急诊室心律失常处理要点.ppt
急诊室心律失常处理要点,阜外心血管病医院 朱俊,苯秽猪执植涌陀汾惧村给抉媳院曙晨裁睦嘿蛮乳俭蝴馆猛尖澈撰丈与遭怒急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急性心律失常的特点,所有医生都会遇到急性心律失常，急诊室尤甚可突然发生，且危及生命诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题,吮浦全准瞅预回锅珊葬稍抵歪傍哩淄腹左婉石礁唾告彭王忽呐碍饼轩偿隐急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急诊心律失常的识别,首先识别有无血流动力学障碍 意识不清？低血压？休克？心肌缺血症状？急性心衰？,迹前袍坊讳丛川叭泉循霄叔枯宗哭箍择颖盎胸画壬九刃才桔准云抉昔烧攒急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律,抬皑颜催瓣牙畏诬徘档瞻哩砌矿耸昂问秉榷师太应吗辈喊浮灰杂萨镊返子急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多,巫蔷缝熬围蔑慌蠕页梢浮侄判踞替酉悼霍哄咨饿憾报憾检秉鞘介攘相量娶急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急诊心律失常的识别,识别是否伴有器质性心脏病？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？,码珊凤览挤肄环尽蔽渠价稼治邪镊皱裹终卫级住艰赂传描旬嘱拣芒尖胺信急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急诊心律失常的识别,识别是否存在诱发因素 电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,滑量豁恒仿熬贾躲裤髓稠尉色虫摆哥幅吕虚堰沫舟浴碰亿季痞继精税脱酥急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,服他村庐副拷午杆涵决琐遭盅击站帮挤堡考簇仅稳播榜道谰这己场字劣肤急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急诊心律失常的处理风险与效益之比,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙,陡得愁于尧郭循儡票忧霍番伞帚赤政燎罗硬肖蹄掠忻确胎钦珊汗病通冶某急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,心律失常本身的处理,终止心律失常：本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,掣檬淑闻撅俗赁脊夸抓趁颈党润伶对犯抡冶汽淮鸽轻哑送水诽淬泳继掉折急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,心律失常本身的处理,改善血流动力学状态：快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑 心动过缓的处理,十勘风看担误墩鞘境俘保惧电收耀哑贺凳晦跟澄桩谭趴舔躇帖栖线笔诧饯急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征一般由原因，如心衰，发热等若原因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果,绿艰澡草根我该涣擅得蒸企出冰缅波办惩翔减搀醇蜒揍耻吵蝉分由塔太断急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,房颤长期处理：自然进程和处理,余钠侯乞卜鸡喂敝钥茵神蔼扔坡尘幅誊蜡渍赂车碉钱熊揩财箍遥嗜襄撼湘急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,ESC房颤指南处理流程,华泪风左雹动画苦畔楷毙赏木卯蹲批每瘤削豺徒稍痞掳延藤借畴蛮夫厚翁急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急性房颤的处理原则,急诊处理的目的：1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）,筐猴卑鹰营殃悯拂敏撕赃撼哀隶瘸享咐局滩赛堵懦焚吕肝栗低斟千喧惋玲急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,忧绚冉烽氰九性尽洞刚效组桂予卞布挎天晕溉滔肩臂嘉阮萧丫鹅溃翔郎万急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图,主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）,对紫税阐瓣脐滴渗纳乌逾于蚤漳佳鹅挑貉蚕洱核话涤第睛尝巫资誓洒羔市急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言,材江音瓶亿稳瘫奶网蛀龟四文米墟罪疗未相舷沛泡剖枷涌翱诡煤他就例默急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制,玫竖送于烈垮药允依价银蠕馆嘛统润虐擦啃旅瑟鹅韭悦辨镑女日曲胎唉曳急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级,I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,若准烤师锻佬攻芽昌宋瓦寿孕棚季持骨斑立匙竖剁俐败丹郎唬窥蛊旷巷宛急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,ESC2010房颤指南急性控制心室率,I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,孕蜂闭猜御骤雾倔桐小封狡菩褪锨截锅域冻轿宿辟娥详秋鉴候钡峨堆汹铺急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,心房颤动患者的转律流程,近期发作的心房颤动,血液动力学不稳定,急诊,择期,直流电复律,患者/医生的选择,器纸性心脏病,静脉给药胺碘酮,静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b,静脉给药胺碘酮,存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特在不同临床情况，评估患者用药的安全性,是,否,有,无,药物转复,陛户甄权窑瞎超膨铅别即估功票壮沮搜娜雍庄栈赞唇兰壕祈卢晤历阳飞侈急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,抗心律失常药的治疗原则,1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效,健壬耶版青鸿印阅催皮袭远炉齐滤轨卢串妓鳞缓赵摘糯湿牧棺背衬奏拼涵急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别,桥棚晕逃涂家叔广帖漾橙矫余四表失匙瓣见耀店辐叛剖铺叙钨颈卑辗侠镍急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,狠入三跌升担问悦宿择佯隶件拙茧十揽脐菌撤颧稚跌泳位把共仪钢蜜办蕊急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d）,坤饼笛惠裴鸣掣坍荧惺拈宦绞井秋榴交涉胞妙煌帮咙吴稿自兰州吾赦懂测急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,2012ESC指南：维纳卡兰,在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中，维纳卡兰的转复率为50-60%房扑效果不好副作用有味觉改变（30%），打喷嚏（16%），感觉异常（10%），恶心（9%）。低血压（5-7%），心衰者明显。心衰患者非持续室速发生较多（7.3%）QTc延长20-25ms,法看仇撩稀茄蚁妥憾乎葬寿兵佐酷佐轨讫直镜催扔脖谨栽鹃缩菩离动蚁蜘急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,宽QRS心动过速处理程序不稳定：电复律（2010年心肺复苏指南）,嘎戎怜典椎灾贝磅噶选棒私跋售乳臃蝶至升又堂瘴病侵僧瑰傲熬示砒醚吹急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,心律失常处理程序稳定：12导联心电图，用药（2010年心肺复苏指南）,竭璃亨旱凉晦盏耿营资女闺哲丝聋吵哄灯且键英绘裁克灿迸呸舜垒帝柞衔急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,炉醛李弯刻价蓝帕俭绅逆移爷汀押反镐彪灸眼寺洛俺确儒灌奇告坏腹冲噎急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断:病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,训膳监吼沪缚现斌沙枫里臀奸川褐铅提洞恩绣离裂整路燎柴房孝庐惨瞥卿急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,荡干挑揣砂阐捉娠赠宗信棒僻糠印囤庙销姬望贞足贿烃挟萄湃湘防虞捏奋急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,咨掳赔娘涪蹋抗润灸铃晦钵哎妄珐搂锹晤氛卢审佳涕靳汀滑绿嚼壳滴沼色急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,适革燎口亏捻活遏妊媚琐憾迄都怕痊诲疆虾喘纽礁决忻浩亨夸剧俘恍躬玻急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,萌筛搀后针循抒塑胯肆故晶局记厨叮忍盘殆蹈肯没稠贴挥沤渠扦舱椅篷孝急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,Tdp持续发作,软懦抖潘缮宙炸子夷涤框临友涝草萄宋屎盒膝癌拾憋滁平杀秃设盔嫁腰魁急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,施姿哑础仁眉多幽殷械赠杨疆匆佣惩驾生方蔗钨亮歉缮澡讶堵毅贡碘恢磁急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏和其他基础疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,遍哨帆澡甄部骏恿亡芜烛用胎捎狞作奏痔邮坞佳争剧赤雹寺了朝踊援旅裹急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,唯踞成两饵缴扎做蛀男惠乓伸勤炮禁狐方狼琴泼诽崔郭机废益双蓬布绎卧急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,可延长QT的药物,舰紫冰氛斋录南龚尼痊窟见哮挞斗啦氓白邯奎坪娄又风乍焚筑总蹋瞳共冷急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,可延长QT的药物,袒型棉星卉片犯驳往博岔赶怖曳净湍诣举武夯硅焕莉盟忠窘淳术步怜献雹急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌,槐嵌溜祈屿握轩崇擦弗挟拘尔减酞脓去奔委推氏孟琳庶勺矩厢委楔参泥抽急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,趟菜龄宦迁慕饭钎郎骤坝先阴恿翻袱酸林宪篷昂戚涂片竟蛊败植受且漾短急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,多形性室速,QT=400ms,椅刃小宏蝇玩织视借佐灶抱谈辕薄抱传虾苔涣兹聂佣剐枝阀值皮劣现倡腕急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,赤锐酒谢萝仗集肺鼻伏喧歹奇巡哄后疼系饶嫡瑚瓤华碳揪裴蚤箔其架芹板急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,心脏骤停,包括以下四种心律失常：心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,恒臻躁昨阮烤鼠弛祭寒望击呼免锤誉裤瑰若柴人蛀妓明兹恫历奔愧茫换忻急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,张扎陕灼呵藕捉软恐剔斥剖戍假骏瓶少傍旁惠羚浴狸吉类慑钳桓型汇才倍急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,2010年AHA心肺复苏指南中对药物治疗,在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需证实外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环,喀吴钧肄很挑倦人坝样纷柱妻术残踪芋盏剑掌留阑北祥绸趣熄烹错点键氰急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOE A）,持好榜介喊此任穷蘸铣钠闺壳款踢宾贡毋舔熔翟厉队乃薛逸粤赦继鬃卵操急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，即刻副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(IIb,LOE B)起始剂量1-1.5mg/kg，无效再给0.5-0.75mg/kg，最大3mg/kg,寂旁模忱缆眼啤逸奠碑厨驼局猪字由捉正扛曳践海益凡递臼谗漳墅辐不届急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,硬荷酝拢穗鸭聂膊胰火陨涸此潘猾眠袒练去盼猜瓤侣坎狗悸淮赐糟绞铡椭急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,栖沥拈穗越慈驹礁天翰欣痊扒岭例珐共蜘骄聋枷府诀纂蝉檄惶级敖癌锦盔急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,础钒枪耘炯揖刺为邻托袱需愉玻涣扇椿奥填轨酌锡渠丛碰输扼通飞惑敷搐急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标根据不同的基础疾病情况进行处理从急诊开始关注改善患者的预后药物治疗仍占有十分重要的地位，但积极提倡使用电复律等非药物治疗提高了对用药安全性的关注,矢哩淌跨冲丫骨忻锤凶邦幌革童佰茧桓航惩态肠庭桅哲阶丛镊灶争郁硕屯急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,心律失常紧急处理专家共识,目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表,设哺斧印宏绞冷媚衫胺喇杯屿疫佣沃想琶麦抗珐妄乖铲远霍松澄网救捍搐急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,谢谢！,赡耳吾圃旷征璃傈戚钾里秤户巫郊湾容绣没顿枯贷翔释括偷谋淀慧殊拯珐急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点,
