合征护理单筛查现存或潜在的护理问题，根据评估上相应的护 理单。例如：患者有跌倒迹象时上跌倒护理单。3、临床“危急值”指标识别：实验室的“危急值”指标，如：生化，血气分析；临 床的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等;特殊检查的“危急值”指标，如：CT，MRI，B超等。根据各专科的疾病特点，规范不同专 科老年患者“危急值”报告内容，启用相应的专科护理记录单，落实相应的护理 措施。4、当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，利用医院的优质资 源，发挥专科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。结果标准：1、提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。2、及时处理老年患者的护理问题。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全老年患者用药安全的护理指引护理目标：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全操作重点步骤：1、医生开出药物后，需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间，确保正确给药。2、静脉给药：熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管；注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入，以免药物互相干扰；对 于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗，同时启用药物外渗护理单。3、口服给药：给药流程合理，给药前核对药品质量、剂量、和有效期；给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中。4、长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或出院带药，注明用药的时间、次数、剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要分开放置。5、对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。6、严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。结果标准：1、患者获得准确的药物治疗。2、及早发现药物的不良反应，采取适当措施。老年患者用药安全的护理流程目标三：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生老年患者跌倒的护理指引护理目标：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生操作重点步骤：1、评估老年患者，对有跌倒风险者，如行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏 瘫，肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素，启用跌倒护理单，根据评估患者跌倒的风险程度，制定有效的护理措施。2、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施，床头挂“防 跌倒”警示牌。3、环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌 倒标识；拖地要有防滑标识。4、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清烦躁不安的，经家属同意使 用约束带，同时启用约束护理单。5、卧床病人上床栏保护，并持“防坠床”标志，病人常用物品，应放置在患者易取 到的地方；坐轮椅时系上安全带；用平车时系安全带及上床栏保护。结果标准：1、患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。2、措施得当，有效防止跌倒或坠床。老年患者跌倒的护理流程目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性老年患者皮肤完整性的护理指引护理目标：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性操作重点步骤：1. 使用老年综合症护理单筛选出发生压疮的高危人群，根据压疮风险护理单 的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。2. 给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、 皮肤护理和营养支持。3. 对易发生压疮的高危患者，至少每2小时协助患者变换体位1次。不宜翻身的患者 用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位使用抬人单；使用便器时 避免拉、拽、刮伤皮肤。4. 对营养状态差的患者，改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保 护。5. 皮肤潮湿的患者，保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮通气 透气。6. 尿便失禁的患者，保持皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币， 外涂植物油保护.。7. 感觉障碍的患者，热水袋水温45度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。结果标准：1. 保持患者皮肤完整性2. 为患者提供了合适的压疮预防措施。3. 降低了压疮产生的风险。老年患者皮肤完整性的护理流程+* * *+易发生压疮高危患营养差的：皮肤经常潮尿便失禁感觉障碍者：每2H/次翻身；改善营养，湿的：保持的：皮肤清的：热水袋不宜翻身的：用气使用皮肤保皮肤的十洁及控制失水温V 45垫床、充气手套、护剂；骨突爽；不宜使禁情况，擦度；禁用电水垫等减压，床垫处应放软枕用爽身粉，拭时宜用柔取暖器、烤必须柔软；更换体或充气手套要定时改变软的纱布或炉等取暖用位时使用抬人单保护体位，使皮湿纸币,外涂物肤通气透气植物油保护.说明:压疮湿性护理的原则：创面愈合的每个阶段都包含对创面的处理，它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液和促进新生组织生长等几方面。没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段，也没有任何方法或敷料适用于所有伤口。因此，敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效的湿性敷料。目标五：正确评估，及时发现老年患者意识障碍。老年患者意识障碍评估护理指引护理目标正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力，及时发现意识障碍，为治疗和 护理提供可靠的依据。操作重点步骤1、掌握评估时机。患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中 毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。2、向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性，获得患者/家属配合。3、意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度。观察患者的睁眼反应观察患者的语言反应观察患者的运动反应4、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运 动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。5、评估结果准确记录在评估单和护理记录单上。结果标准1、准确辨别患者意识状态。2、及时发现患者意识状态的改变。3、记录准确。老年患者意识障碍评估护理流程注明：GCS评分及判断意识状态评估标准详见临床护理技术规范P78页。目标六：提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生。老年智能障碍评估的护理指引护理目标了解患者的认知水平，为制定个体化护理措施提供依据。操作重点步骤1、评估对象及时机：老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、 脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认 知能力评估。2、告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。3、认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。4、定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人物 的定向能力。时间定向力：询问“现在几点种？今天是星期几？今年是那一年？” 地点定向力；询问“你现在住在什么地方？”空间定向力：询问“床旁桌在床的左边还是右边？呼叫器在哪儿？” 人物定向力：询问“你叫什么名字？你知道我是谁吗？”失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来，所以不能正确回答提问。 一般首先丧失的时间，然后是地点、空间，再是人物。5、认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社 会经济状况等的影响；此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能的暂时或永久改变，评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。6、在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。结果标准护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。老年智能障碍评估的护理流程 评估病史、用药史、功老年智能障碍患者 _k能状态及日常照护情况。目标七 评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全老年患者进食安全评估护理指引护理目标及时正确评估患者的进食功能，为判断患者的营养状况提供依据。操作重点步骤1、评估患者的饮食习惯，每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的种类、量，进食是否有规律。2、评估患者的饮食喜好：对酸甜苦辣的喜好程度，有无偏食，有无烟酒嗜好，是否进食 补品，种类和量如何，服用的时间。有无食物禁忌等。3、评估患者的食欲:观察有无影响食欲的因素，食物色、香、味是否符合患者 的个人喜好。4、评估患者的进食方式：是否自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造痿管 等。5、评估患者的进食能力：进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。对自理能力 缺陷的患者，护士应在旁协助进食。6、评估患者进食的安全性：有无吞咽困难、食物返流、呛咳。鼻饲患者容易 发生食物返流，脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难，引起误吸。7、评估食物的安全性：食物有无过期、变质、受污染，食物的软硬度，有无 食物过敏和不耐受，有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜的 食物。8、评估是否需要特殊治疗、检查饮食，指导饮食，指导患者掌握与疾病有关 的治疗、检查、康复饮食知识，注意长期的治疗饮食对食欲的影响。9、评估的内容记录在护理评估表及护理记录单上。结果标准1、准确的获得与患者进食功能有关的信息，不遗漏。2、记录准确。老年患者进食安全评估护理流程对疑有吞咽困难的患者启用营养护理单 进行持续评估。启用吞咽进食护理单 进行筛选和持续评估安全饲喂技巧一、喂食前准备：（1）注意病人清醒程度。（2）注意病人位置，除特别指示外，病人于 床上时须坐直成90度或坐在椅上进食。（3）物品预备：如茶匙、垫布、宁静环境，凝 固粉（如有）。（4）适当食物：流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。（原则：较稠的 食物较易吞咽，流质食物如水较难控制；有吞咽困难的病人禁用吸管饮水）（5）依从喂 食注意事项：自助或督导进食；左边或右边喂食；病人头部转左/右/俯前。二、喂食时：（1）鼓励病人慢慢进食，每口约5ml,切忌催促有吞咽困难的病人进食。 检查口腔有否残余食物，如有可尝试减少每一口进食的份量。（3）指导病人进食口寸不可 谈话。（4）注意病人有否吞咽困难的情况：如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳 嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。（5）病 人出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。三、喂食后：（1）清洁口腔，注意检查病人口腔内有否残余的食物。（2）指导/协助病人 坐起30分钟或1小时。（3）记录进食的份量、进食的情况。目标八：采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量老年患者尿便异常的护理指引护理目标：采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量操作重点步骤：1. 通过有效的沟通，获取患者尿便异常的真实情况。评估患者的用药史、生育史、排 尿/便史、生活习惯等，借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，找出患者 尿便异常的原因。2. 尿失禁的患者，启用失禁（尿）护理单，对患者进行护理评估，并进行有针对性的 排尿功能训练。3. 排尿功能训练：压力性尿失禁者一一进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁者 与医生协商使用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练；便秘引起的尿失禁者一一应先通 便。4. 对排尿功能低下/丧失者一一记录失禁的次数及时间和排尿量，制定定时排尿的时 间，协助其去洗手间或提供床边便器。可借用B超确定患者残余尿量，如每次残余尿量 N 3 0 0ml,给予留置尿管或间歇性导尿。5. 关注行动不便患者的心理，减少因害怕排尿次数多或尿湿裤子而少饮水。指导使用 适合患者的接尿器，如男性止尿裤。6. 正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。长期便秘者，应制定定时 通便的措施，如用通便药1次/3天。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者，可用 清洁灌肠或用开塞露直肠给药。7. 加强预防老年患者尿便异常的健康教育，认真实施有效的便秘预防措施。包括保持 良好的心理状态；每天进食富含纤维素的食物、制定最小液体摄入量饮水计划；增加晨 起第一次的饮水量；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩；顺应便意，养 成每天晨起事早饭后排便的习惯。结果评价：1. 患者及家人满意。2. 患者养成良好的排便/尿习惯。3. 患者排便/尿功能改显。老年患者尿便异常的护理流程适用于：老年患者尿便异常老年患者睡眠护理指引护理目标评估老年患者的睡眠质量，采取相应的护理措施，从而改善老年患者的睡眠质量。操作重点步骤失眠患者应遵守的睡眠法则：1. 在床上入睡前4小时不喝咖啡.浓茶.可乐等饮料，不饮酒.吸烟吃巧克力等。2. 每天饮食的时间要合理，晚餐时间至少应在睡前2小时进行，晚餐要清淡少量。不要饿着肚子睡觉，晚上也不宜吃的过饱或饮水过多，但可在睡前喝一杯牛奶或 碳水化合物，能够帮助睡眠。3. 养成每天睡前用温水洗脚.泡脚的习惯，促进血液循环，有助睡眠。4. 避免睡前过度紧张.忧愁.气恼.兴奋。5. 白天适当的活动或锻炼，有助睡眠，但晚上避免剧烈的活动。6. 尽量避免在吵闹.强光.脏乱的环境中睡觉。7. 减少白天睡觉的时间和在床上的时间。8. 保持有规律的作息时间，尽量固定每天睡觉和起床的时间。9. 感到有睡意时立即上床，无论前晚何时入睡，睡得怎样，次日都应按时起床。床 是用来睡觉的地方，不要在床上看书.听音乐。10. 被褥及枕头应舒适.干净.柔软度适中。结果标准1、培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。2、及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等，防止意外的发生。3、准确记录。老年患者睡眠护理流程目标十：尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛。护理目标老年患者疼痛护理指引识别疼痛的存在、疼痛的强度，对疼痛治疗和护理的效果的进行评价，为疼痛控制、 诊疗和护理提供可靠的依据。操作重点步骤1、确定评估时机：发生疼痛随时评估，镇痛措施后评估、疼痛过程中至少每30分 钟评估一次。2、听取患者的主诉，对疼痛的自我描述。评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程 度及疼痛性质，是否使用止痛药，了解用药后的效果。3、观察患者疼痛的伴随症状和体征，是否有血压升高、心率加快、呼吸浅快、伴有 出汗。观察患者疼痛时有无面色苍白、恶心、呕吐、被动或强迫体位、失眠等。4、结合患者的疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。5、与医生讨论选择合适的疼痛评估工具与镇痛方法。6、与患者共同制定舒适的目标，即以疼痛分级管理为基础，确保患者达到疼痛的控 制和基本的生活需要。慢性疼痛或癌痛，镇痛的效果不是无痛，而是降低疼痛强 度。7、镇痛后，使用镇痛效果评价法重新评估。8、记录疼痛评估的分级，使用何种疼痛评估工具、镇痛的措施及效果，应继续观察 的指标。结果标准1、患者能自我描述疼痛程度和伴随症状。2、护士能掌握疼痛评估工具，评估和描述疼痛强度。3、护士能与医生，患者进行有效沟通。4、患者能获得有关疼痛评估知识。老年患者疼痛护理流程注明：必须完全相信患者的疼痛感受!患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两 种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的 确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为 最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接 程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗 操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，不使用口头或点 知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应 向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或 通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范， 完整地记录检验结果和报告者的姓名与，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与 物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与 认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当 遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻 醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯 化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有 醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放， 输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程 序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对 输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计 数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重 症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如 应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和 残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1； 0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防范与减少患者压疮发生。1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展 和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提 供信息。3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积 极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、 从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知 其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。