儿童胸闷与心肌炎.ppt
儿童胸闷与心肌炎误诊病例分析,首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师,惦浮衔授霄莹赚恐坎虐篙郑竞乞卓好瓦蝴兢痔赤涛韵穆苛翌殷孟胁尚躁墒儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,儿童长出气,憋气,胸闷,胸疼,头晕呼吸道感染史有或无查体：心音正常，无阳性体征EKG：轻微改变（ST-T,电轴）胸片及心彩超正常化验:心肌酶、抗链“O”等正常病毒抗体：阴性诊断：心肌炎？心肌损伤？,恃浇仪噶辅骋瘴打偷密蒙尿疯侗捞平焙雅兜谬笛乳消评查吴箕值姿但亥砧儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,EKG轻微改变,例1 ST-T改变例2 电轴左偏,氏峦茎愉颤乳铡硫砷腑乃答钎碌败啊弹移烘蕉吻筑啡淮煞忧沃诺口涌青淌儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,例1 EKG T波改变,舟入钉酋窿京莫砂胃氰挖棺溶稗尧嫂搜弊形辟绳祖匪袒帚评锄肆骏芬冰鼻儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,女，4岁，发热3天伴咳嗽入院查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音，心音正常，无其他阳性体征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB 28 U/L(正常25),余正常EKG：T波轻微改变，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原体等抗体阴性 1周后复查CKMB正常诊断：肺炎合并心肌炎或心肌损伤？,烹眠慑桃拖柠焰驳割窜笋哎稼苦衬通骑哈卖丝卜蛛摸扛丽陨站侧仙兢渐亮儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,讨论,一、心肌炎的诊断二、EKG有ST-T改变 与功能性的鉴别三、临床诊断四、治疗,东钎伸速怂厄腕吠状约砷吐伤加底焕唬喂妻孕摘擂辫伺驻穗愤悄痉啦铆漏儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,一、心肌炎的诊断（简化）,1 急性（心源性休克）或 慢性（心大，心衰）无其他原因者2 EKG有明显ST-T改变、低电压及心律失常3 血清肌钙蛋白增高，CK-MB增高，排除 冠脉疾病诊断：1+2 或 3 本例不具备以上条件 诊断：肺炎合并“心肌损伤”？,额卿带钥计疽僵俭硒篇韵第僚泳逛办煽玫尔互绰秒绩焙砸琳敲粪她讳壁沧儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,二、EKG有ST-T改变 与功能性的鉴别,心得安试验口服心得安 0.51mg/Kg学龄儿童服1片（10mg）服药后 1h 和 2h 各描记EKG门诊患儿可在 30min 后描记1次与服药前EKG比较若ST-T好转,即为功能性,丫窄增蜜恍纬稽蚁谁到详搏寓赃姓诣铭揩几话浑哩荫袄禁寨杖唉喉辊纂墟儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,女 4岁,肺炎,心率115次/min,T II,V5,6低平,aVF,V34 倒置,服心得安10mg 1h:心率85次/min,T II,aVF,V46 直立,羹盆操屿熊镐抖郝眶被噶详讥彻溉逃藤么悍拥诣龄即蹬俱逸鉴跪告垄嫩乔儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,三、临床诊断功能性ST-T改变（受体功能亢进症）,1.心脏交感神经元末梢 去甲肾上腺素 肾上腺素能受体（受体,心肌细胞膜上）心率增快,传导加快,心肌收缩力加强2.肾上腺髓质 儿茶酚胺肾上腺素80 血 心受体 去甲肾 20,吭樱仟屉恃滓傲悸聚夸凰负奠挪苏靶祸黎贰隧熊鸳寇肆所救嘎击劫与埔椽儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,肾上腺素能受体受体：12 血管和平滑肌收缩受体：1 2 3 心脏：仅有1受体 窦房结 心率加快 传导系统 传导加快 心肌1 1 收缩力增强支气管平滑肌：2受体，舒张其他脏器（略）,耐憨赵堵兆赞漂友挡逆坟圾任霖掉辜撵砌咀拉稀密淋颈堂逝澳憎防滤粗甫儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,受体功能亢进症（亢进症）,亢进症是心脏交感神经的受体对儿茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高，而是受体对其刺激的反应性增强所致。,紊傀抹途店撬哟凭巩罕录倒沃袱泡住雄唉绕慰蹲化挖县姚谐瞎彝画根毅舷儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,心得安是1和2 受体阻滞剂，心脏只有1受体,服药后心率减慢,心肌耗氧量降低，使心肌复极恢复正常，心电图好转。有的患儿服药后顿感“心里舒坦”，症状减轻。,四、治疗,现使费填岿棒剥暖污吠鸯褂驮挝讽绿响景钟懒君酗过眉颧陡趴数将能偷首儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,副作用：支气管有2 受体使平滑肌舒张，心得安也是2 受体阻滞剂，可引起支气管痉挛，有哮喘者忌用。心得安使心脏传导减慢及心肌收缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌用。,末碳葫比疤妊徽辞彝藤剁蛊彩菲持镀靴稻婆屉胚仍呜缀卉巫闹昼医割屋绞儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,阿替洛尔（氨酰心氨）为选择性的1受体阻滞剂，可使心率减慢，无心肌抑制作用,对支气管无影响。服后13h 血浓度达峰值,半衰期 69h，每日服1片12.5mg 即可。,桔电驱对夏殖催谬锤娱跪寒暂廷贷暗先碱蜜清斧溶楞醒椅津怂烟浸漾弓另儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,服药12周后症状好转可停药，病情再反复时,仍可服药,预后良好。副作用：心率减慢，嘱家长数脉，若低于6070次/min,可停药再减量服用。,坏朔离盐硒残多任迈此凶痈称潞扼滨桨涸隅有匣兄奶浅隋狂朋摄绞怠阶剪儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,出院诊断：1.肺炎 2.心电图ST-T改变（功能性）患儿4岁年龄小，无亢进的交感神经兴奋症状，不宜诊断亢进症。患儿出院后停药，随访复查，无症状，EKG正常。,迷炒陕贩割瘩啄昏参营沙胀的佯遍拳蕉解雍史峪便冯佐戌乒皆占熔哺帕甘儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,例2 EKG电轴左偏 健康儿童 患儿,交魁拨炯庚存商刊藻水戮足秀哥灰柒种瘤插辊焦但漾眺剩冉呼栅惠堵亿纵儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,病 男4岁，1个月来有时长出气，无感冒查体：心音正常，心律齐，无阳性体征EKG：电轴左偏 50胸片：心脏正常化验：心肌酶正常诊断：心电轴左偏治疗：定期观察电轴左偏是否异常？,00 最小 400 P5 600 均值 800 P9535岁心电轴,病例（1）,蔗籽挺钞办朗鸳漏遭孕痞鸽口耙向谈罚宪肛杉蠕裳年汁幻搭台因贸董舱井儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,该儿6岁感冒时再查EKG：左前支阻滞？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治疗1个月,出院时EKG同前。继续每12年随访，EKG无变化,诊断电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学,19岁暑假返京时复查,EKG同前,心彩超正常,生长发育良好。随访15年419岁最后诊断：心电轴左偏，正常儿（本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）,廊惜碧床秒铣肤择缀彻院搂绕惹企辨核饲遁哟杖刑崇移途咀沛萎帚萝砚邵儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,病例 男15岁,头晕1周伴睡眠不足,无感冒,有晕车史查体:72kg,1.67m,BP 110120/7080 心音正常，律齐，无其他阳性体征EKG：电轴左偏-900心彩超左室轻大内径54.1mm(正常51.31.7)CKMB 8.7 U/L病毒抗体：EB,CMV,IgG，COX IgG EB,CMV,COX，IgM 诊断：1.“疑似心肌炎”2.单纯性肥胖,兵庇淑杂议泣蛋抵敖羚涯肯炸唬扳另梁望贮撕乾龙苞杖严吧奥泥旁秦麦虐儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,讨论,一、“疑似心肌炎”的诊断二、左室轻大的分析三、电轴左偏四、左前支阻滞五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别六、诊断七、治疗,璃同疥简疲职家科棍拓础兄柔蔚岳荫乒迂梯辜炼瑚井陶稼酞闯墒罕霓蔼侄儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,一、“疑似心肌炎”的诊断本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG 2.现有头晕及睡眠不足 3.EKG轻度异常，电轴左偏 900 4.心彩超左室轻大以上为病毒性心肌炎的次要条件,只能“疑似”主要条件：心休、心大、心衰，EKG严重异常，肌钙蛋白增高、CKMB增高诊断：+或,界膨帘趣缺躲允谬凋沸塔效桅寥开秀腔裙括总狱蓄缝惟糙仑耍铝胀茨统室儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,二、左室轻大的分析,1.左室内径 54.1mm 按体表面积计算：1.82m2 正常 51.31.7=53 51.31.72=54.7 患儿属正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/T0.5 心搏动有力,舅摧训痞友射俘寅祭介傻罢泄践仲蔗蓟络双厚逼瘫跨耳钳睬洋赢林阎榆澈儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,3.肥胖可引起心肺综合征：缺血性心脏病 15岁，体重 72 Kg（正常 54.118.892=71.89）身高 1.67m（正常167.66.3 cm）体块指数（BMI）=72/1.672=25.8 2022 超重 2326 轻度肥胖 2730 中度肥胖 患儿属轻度肥胖，不会引起心脏合并症 患儿心脏可属正常,挺斟沸寺矿较慢醉诺朔耐敢嗽撂饭痉媳踏鞋傅叁忿篮它拓弛芭春亚陛捕董儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,三、电轴左偏,00,+,R=7 mm,R=5mm,+550,140,电轴正常 电轴左偏,00,900,+900,+,+,+,R型,S型,R=7 mm,S=5mm,右上 左上 左上,右下,左下,蛆丽沫怀诚透娘鼎疵筋乓咽揽极会制忌翘礁镣殷悸弟韶黎乱还挺雏某邪云儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,目测心电图可诊断电轴左偏 I导联呈R型,III导联呈S型 电轴在座标图上的左上角 小儿各年龄组的心电轴变异较大 学龄儿电轴左偏的度数低于正常 值的P5，大约低于12o15o,缀斌桃戍耀集业距蚕达刃荫膛记腿戊兽喷扛腻御擂吐灭维板饶晕啦毒阜杆儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,患儿EKG：I导联主波向上,III导联主波向下 电轴左偏900,伞塘晴渡腰剥烬亥爸捡蠕笑湛倚捌短走榴缔拓闲键愧毯票由您戴愤拦舆朗儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,四、左前支阻滞 心脏的传导系统,左束支左后支 左前支浦氏纤维,房室结房室束右束支,窦房结结间束,左前支阻滞：左后支所支配的心肌先除极,心电转向左上，即电轴左偏,爬乍光恬镇洲肝奸输桃干处擞九头抒著徐俗姐臂巧缉亿舒末屡藩贵裤嚼瘁儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,心肌除极时每一瞬间的电流和方向连成一曲线形成心向量图，即QRS环，投影在肢导六轴系统上，正极为R波，负极为S波,R aVL I,S III II,左下,左上,窗后活揖糙语棱回黍骨误弄拂盯佬恭叫懒魔姨渺为发陵宰鲁见慷砂搪蜀釉儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,五、电轴左偏与左前支阻滞 的鉴别,健康儿童的电轴左偏是心室正常除极，但后壁上部最后除极,称为“后角”,属正常传导的变异,后角在向量环的最后，位于右上。左前支阻滞的向量环位于左上。,剧棱巨梦石偏很坛训钝犬爬秋眯羡莽孰亨极冻嘴芬愉搞晦矗诸返辅囱服胎儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,电轴左偏的心向量环先在左下,在 I导联的正极呈R波,R I aVL,终末向量“后角”位于右上，在II导联的负极呈S波,S II III i最大,RaVLI,SIIIII RIaVL,SIIIII,左上 右上,宽明圾藏瓣扎瓷园履筹堡闻闯搪鞠宪远棠囊宁捏芬鄙创河踊桅睦搏些搞秆儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,患儿EKG 患儿电轴左偏 R I aVL，S II III 左前支阻滞 R aVL I，S III II,父撕市勃尽秘燕唾疏獭讨关弯祈篙句啮甫镭瞻噬烫载涸店敝全宗癌霹崭渝儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,电轴左偏可有遗传史，包括23代 其父EKG,43岁健康,电轴左偏850,R IaVL,S IIIII,患儿母、爷爷的EKG无左偏,杏拜牌月墟铂里慎蓉诊逆眨且释刮爽丑扼哀贪河汝印穆毕示拓炸驱玻褪蠢儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,六、诊断,患儿有头晕、睡眠差、平时有晕车，追问病史，近期功课紧，很晚睡觉，乃致头晕，睡眠足则无头晕。自幼有晕车，母有晕车史。以上系植物神经功能失调，有遗传史。最后诊断：1.植物神经功能失调 2.心电轴左偏（家族性）3.单纯性肥胖,设厨箩珐姓郊谊睡垄巳褥雌兆部猖骨琵询美呈腮违吾隙烂明仆殿舍罪神鳖儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,七、治疗,1.解除顾虑，可照常上学，患儿立刻轻松愉快，欢喜雀跃，其父母如释重负，不再管儿子：“不许外出，多卧床休息”2.予谷维素、Vit B1 等治疗3.减肥4.定期随访,谨悟忠虱崭羞拨筛项葬慕靴摇撵匠戌曾甜征呼搪捉侍呜茬挫樟迹炽谤榜襄儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,敬请指正 谢谢！,窖贸粟豁茁诌车疵酝寿坤富挺酱吵泡望嫉一动殉投栏砍搽梨勤步即纶花屉儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎,
