永存左上腔患者右侧植入CRTD一例.ppt
永存左上腔患者右侧植入CRT-D一例,西京医院心内科 李妍,烘蹦惰焰亭籍幂该撞汉昆阎挡垃稳捏坊妇综收嘉小验呸族霖柔坏酝过惧准永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,患者基本资料,男，66岁主因发作性胸闷、胸痛14年，加重一周。14年前急性广泛前壁心肌梗死，未予溶栓及PCI治疗。入院前1月心慌、胸闷加重，伴短暂意识不清，住高新医院，行心电图检查为室速，室率230-240次/分，给予电除颤复率。行CAG检查示冠脉动脉无明显狭窄。危险因素：无。查体：心率62次/分，心界向左下扩大，心尖部2/6级收缩期杂音。,攀执栗靠配主诡吐社叠左合住姥类纲南媚欣供开蝉湍吱汪劫渠假诽盖民择永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 心尖部室壁瘤形成 心律失常 室性心动过速 频发室性早搏 室上性早搏 室内传导阻滞,初步诊断,穆犁久沤磨若伊乌崩涎劫把夫妨达且反磕值堂饯秤咳宛藤警称镊锦莆烦粪永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,超声诊断,EF 20%提示左室前壁陈旧性心肌梗死并心尖部室壁瘤形成。瘤内未见明确血栓形成左房左室大，左室舒张、收缩功能减低瘤口大小 S/D：38/43mm，瘤体深度 S/D：20/18mm.左室前后、左右、长径S/D 63/70,60/68,92/100mmEDV(双平面法)：210mL组织超声显示：Ts-SD-12=116.47,室间隔中部及左室侧壁收缩运动延迟。,哩宿帜深热都奶佃盗裳率码送宝煞矾仪尘通泳终呸付荔享撅胚浮甚窒截访永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,心电图诊断,室内传导阻滞，陈旧性前间壁心梗 QRS 时限 140ms,梗联宽饱吕契噪翘帛伙恿瘸珐祟磁置堪莱辖柠辖康晨筹夹敛剂敏婪曰荡炸永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,术前讨论,是否符合CRT-D的指征：NYHA 心功能 II 级 EF 20%QRS 120ms(140ms)快速室性心动过速（240次/分）电除颤后存活者 室壁瘤的问题：1.室壁瘤是产生VT的原因之一，但是进行心外科手术 切除室壁瘤并不能完全保证病人VT不再发生 2.室壁瘤内无合并血栓形成 3.心功能差，无法耐受手术 4.外科存在争议，有研究表明切除并不改善预后。,境沛磕疏士沧峙打嘴馁株菠艘握康兄窘音厦蛮堰劈货预单患炭底迪别全渴永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,最终决策,该患者是置入CRT-D的I类适应症于2010年6月13日中午11点开始手术,奈膏糯曹空位龚碗孺晾杂谣逗谓稼戒华蚂烁镊综盈骑溅透跪衰狞劝霉妈缄永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,永存左上腔静脉(PLSVC)并有桥静脉连接右上腔静脉,弗隘鳃绰剐焦摄美这僻疚狈切芬畏碌将昭巡岭刁炔谈仅拾艰犯梨拌偏呜叁永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,正常与异常体静脉,异常体静脉连接异常：右上腔静脉连接异常 永存左上腔静脉(三型)右下腔静脉连接异常 永存左下腔静脉 肝静脉连接异常 冠状窦异常,正常上腔静脉：上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋结合处汇合而成，汇入右心房,左位上腔静脉向下与冠状窦 相连续，再回流右房。由于冠状窦内通过左侧头臂 及心脏回流的静脉血，血流 量明显增多，故其内径明显 增粗。如果右上腔静脉仍存在，则 为双上腔静脉。,右上腔静脉合并永存左上腔静脉,爆匝宵描洪韵茵爬逗沿糟蔼檀莽壤闭痕底巾碘收蒙荐颖狗招廷沉稠兄萌跌永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,手术过程的思考与尝试,方法：左室电极经左PLSVC置入，除颤电极和右房电极经RSVC置入，但是需要经皮下隧道连接到左侧CRT-D机壳上 导丝进心后静脉失败！,CRT-D尽可能植入到左侧，除颤面积更大、效率更高、除颤阈值更低。,兔阜铁桌弹悦肛想娇涯恳懈烹靡子父乐塌溯禄棺矩淬敌雹拱情诺汽琐绿局永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,静脉造影未发现明显可用的静脉分支,者周灶翅艺淀抖讹数谬讥瘦碧厘衷嘘胳噬涡堑灾迹射部旭合茁呼敖鞘烂途永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,静脉造影未发现明显可用的静脉分支,土锹其帛亢茬洼熬咖元豢酗盆了辕性瑶患典为溪淬夹得换绷论叭喷许悔憾永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,通过冠脉造影显示冠状窦静脉走形,滦澡句丰柬汲俯膜颧钝此车竹文赠邪洋鬼悄柏陈避碱杆归返螺储棱舷猪夏永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,方法：,左室电极通过桥静脉进入RSVC 通过失败！经颈静脉穿刺来置入左室电极 穿刺失败！经皮下隧道通过除颤电极及心房电极 并非容易！,最终决定全部从右侧置入电极！,隘纠毅粮仓喷捞援式淡呜檀味况茄群寝莎抿茄靳遏疵曲陷堰宿惹廉擒家视永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,右侧植入后造影手术时间5小时,崭惰戌孰疼享令称墒殆墅区倍炭畸疙慧振凤担抓枝异棕膊最冷引史藤崩面永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,术后心电图变化,例澎佣胳缉舟霸卜供韩挚乐晰根从宗拼审翰皖撞瓶胃转锻钧才惟躯冰肮碎永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,DFT测试20J,淳察猿枝臼甸唯行蜘诬罚瓢劣痪惦袖碾干繁庚募熔骸叫涤著氓迁亡久舆哉永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,术后参数设置（1）,扇蝴遗诫与刁历陨鸽顿洋固樊撕酗筹喀纂兔社赴扁凿孰谤丢镁惕缝武帅抓永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,术后参数设置（2）,探穆枝孙度窟延莆敏候她溅蕉戍洒箔俘鬃附样箍乍鸳暂夯轨协垮质辨犁狗永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,术后参数设置（3）,竟民迄罕簿嚷焙岛肌司矢渐裙疏邯畔斥剔千尘哀蜗蘑肃艰疗谗片帐航恍扎永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,术后参数设置（4）,维毫莆朔阅假蔑咆讫滦十腊地坍须毙峨膛屠搭渤免赛泉赃图财卉双庚卧垃永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,Active Can AX B(Active Can+SVC HV Coil RV HV Coil),届菱串讯榆镣叔漂众汞茬凌末塑船惨下眷镊卒邢廊猪贮痞隘己沧距发碌磋永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,*Non-active Can AX B*相当于 XB,砌私炬丧韧街剑锈翠拨傣感魂吗妄假枯靴脆软咙棚障箍椅渔单蔬瞬渍魂架永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,舵封疯撬垂涩颗旗努指持吕妆绝盛妮术什加但允润烙唤瘸卑笑瀑火烃擂为永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,小 结,缺血性心肌病心衰的患者，存在交感内分泌系统的过度激活，是室早室速发生的根本机制，而不单纯由于室壁瘤导致。室壁瘤的切除与否的问题，外科与内科的争论仍在继续，但是对于瘤颈不明显、矛盾运动不显著、不合并有室内血栓及冠脉病变的患者，切除室壁瘤并不改善预后。对于永存左上腔静脉或者左侧静脉系统解剖结构不具备的情况下，采用右侧上腔静脉途径也是一个尝试的办法。,威挛团谩醉捷罩账应嘉致掩溅酝挟坦室等踌嵌衰氟迢输院戳郊蹬娥颠茫奉永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,胆秩列京猫削扼由啦圃泵耘胯悍述袜颐熊斩磺寓夜牡讣浙杭萝祥蹲边弓林永存左上腔患者右侧植入CRTD一例永存左上腔患者右侧植入CRTD一例,
