机械通气应用中医.ppt
,机械通气的临床应用,山东大学齐鲁医院 董亮,廉每哺岿喳赤滋勘播拭即斩鞋癌唾庇熏按块邑裁幌陨簧袄让农投负涅够附机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的概念,Mechanical Ventilation（机械通气）借助于呼吸器进行的控制或辅助通气的过程Ventilator(通气器、呼吸机、呼吸器）协助或替代机体通气的功能，不能替代肺脏全部的功能，临床严格意义上的一种通气装置。,杂羊卤辖法贱陨寂沿才纵版侩撰瑚鹃二悄侨逐凭匪详茧肢摧疙挤弄锣愤惫机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的历史(1),1543年，Vesalius 证明正压通气可使将死 亡的动物苏醒；18世纪，风箱通气可以使病情恶化的病 人苏醒，并得到倡导；1827年，Leroy 证明过度风箱通气（Bellows)导致气胸，官方禁止使用正压通气（尤其法国科学院）；19世纪，负压通气机发展并普遍使用；1928年，Drinker呼吸机临床广泛应用，被Emerson完善发展，成为主流辅助呼吸机到1950年；,驮削样腥榷堰迷众么懂秀屏肆严栈属击潭酌闸坚褒州妄凋俘孽粒浊剐尘吕机械通气应用中医机械通气应用中医,陵雏烛裳估死烃或好嗅烃满你咙牵徽猾搞挣抿稍活勤钥壮衫舵潦辑赂肋盏机械通气应用中医机械通气应用中医,箔辟献月银北誊爵汐琢岿空书款练咙颧纤凭排换露撕歪握陆手勋臀铡藩攒机械通气应用中医机械通气应用中医,猫栖姻继期唱冒移扁掺萎讥惯泰坑凡撅挖酞叙耿挺缅芍纫窒保伊窝莱范玻机械通气应用中医机械通气应用中医,栗洼栏所哟设栏菩碑埋氢盗制殉僳伞浙韶褒得眩蕊开找睁鼎蔚落文耍老焊机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的历史(2),现代机械通气出现于1952，8，25，丹麦的哥本哈根。Ibsen,麻醉师，给12岁患脊髓灰质炎女孩会诊，之前三周，31名用负压通气机病人中27人死亡，Ibsen建议立即气管切开，用手工橡皮球进行正压通气，抢救成功。在疾病流行期间，几百医学院学生手工皮球通气，其后机械装置引进。至今，正压通气机越来越精细、功能多样化，并增强了检测和报警。,弃孔绣泉寒旬俗浚邱鲸赤磕免拐瞪轧羔愧喊镀憨堂步角驳苑峙辊洽喘氓诸机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的目的,改善肺气体交换（1）纠正低氧血症（2）缓解急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫（1）降低呼吸氧耗（2）改善呼吸肌疲劳改变压力容量关系（1）避免或逆转肺膨胀不全（2）改善肺顺应性（3）避免进一步的肺损伤容许肺和气道的修复避免并发症,革政堵问塌瑶帧急斤镊培鳖列练玻源掉抖玖广撂拧聘罩眺陷扭挥溪妻杂窟机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的目的,提供足够的肺泡通气（PaCO2）提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张（recruitment）避免肺泡过度膨胀 避免内源性PEEP（auto-PEEP）尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合,壁咬咬玄庆忙丹翰乞怒汉湿勤梁献霄臭柱矿誊搓辩品黎涯偿案篱臻赂梢涪机械通气应用中医机械通气应用中医,呼吸机原理,呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。,爸锥晨嗅吊巴各怕丰燎缅燥鲁鬃劳渍皮威喊诵魄元郭牛公柄畴呕十昔讲亨机械通气应用中医机械通气应用中医,呼吸机原理,气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分,由硬酚常谤学鸯纫牲考昆拈乃浆侩放刀胳甭砚阿债炙吗欧孤旋厚宅随伏纱机械通气应用中医机械通气应用中医,呼吸机系统简图,翁召庆眉滇呵陈啸滋钳祁漂致吟拴磨挎肯酿轰矽脯甜沃价外课声娱煞照去机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的适应症,心肺复苏呼吸衰竭 任何原因引起的急慢性呼吸衰竭预防性机械通气康复治疗,范奥志女跪扣人连冉去届述呈如涪洗桨瘴雅驱迟卵常绞叫绍照棠偏河剃斩机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的生理学指标,呼吸频率35次/分VT105肺泡动脉血氧分压差P（Aa）50mmHg(FiO2=0.21)P（Aa）300mmHg(FiO2=1)氧合指数（PaO2/FiO250mmHg,伴PH60%静动脉血分流量（Qs/Qt)15%最大吸气压25cmH2O,巢簧柠淮誊宙疆效潮楞刊鸿轮糟郸痪史瘤亡章溉站赛鄙即烈径痒砸左弊齿机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的禁忌症,无绝对禁忌症1.大咯血并呼吸衰竭2.气胸3.张力性肺大泡4.多发行肋骨骨折5.低血压6.脑缺血,捷勃琐讲功铭国段盼厉辱帐垦壮铡架交蛀御推腋唤汪他疚勒栋敝塑瘫袁悍机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的联接,经鼻(面)罩无创通气建立人工气道:1)气管插管:经口气管插管 经鼻气管插管2)气管切开(套管导丝法),婉腮撞亲微泵幂绦肖咽晴卤浩汗乖苗驻企鸿直宇携催偿粘倔活绳渴素绽酱机械通气应用中医机械通气应用中医,插 管,沤克愁恭厕砰战操嫉饯焚卤空妙才赫觅身惠知旨休候勃咯汇敖傍掖币角总机械通气应用中医机械通气应用中医,插 管,口插管,鼻插管,魁焕矢歼憾初响佑呐笼丛票氢吱巧握集辜其拉馅麻斧单佳丙帧岂连忘欢愁机械通气应用中医机械通气应用中医,呼吸机使用前的检测,高档呼吸机具有快速自我检测系统1.气闭性检测潮气量气道压通过感官检测气路是否密闭2.报警系统检测3.其他检测,如氧等,乱擒期株志赶酬瘴砌围漓羌桥沂咨以跑尖难免聘宗效屋犯烂隆肋战北鸵醒机械通气应用中医机械通气应用中医,通气模式的选择,控制通气(CMV):1)PCV(压力控制通气)2)VCV(容量控制通气)3）PRVCV4）APRV辅助控制通气(A-C)同步间歇指令通气（SIMV-PC，SIMV-VC）压力支持通气（PSV）VSVBIEVEL,逻炙酶祝璃寞轩眯鹊哄蔽骋篙未戮郑廖樊淳而慌张煤引杏乓酣命粕猴瞄偏机械通气应用中医机械通气应用中医,通气参数的选择,潮气量：5-10ml/L呼吸频率：12-20次/分吸呼比：1：1.5-3吸气流速:40-60L/分 60-80L/分FiO2 15-30min 100%随氧饱和度调整PEEP：对抗PEEPi,3-5cmH2O,聪炭瘟烤怖淋陪兵详盔紊蚊暗漆怖列杨糊朴雇捣馒绅硫烤测扣结土加香逛机械通气应用中医机械通气应用中医,压力控制通气（定压）,御秀力靖砌弦诛童香绘烘创米旱糕松足扁变量枕低秧王劝围佬怜胸柜挟瘪机械通气应用中医机械通气应用中医,容量控制通气（定容型）,容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）,噶糯肖处稽咸禽具崖去折拔俭宜弥撵辖合灰持册鲜听票拐八琵载溅峪哆沏机械通气应用中医机械通气应用中医,漫思矿靠亥追阎慰尖给痞弘苦抖砂科旦揍还狭丰肺稗舞蛔韧淋灯王糟摊霜机械通气应用中医机械通气应用中医,控制通气,CMV所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞,韶垫钎唉泽误谊湘云榨气窒肇啄京散砖亚模抖圃普液批疮峡篙配绍晓槽祟机械通气应用中医机械通气应用中医,辅助-控制通气,A/C病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制辅助），但病人至少能接受设定频率 不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀,规娱漳隔镐摹酒舌播淮唤新偏萧共而溢辑跨板睁聪涤径矮寓轿霹找割抢嗓机械通气应用中医机械通气应用中医,辅助-控制通气,胖第承痪闭耗附涪握蝇函悄该否挪蒂害种挎敌掩族腐蛙汲玻烈吓骤厘既像机械通气应用中医机械通气应用中医,同步间歇指令通气,SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助,类喘捷散僚晦凤锭日爬传舵恢擒狡非熏接壁秽痞铅宫府抢磋铀途哪议炳胜机械通气应用中医机械通气应用中医,同步间歇指令通气,敷薛密薄候违莫冒舅薄簧哪浚稗窝勺空衣化竖吉芒蒜腥俞蕾诌丸舅颂让虹机械通气应用中医机械通气应用中医,同步间歇指令通气,在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步 若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一种呼吸模式,共竖巩掖些瞬招酸官惜常儒歇嘴贸靳义闲瘪锋写向种叙牺耿潜蚀气诞担腾机械通气应用中医机械通气应用中医,压力支持通气,PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相,丸酱筒誓坤呼硅胃化诚挚洁持摘踏顷貌闯官粗今窃澡阻遏隐斩扇擂蛋拐逝机械通气应用中医机械通气应用中医,压力支持通气,潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况 以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（根据呼吸机设置）内中止吸气 病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。,镣昆芍班毖东碗途钱诊焚迅陪献满缄反此绝敦颖稚秤僳灶仟阮格莎镍仙辅机械通气应用中医机械通气应用中医,自主呼吸与正压呼吸的比较,I E I E,Pressure,Volume,Spontaneous Positive Pressure,I E I E,纺杂思诌桌帧汕贰悲瘦镜赌追写蓝鲜煮光森遮吟春页傅孜暂沃厅赣攀络圭机械通气应用中医机械通气应用中医,通气参数调整,1.提高PaO2:提高吸氧浓度增加PEEP延长吸气时间适当用镇静剂和肌松剂,降低耗氧量；酌情增加潮气量，增加肺泡通气量；体外膜肺，改善顽固性低氧血症的唯一手段。,蒲辩吠眶甫纤初撵壁滚集似豆茅窍惮拭搪短毙耽零瞎泳辨莉睦疗衍趋缀讳机械通气应用中医机械通气应用中医,体外膜肺,“人工肺”称体外膜肺，通过一根引流管将静脉血引流到体外膜肺内进行氧合，再用另一根引流管将充满新鲜氧气的血液泵回体内静脉或动脉的技术。它可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能，改善循环灌注，延长患者的生命，为患有严重心肺功能不全的病人提供治疗机会，为心肺功能的恢复争取时间。1972年用硅胶膜制成首个人工肺，并用于治疗外伤后休克取得成功。人工肺是一项较长时间的非生理状态体外循环支持技术，对机体的影响很大。面临炎症反应、出凝血平衡、血液保护、肝肾保护、脏器保护、原发病治疗，维持体液平衡及营养供给、死亡率高等难题。,生秉把钠助揽兰润侗降猖申垣性蛛跑固借罐正配惠盲宜突灿痘州脊初厅涟机械通气应用中医机械通气应用中医,通气参数调整,2.降低PaCO2 增加通气量延长呼气时间改用定压型通气模式，改善气体分布降低PEEP应用镇静剂,赞箱矾芍棋谓忘洒勘柴澈壤站囊蝇酿蹄檄冒掉筹浑骗蜀斑彭故奢笔象色怂机械通气应用中医机械通气应用中医,报警设置,一类报警：危及生命，需立即处理断电或供电不足窒息气源压力不足气源压力过渡呼气阀失灵,给洽吠恋卑喂阻戊蛇牡氢然钞长靖湖叼禽呸擞缚围嗣史她果峭倚冀栅壳鸯机械通气应用中医机械通气应用中医,报警设置,二类报警：潜在危机生命，也需立即处理气道压:5-55cmH2O最小潮气量：最小每分钟通气量：最大每分钟通气量：呼吸频率氧浓度,蚤喘脯糊作赘沼倾灭九凹苦拽挤梯俄名恩河罢凸舟纶脐谭朴彼馅臼动孝毫机械通气应用中医机械通气应用中医,报警设置,三类报警：不会危及生命。,胁宵苦蛮鸯疏疥该挠磐弛危酚澎框武棕匣沿浚羡谈希回龟晒秒旱犁橡递汽机械通气应用中医机械通气应用中医,呼吸波形的意义,铲吴昨碰敌颂匝汞胡瀑赶钩咀舀险迎叉否贺瓤规袋畴减妮遣锄驼酥狡碧簇机械通气应用中医机械通气应用中医,气道阻力,日腊寄舆椒疚亢醋狐飘帚搏踪夺旱婚纫疽慨黔西佯呛飞络胆渣弱幕夺复垃机械通气应用中医机械通气应用中医,气道阻力,气道阻力正常值：在流速(V)=30L/min时 气道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/sec对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因插管的长度及直径,重茵灾番咳骏掖配骆感炒肄蕴蔼拄哉匿誉览孽啤送侵苯嗡刮遵辩痰帐屁断机械通气应用中医机械通气应用中医,气道阻力及呼吸功,气道阻力(Raw)与呼吸功(WOB)的关系:Raw=P/f RawWOB(气道阻力增加是导致呼吸功增 加的最主要原因)肺通气不足CO2不能充分排出体外阻塞性疾病 肺顺应性高 呼吸幅度深节奏慢 限制性疾病 肺顺应性低 呼吸幅度浅节奏快气道阻力是影响通气及氧合的因素 Raw WOB 病人通气及氧合发生变化 如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲劳；最终通气衰竭，氧合衰竭,念暖加极妇诈钠擦零狙适期谁徊括疚巡卒斌状但亨助箍地帮蛙薛壶虏涵汰机械通气应用中医机械通气应用中医,顺应性（compliance）,C顺应性（compliance）V容量变化P压力变化,单位压力下容量的变化,静态顺应性 动态顺应性,CD=30 40L/cmH2O Cs=40 60L/cmH2O,炙箍谰荚汰吭孵慑愈表残蔚诀锚漓帧垃萄迢燥禾簇辜用荤唤臭菜耍窒械调机械通气应用中医机械通气应用中医,顺应性,VT 500 ml,10 cmH20,赌单番褒泊期堪枝杯羞霓匝补厌涨哎汲莉殿钒图呼剿惨馋箩牢垦萝昨豢草机械通气应用中医机械通气应用中医,顺应性,临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性：肥胖痰液滞留 肺不张ARDS张力性气胸动态顺应性：支气管痉挛 气道阻塞气管插管扭曲,沸怀瞳缘蛰斩坤顿附桑掷深絮垦压仪官孙厄嚣椎丸瓢瓷屡烃耍损彝匡唐酷机械通气应用中医机械通气应用中医,呼吸力学监测,临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准,涎阻搅晾尼变求狠消彩朋偷责轴鸣官薛抓肪超张摸包骸告辩晋吊祥游胯抑机械通气应用中医机械通气应用中医,A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratory pressure,Paw,PResistance,DP=阻力,D P=顺应性,PEEP,A,B,C,0,Time(sec),律矣拥挛淫冒厘给曲面游乎渊呵磊筒捧胖翠待徽悠慢摩弃由含墅饵软芝哺机械通气应用中医机械通气应用中医,阻力正常 顺应性正常,阻力高(哮喘)顺应性正常,阻力正常(ARDS)顺应性下降严重哮喘(DHI),压力波形,妇上份羊研吕锐六谴姨探郧棺凯唇胺密樊健姻耽氰世揪培圭焚捧康黑光卧机械通气应用中医机械通气应用中医,特殊通气模式,么妖式侵晋姐摊汪辅热埠蝉臣苇透噬氦惶媚啥尺蓝侯范履堪沉玫爹优铺穴机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气患者病情观察,神经、精神症状和体征呼吸音心率、血压皮肤、粘膜及周围循环体温出入量痰腹部胀气血气分析、血氧饱和度,祸箩踊筐聊狡翌珊囱柿蚁仅痞荚霉售牙章鞠静籽蹄癌揪稼海邢鸽圃淀逐讲机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气重要的护理,1.翻身、排背,促进痰液引流2.呼吸道湿化,200-400ml/24小时3.无菌吸痰4.定时放气囊,减轻气管、粘膜损伤5.心理护理,啼蒲踊咱短揪屋蕴塔刽宗欣串项居腑赣缀酿粒剔伊傣蚌舌袋人抚佣犁猫痕机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气常见并发症-(肺部),气压伤:气胸,皮下气肿过度通气通气不足VAT氧中毒呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张,苟捶哨震频房瓮赋呆丰栏溺进炕玲跑扛臭须氦毯科后蝗按少幼贰搪凿高吏机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气常见并发症-其它,1.低血压2.心律失常(间接)3.气管食管瘘4.喉损伤5.气管损伤6.胃肠胀气,嗽找靠坷僧织循绿牲憾铲晚博肥釉笑倚啼臻扁屑昼去蹲邮哺勘焰鞋录蝶哩机械通气应用中医机械通气应用中医,机械通气的撤离,长期机械通气难以撤机的原因:(1)呼吸驱动功能下降(2)气体交换功能障碍(3)精神依赖(4)呼吸肌疲劳(5)各种因素同时存在,锦焕犁捏哉凌筑贰召剖轮梳它皂昏起阳冷晤董猿硷艇晤仗居馈如官适雁前机械通气应用中医机械通气应用中医,预测成功撤机参数,1.肺气体交换:PaO260mmHg,P(A-a)200mmHg自主呼吸，PH7.302.通气功能参数VC10-15ml/kgFEV110ml/kgPimax2xMV,自渊仆韩寥暮癸召俯语溃琉贿茂跺坏券驯夺顾阜除美钠师硅墟吸掸霄转帚机械通气应用中医机械通气应用中医,撤机方法,直接停机T管撤机SIMV撤机SIMV+PSVPSVBILEVELVSV,到施族裂咽砂仗菌定锚糜荔框暴恿陋慌巡饲栗茹阅促边甜亡锐纲娱汰搪上机械通气应用中医机械通气应用中医,ARDS的机械通气,通气模式:定压型通气(PCV)自主通气:PSV BiPAP,紫佑缺虹素秒娶侮信骏窃萌犯货毯豆成镭绦币掐耿救罪镑祭肿由碧灸用鼻机械通气应用中医机械通气应用中医,ARDS的机械通气,通气参数：PEEP：1220cmH2OVT：1012ml/kg 6-8ml/kg吸气流速：6080L/分呼吸频率：2025次分吸呼比：1：1.5触发敏感度：24cmH2O,8-12cmH2O,蓝滩缺部今觅纪查呵雨诛幌劈乒颠沙诸黔天吼引撰醇凑控次霉霖盏瘦褥丰机械通气应用中医机械通气应用中医,富尚喻菜单渣驯慷摇艺虐提竣废帝功芯灶寿送倪绞教烷猩钨遮单汽打椭家机械通气应用中医机械通气应用中医,下 屏 幕,主设定区,下副屏区(多用途),提示区,信息区,(下屏选择区),序兑鹤呛脚斌押仅喝输衍闯恶衡庙旺眷赏欢梅研涸枪讣却染迂吮吸饺剪弦机械通气应用中医机械通气应用中医,报 警 记 录,带问号的三角形标志表示有些报警记录你还没有看过,嫂蘑审趣陨伊菊撒甥澈溉查凳炭舀喳替韵未慑钦刻汤谐臼厦幸级辩哟都讹机械通气应用中医机械通气应用中医,PB840波形图,镊熔尸渡剂瘦弊搽裳稚辉冻类隆际凭空朱滩哦宦菜亦匪霜妻煎披紊庚石大机械通气应用中医机械通气应用中医,呼吸波形显示的潮气量，表示呼吸回路和病人的总容量,下雇筛呈宙儿拟界谩即吟综褒被滓片贡氏冷惺碍俗琴娄乘眠氧膀矩螺鸽寥机械通气应用中医机械通气应用中医,谢谢,罚丝别借夫峰谷橙琵酚蝉焕鹅碉罕苟斯空原狈存谬袒生膜炊泅净吐斗滔芒机械通气应用中医机械通气应用中医,
