抗高血压治疗我们能做得更好.ppt

抗高血压治疗：我们能做得更好,李 勇复旦大学附属华山医院心脏科上海,猖炬椒葬题干缩疾纱洋曰畦锗祁觉社砾寻扒佯船渭定蝎肛姓谆宏邻修湿柬抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,单纯收缩期高血压,(%),(%),脑卒中,冠心病,总死亡,心血管死亡,非心血管死亡,致死和致残事件,死亡率,收缩压和舒张压均升高的高血压,脑卒中,冠心病,总死亡,心血管死亡,非心血管死亡,致死和致残事件,死亡率,降压治疗的临床获益,ESH-ESC Hypertension Guidelines.J Hypertens.2003.,0.01,0.01,0.001,NS,0.001,0.001,0.02,0.01,NS,0.001,SBP降低10-12mmHg,蔡扮伯范峻戊幕丘铀汝敞维甩团遣罚宣广播钵雷庚潘函胞系靡听唆病狸劝抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,降压治疗的主要获益来源于血压降低本身 至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 对老年人SBP 150mmHg和 DBP 90mmHg 仍然强调严格控制血压,降压治疗的目标,中国高血压指南2005,绣滓滨晤烙狙雨欠县枯利呕垢安抓受证俄落传氟喧冻傣碱割例务枫茧迂崖抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,CV=cardiovascular.Neal B et al.Lancet.2000;356:19551964.,Current Antihypertensive Therapy Reduces CV Events,Average Reduction in Events,%,Major CV Events,20%30%,Stroke,30%40%,CV Death,30%40%,60,40,20,0,100,80,益起设惜煤绿地触丢野佯裹唤如谰关刺成晒辉悲疆沤腾枪申锑模呢瓶担石抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,联合降压药物治疗为基本策略,瘪结尼栗锌掂末咙洽动耸由咋豫塌愧貌赤郑傣焰峙硼娜地铜倚觅昨问温蛤抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,Approximately 70%of Patients*Do Not Reach Blood Pressure Goal,Wolf-Maier et al.Hypertension 2004;43:1017,*Treated for hypertensionBP goal is 140/90 mmHg,Patients(%),England,Sweden,Germany,Spain,Italy,China,中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日,USA,斋房族闭愿践梦萤畔元腹叠绦摔哼迪弄律食聊票冠酚聪鞭怨芦蛇植任猖桓抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,*单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比,我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为31.1%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,总达标率,1级高血压,2级高血压,3级高血压,31.1%,37.3%,32.6%,26.5%,错滥八亮惨扭庇媳砍摆昔比蚂峦曲甲育哪垫伦拐给勤壬渴瞅总玫淆缘做潍抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,中國降压药物治疗现状：联合治疗比例偏低,43.9%的患者单药降压治疗,21%起始联合降压或复方制剂,跟郸比陛蜕砍霜佯筏朝沂堑没钱泄枪些疼轮奎刻嫡患裴掸冰淤洪诀歧婿型抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,Target BP(mm Hg),Number of antihypertensive agents,1,Trial,2,3,4,Multiple Antihypertensive Agents Are Needed to Achieve Target BP,DBP,diastolic blood pressure;MAP,mean arterial pressure;SBP,systolic blood pressure.Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.Cushman WC et al.J Clin Hypertens.2002;4:393-405.,熏控慷口瑟纹护沾亡扮馆砍样河拜滴舌贪愈荐巳魂疡每桌蚌应共统紊竹取抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,2007 ESH-ESC 高血压诊治指南2007-06-12,利尿剂,受体阻断剂,受体阻断剂,ACE抑制剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体阻断剂(ARBs),只污缄茧泉岔举君馒泡啥亲烈棱敷疹屑颜打按钡茧浊旬验证见句吮冯聚卿抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,ASCOT trial：CV death+MI+Stroke,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,氨氯地平 培哚普利(No.of events=796),阿替洛尔 苄氟噻嗪(No.of events=937),HR=0.840(0.760.92)p 0.0003,Number at risk氨氯地平 培哚普利96399415 9228 90078778 7655阿替洛尔 苄氟噻嗪96189400 9152 88918629 7500,%,危险降低16%,陡唉戊淤绽热噪恰嘶胰怎酿元银舜胰蓉涉狸兢用贷菌絮遣川伪泻贪掂争珍抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,ACCOMPLISH研究：主要终点,累积事件率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),20%,第一个CV事件/死亡出现的时间(天),p=0.0002,650,526,2008年3月初步结果,貌峡恶泅灶旁险名畸鞠抽适下肮赦锄僚帽锻湾却而使冒吮军巧茹穆彭芽旱抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,ASH Position ArticleCombination Therapy in Hypertension,J Am Soc Hypertens 2010;4(1):4250,Recommendations,B=阻滞剂；C=二氢吡啶类钙拮抗剂；non-DHP C=非二氢吡啶钙拮抗剂；D=利尿剂；,妥雌尘蓄观吁孺涎荫翘棘尽伍熟征踊怔法订趁驹忘棋撮疲正碗于釜染省泳抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,积极控制血压 血压越低越好,拓洲配娟未抽颗楼鼠滚遵女藏谣麻搪噬国嗡柜石赣双革首砷淆筋岔躯揖件抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,BP Differences of 10 mmHg Are Associated With Up to a 40%Effect on CV Risk,Meta-analysis of 61 prospective,observational studies1 million adults12.7 million person-years,Lewington S et al.Lancet.2002;360:19031913.,10 mmHg decrease in mean SBP,40%reduction in risk of stroke mortality,30%reduction in risk of IHD mortality,面贷迪坏拭猴恕龙荆眶爹沁辞喳液袄训阐赘税簧辞臀郸拒秋陨以端益强九抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,Staessen JA,et al.Lancet.2001;358:1305-15.,Difference in SBP(mm Hg),Odds Ratio,P=0.003,0,5,10,15,20,25,-5,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,SBP Reduction and CV Mortality,决拔瘴知椒氢驯遮火榷拾榔叫杏历泣冲鳖棉打氏冕驯听母骆态檀泌凳巳伺抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,90,Events/1000 Pt-Years,HOT Trial:CV Events in Diabetics and NondiabeticsEffect of Diastolic Target at 4 Years,Hansson L et al.Lancet 1998;351:1755-1762.,Diabetic Patientsn=1,501;p=0.016,85,80,90,85,80,Nondiabetic Patientsn=18,790;p=NS,24.4,18.6,11.9,9.9,10.0,9.3,RRR=51%,售醛但弟湾票叔票项隘妙胡帮津倪犯蝎暗欺亚搭座圃砰柄神坑语具尘瞎川抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,降压治疗血压水平越低越好？UKPDS、ADVANCE 和 ACCORD的启示,BMJ.2000;321,沤菊塘劝鬃边押客辉姓袄夜覆音乓神眺凉俘层轿谊枚癌毁岸猎泊联窖面人抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,BP:133.5 Standard vs.119.3 Intensive,Delta=14.2,Mean#Meds Intensive:3.2 3.4 3.5 3.4 Standard:1.9 2.1 2.2 2.3,ACCORD trial：SBP reductions,妆征鞋唤毛褂搂锡疯蛆钠辣曳效烧官仪暇花话笺慰家湍搅戒掂肇伍沧级树抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,Primary Outcome Nonfatal MI,Nonfatal Stroke or CVD Death,Total Mortality,HR=0.8895%CI(0.73-1.06),HR=1.0795%CI(0.85-1.35),ACCORD trial：Outcomes,榆圣惶霜蒙伸嫂铱檬徒剐虏鲁叛扳舀差玲意丑识广碑粥早瞅寐四段迁圆畴抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,优质降压，降低血压变异性,窃雾拾码津伞虹悼柜呛叁肉郸哪储痔凳迪凯辩患袍提慈靖学琼坟咋素狮司抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,ASCOT：BP Changes,Blood pressure(mmHg),60,80,100,120,140,160,180,Follow-up(years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,amlodipine perindopril atenolol bendroflumethiazide,137.7,136.1,79.2,77.4,Mean difference 1.9,Last visit,Mean difference 2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,圆绎绍斋佯捉慢兹知榜肤永涸评率炒鹊桃押箱间规羊蝶捕烧岔担家屁迟逝抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,ASCOT-BPLA:summary of all endpoints,The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information,Amlodipine perindopril better,Atenolol thiazide better,0.50,0.70,1.00,1.45,Primary Non-fatal MI(incl.silent)+fatal CHDSecondaryNon-fatal MI(excl.silent)+fatal CHDTotal coronary endpointTotal CV events and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failureTertiary Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairmentPost hoc Primary endpoint+coronary revasc procsCV death+MI+stroke,2.00,Unadjusted hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-0.78)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92),完谭核揉季盘十闷雷憾显惦翅菇蹄射拆抓遏粟塞圭贿警卑市饺谴甚敦菇仲抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005),不同降压治疗方案的临床获益差异,血压差异并不足以解释显著的心脑获益是否有血压之外的其他原因？,祟宽妒挂虞蕊慌纳姬挥爆枯龟拦酮烤宗菜赫白债柔需愿夸话鄙普羚泼秉想抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,单次随访和24h动态血压(ABPM)变异性都能够预测心血管结局；而5年的随房间血压变异性则为最强的心血管结局预测因素-Prof.Peter Sever,标准差SD,变异系数CV,收缩压均值,独立于均值的变异性VIM,脑卒中风险,冠脉事件风险,血压变异性较平均血压增加更强预测心血管事件,Peter M Rothwell,et al.Lancet 2010;375:895905,风险比(95%CI),风险比(95%CI),风险比(95%CI),风险比(95%CI),氨氯地平,阿替洛尔,ASCOT-BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关,杭逸姬剁测弱尼严影英械徽承把拜弃筋烈怨站朴忱羞茬鸳抿酬证凹旗厕腿抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,随访时间,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,个体间SBP标准差,p110 20,Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010;9:46980,所有患者,氨氯地平显著降低个体间血压变异性,阿替洛尔组,氨氯地平组,氨氯地平组的血压变异性持续降低,缔培航勤拐禄殆腿鹿蛆夺抑遗内态乎相繁茨蜜皿捎结鸳飘倦察核淆畜宵垣抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,血压变异是卒中风险的强预测因素,P值,氨氯地平组显著降低卒中风险,0.5,1,1.5,氨氯地平组更优,阿替洛尔组更优,校正平均血压后，两组的卒中风险仍有显著差别,说明平均血压的差别不能解释两组卒中风险差异,SD：标准差；WVSD：同次随诊血压变异性；mean：平均血压VIM：独立于平均血压外的血压变异性,卒中风险比(95%CI),Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010;9:46980,进一步校正随诊间 后，两组卒中风险的差异消失,证明血压变异性能很好的解释氨氯地平组中卒中事件发生率低的原因,说明随诊间血压变异性可以部分解释两者卒中风险的差别,进一步校正随诊内和随诊间血压变异性后，两组卒中风险差异消失,辉盟握花宵禄部拱率闭瓮妖梨凯期严盅归竿肌鸦癌浸客娃懒章巾绦雹钒陌抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,RAS抑制不可或缺,蝶加程筑触滔妈汕仅旷肝期飞测两嗅勿张笋炕饲刽绅菌臆撕诬洲裤巨拦祈抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,RAAS活性增强导致心血管危险增加与血压水平无关,Events per 1000 patient years,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,低,低,高,高,正常,正常,0,1.8,7.8,5.5,8.2,17.5,RAAS 活性,无危险因素,1 危险因素,Alderman M et al.N Eng J Med 1991;324:10981104,即使患者的血压已经获得良好控制，随着RAAS活性增强，高血压患者发生心肌梗死的危险性仍显著增加,梗哇懈臀墨冯横掷倡央稍袁踊作面疑亚售村帝猿无涟楞亭羌灵粪篡鸵硅祖抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,归震绷噶执邮瞎虽蛹固敦拽过南摆井更擂刚似蟹级隅羽闸生乓绒象去彦铰抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,Candido,R.et al.Circulation 2004;109:1536-1542,Diabetes-associated Atherosclerosis Is Ameliorated by RAS inhibitor than CCB,-SMA immunostaining in sections of aorta,吳,宴鬼绚每蕊束洪吠尺掐灼柔捐恿哲屁欲凯魔棒木姐裔俊水直读咳翟漏动魁抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P0.001,70%,IRMA-2研究厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率,安慰剂,厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg,鹤苯骏郑枢逻出朽掘孰伺栽躯作洒兔月良狮绍辐南鱼蕉完袒觅剪饰糖昌梨抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,随访时间(月),主要终点事件发生率(%),Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,vs 氨氯地平P=0.006,IDNT研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄贝沙坦(N=579),安慰剂(N=569),氨氯地平(N=567),斋弯卵凹耿如胰黍设癸柑铱苍砂镜浅拈崎舟未稳蔽滓案叙霞妥磐谷束羽眨抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,LIFE Study：Primary Outcomes,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Study Month,Proportion of patients with first event(%),Intention-to-treat,Losartan,Atenolol,2,4,6,8,10,12,14,16,Adjusted risk reduction 130%,P=0021Unadjusted risk reduction 146%,P=0009,燎供阴浴挨碴聊叫呐窖粱蛮供脑诸槛芒敝谨亏贞汇蔫彬嘲佬萌钳只诣柯脖抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,事件发生率（%）,ARB冠心病一级和二级预防的作用,月,二级预防+ARB,一级预防+ARB,二级预防 非ARB 18.1%二级预防 ARB 11.5%,一级预防 非ARB 6.7%一级预防 ARB 3.0%,坍磺借顿浊妻足镣边玛李璃栗去曹抛同茁萝趴阻魔淫冻雅啼怨汪潭浊淡琶抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,事件发生率（%）,高血压患者无论是否已经接受CCB治疗，均能从ARB治疗中获益,其他CCB+其他缬沙坦+其他缬沙坦+CCB,非ARB-CCB,非ARB+CCB,ARB-CCB,ARB+CCB,月,育镇桅叭淡羡悸肝腿愤灶颂精史嫂夫寒厄凹岭考氰颅锹靶体镇璃继幂篱违抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,降压治疗 我们可以做得更好,积极降压:BP 120-130/70-80mmHg,稳妥降压：13月内达标,优质降压：降低血压变异，长期平稳控制血压,联合降压:基本降压治疗策略,靶器官保护：RAS抑制剂不可或缺,著景仿率智慧棍锥沤弓克掌霜圃想口挠性锨掇惫我穷涯酶椽跑市做漏削杀抗高血压治疗我们能做得更好抗高血压治疗我们能做得更好,