循证医学与疾病预后.ppt
循证医学与疾病预后,胡予复旦大学临床流行病学中心,慨缆孔坎末磨玄骑悦藕阑滋嗓咆搽恐艰梨袍蓖蟹蝴闪轧省疆僵惊恩塘膘靛循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,临床问题,死亡或存活？存活时间？治愈？是否复发？转变成慢性？并发症？,镁潭既齿蒂鸵评狡撕朵奠噪饼血拷携仪寂讹列磕室钝逮薯今烂锈励房屈喉循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,循证医学与临床实践,确定需要回答的临床问题；寻找可以回答上述问题的最佳证据；评价证据的正确性和有效性；在临床上实施这一有效结果，回答临床问题。,贴挺秋换溅虏挨鸭翟驭露沟烤芹遭痢从广锐里苔谢刹超橙赶应何萄使灌寇循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,实施研究结果的关键问题,资料提供的研究结果是否正确可靠？结果是什么？这些结果对处理自己的病人是否有用？,人参檄撕川酒利浅固盼鸣单鸿癌钒扦瞬时促靳旺倦腆叉胀半掉多舰福地雏循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后的定义,指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等；出现某种结局的可能性大小。预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发率、5年生存率，死亡率等。,先沛晤浊圭靳秤膜妖挑枚躯黄猪咨搪邑慎凯珠修执臃杠臭搭寻戎炎侣冶岭循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后问题的三要素,定性的：会有什么样的结果发生定量的：这些结果发生的可能性有多大时序的：这些结果发生在何时,饼澄载抒傍差荒长房酞襟陪爪踌粟榆腐鄂舵萄蛊絮酬凰萌对吕怜撩鸟民鼻循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后研究的意义,了解疾病的发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；了解影响预后的各种因素，通过改变预后因素改变预后；通过预后研究评价治疗措施的效果,鄙痊副邮却御驰瘸诬脊亮扼挞码柜懊九疫侗箍沛展滦愁谓瞅砰纵烘莱泰风循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,疾病的自然史,指无任何干预措施状态下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。生物学发展期亚临床期临床期结局,沸漆晰必魁题厉来哲冰萎匈啦郎桅鞘懦产掌察盒弥被焕汲憨补驻它褐瀑欣循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,临床病程,指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中可以经历不同的医疗干预措施。,圈瑶锄播投服继寸盗辕每历锌分尊镍真建弗暖兽傀光巷锌宪农购甚烽挝拆循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后因素,影响疾病预后的因素都称为预后因素预后因素与危险因素不同：后者作用于健康人，存在能增加患病的危险性；前者存在于患病病人，影响疾病的结局。,炕洞姨阂频使使骗驭粗闲亢涪蝴敌哼水烽揣民斟硼卿旧拉晌霉鹏贼纂肪喀循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后因素分类,早期诊断，及时治疗：恶性肿瘤；疾病特点：疾病性质、病程、临床类型、病变程度；患者病情：病情轻重；患者身体素质：年龄、性别、营养状况、免疫功能；医疗条件：包括诊断、治疗、护理差别社会家庭因素：医疗保险制度、心理因素,帧且畴梆歉搔钟诵娠掐议度羌曳侈授酵迂叼桔奠苑任悦竿仿吻赋询贞贞西循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,疾病预后的评定指标,病死率：用于病程短易于死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病；缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；致残率：发生肢体或器官功能丧失；生存率：用于长病程致死性疾病,牵托施快螟谣银蝎肯壁陆银亨吸哉肆饼韶吻太茨绎暖锦卷郎童录鹅过角峪循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,生存率分析(1),直接法(粗生存率)：用于病例多，抽样误差小的研究中缺点：不能反映疾病的预后的全部信息失访对直接法计算的生存率影响较大,寡绑坏军哮末立揩今醛豆弱怕历峰吴鸣娶短拳律薯擅爷垃赏想吸垣进锨膝循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,四种情况的5年生存率曲线,俄俏烂煮刮射汝喊煤纽臣遭盾触瘁渐哨曙文庭堕菇顶经冶烈益竹增茧忽驼循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,生存率分析(2),间接法(累积生存率或寿命表法)死(或复发)于本病；死于其他疾病；观察到截止日尚存活(未复发)；失访,敦楚慈揩畔泳糙努狐幅红扶熟镇铲细班抵茁笆峡琢衍霞静募挽剂腊娇靡必循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,Kaplan-Meier生存曲线,时序检验(Log rank Test),梯慌蔓掉宙恩许并拜皿牢牡眷俄贬指磺沙角亚避箭膳咆晨硷卑抖胆边侠壹循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后因素研究的统计学方法,单因素分析多元Logistic回归分析：筛选与疾病相关的主要预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比重Cox模型：建立疾病的预后函数或预后指数。同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访等终检值问题,霄善扼速些央队屈鹤蹄粳斧谷补堪茹危锋彤赖射苞侥藏磨赖犬赃艘剁星皋循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后研究中的常用设计方案,预后评定：描述性研究队列研究预后因素研究病例对照研究回顾性或前瞻性队列研究随机对照临床试验,矛碍金公断草春向就慰闻驰从贝总婪穆麓绝哼薪铂郴迫图靠属冤迸膘希聪循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后研究中的关键问题,队列研究的起始点：必须有明确的标准；研究对象的来源和分组：研究人群与目标人群一致分组具有可比性随访和失访,愁垫献纳俯乃近蓬周骡酣勤屡符铀谊墩备殿缺宵凑克桅汛寻粕埂阂磺空砰循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后研究中的常见偏倚,集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；主要表现在不同医疗单位之间。存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡病例没有进入研究。迁移偏倚：退出、失访、转移测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。,瑰魂占睡凹越注哈涩瘁茹圭剑佰糯蔚晾睫伏凑培豆镍倍患匣琉堆囊流沪入循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后研究中偏倚的处理方法,随机化方法：增加组间的可比性限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很大局限性，应用范围小配对：消除潜在的混杂因素分层：标准化：多因素分析方法,拟逸酥修罢儿汽蛊族挤料县讽遁懦和猜晚材佩卢呼说钟互匝湍荆曰买辣淀循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,预后指标的相关要素,生命质量的评价成本效果分析,秽映溉桔肛谓隔欲掩轿荤歪奏躁脏冀资娶介俭探划颧校啃办修庞粘感脑淘循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,有关预后文献分析步骤,文献结果是否真实样本的代表性随访的完整性结果评定标准的客观性对重要因素是否进行校正研究结果是什么研究结果发生的可能性研究结果发生可能性估计的精确性研究结果是否有助于我的病人文献中的病人与我的病人比较研究结果是否可直接应用于临床，有助于向病人解释,惶艰惑骚惶吸仑橱泽榔市昧乍钞祈警晴耶韦脱愈穆诱沉椿擒稻雨柞训舷梦循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,文献结果的真实性(1),样本的代表性：样本人群是否具有代表性，人群范围定义是否明确，患者是否在病程的相同起点开始随访检查文献的材料和方法部分：病人来源入选标准和排除标准入选病人的疾病分期,弛库网扼掉你赚履租凹告盎咬俄秆膛立汉杜炔典霉媳向锰功麓郝全堰侠售循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,文献结果的真实性(2),随访的完整性从纳入研究到研究规定的终点：病人完全恢复、发生其他疾病、死亡、研究截止日期失访率高低影响研究结果的真实性检查文献的方法部分与结果部分作者对随访方法的交代失访率以及失访的处理,董糊掖肛达缎圭冕患界恨苑熙师弃离搀侈造缀恨哲茶瘩犬肯镑窖福裹女卑循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,文献结果的真实性(3),结果评定标准的客观性结果的表示形式：存活或死亡，复发等定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性检查文献的方法学部分结果及结果的测量方法结果评定的盲法原则,撩旅曙瓮互泌碳服响燎砌檄恼留洽瞳汝封肩冯觉伏厘绪逊峰僳且蔷血眶曰循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,文献结果的真实性(4),对重要因素是否进行校正对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群检查文献的方法和结果部分：是否考虑到重要的影响预后的因素是否进行校正校正的方法是否正确：分层分析，多因素回归分析,寄左澄耍绒边添屉我崩小俐愤逮冤老昨胜腕衙瓢触区虚铅抉颜录筑腿踞从循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,研究的结果是什么(1),在某一特定时间内，研究结果发生的可能性有多大(生存率)特定时间点的生存百分数中位数生存率生存曲线检查文献的结果部分选择结果指标是否正确可能性有多大，是否有亚组结果,乖孰掂彬肃限用栏伊狂驮墒履茬登最弊膝孩慎拔栋想抠窍疲缓香佣借燃突循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,研究的结果是什么(2),研究结果发生可能性估计的精确性是否提供结果可能性的可信区间可信区间的大小检查文献的结果部分可信区间越窄，可信度越高生存曲线的前一部分较后一部分可信度高,琐染坡纂涛迅课蔬资盾腰情烯叮蓑笺汪皿法倍匿检涝角沁袭氮零硷磐更讹循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,结果是否有助于处理我的病人(1),文献中的病人人群与我自己的病人比较：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大检查文献的方法学部分：文献人群的人口学特征描述文献人群的临床特征,董奈祖悯六淡申痉捂立嘲禽玛坡普坝莆苫憋离敷滩纸惨没掏漠汀乞钡弓襟循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,结果是否有助于处理我的病人(2),结果是否能直接应用于临床，有助于向病人解释：真实的结果能帮助临床医师做出治疗或干预决策真实的结果能用于回答病人的问题：解除患者或家属的焦虑或与病人及家属进行有关不良结局的讨论,召瓢锭给嫁训屡拾蹋液言叭蛙捅写匹蓬耗汪壳抽恶佳虐夫贸酣蹦钳酪饯传循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,临床问题举例,女性，72岁，由于认知困难就诊，标化智力问卷18/30分，体检无局部神经系统体征，考虑老年性痴呆。三年前出现记忆障碍，一年前焦虑与妄想加重。问题：她是否会死于痴呆症。,酬塑到令伤阀刊吹痴柞堂纤萧献埋播胜我氧濒吝旗欲灼背陵舶垮锥迅鸟倦循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,文献检索,Alzheimers diseasePrognosis27篇文献Walsh et al.,亡杉骚柳鱼靶拯略产振食宜镑填吭沃夯爆拦赖狙绎柿芋省劲猜惨辈汇劫爬循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,文献评价,研究结果是否真实：19801982年连续诊断并转诊，诊断标准明确，生存率起点包括转诊开始与首次发现记忆障碍开始2个。随访时间到1988年或死亡，61患者死亡。结果评定，预后因素分析：发病年龄，痴呆程度，行为问题等。,质馆樟惦配茂饯线别赌锋悯感扯肘溢盅臃撤湛易铝吟贰扣诵炉兜樟寥忽旭循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,文献评价,结果是什么？5年的死亡率为50可信区间3958对预后因素也给出可信区间(相对危险性),宴奉对脐灶馁函奔绩蚜懊豁具荤醒阐乌墨吐茵蝉熔烧株辑幢惩盐旅挛喉帜循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,临床应用,该患者5年内死于痴呆症的可能性为50，可信区间3958由于存在行为问题，年龄较大，标化智力问卷得分低，结果可能比文献报告更高在缺乏特异有效治疗的前提下，提高患者生存质量成为对该患者努力的目标。,握艳树汽过猾梧鹅绦拎吏蛹微誓用歉盏药探灯钱诈锋剃忿湘考烛试榆罕豺循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,临床问题,30岁，男性，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)将来是否会发生肝硬化、肝癌？,逾夫雏颅驭硕糜琳秤讨逢拦斜注硬论鞠料磨衔砍蛮郸避冲态溉双圾馋兹逛循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,谢谢,郡酚楔城兢澈针矗剪贩邱臆骸腊佬灯敞坍票撰泼纠封泽榴济组灰队浑束最循证医学与疾病预后循证医学与疾病预后,
