建设项目用地预审与选址意见书申请表.docx

1.2建设项目用地预审与选址意见书申请表统一项目代码：日期： 年 月日建 设 项 目 基 本 情 况项目名称拟建设地点项目总投资万元；项目类型审批核准口备案项目批准机关投资项目行业分类工业 口基础设施 口公用设施 口公共建筑口保障性住房 口特殊项目 口仓储、配送项目建设性质口新建 口扩建0改建口迁建其他建设规模项目建设依据用地面积（公顷）总规模农用地建设用地未利用地耕地永久基本农田主要功能分区 和技术指标环境敏感特征口生态红线口自然保护区 口风景名胜区饮用水水源保护区口永久基本农田保护区口水土流失重点防治区口沙化地封禁保护区森林公园口地质公园 口重要湿地口文物保护单位口珍稀动植物栖息地口世界自然文化遗产 重点流域申报事项口核发建设项目用地预审与选址意见书口重新办理建设项目用地预审与选址意见书口变更建设项目选址意见书建 设 单 位个 人单位名称本单位（人）承诺：对本表所填报的内容 及提交的申报材料的真实性负责，并依法承担 相应的法律责任。法定代表人：（名章）建设单位（人）：（公章、名章）法定代表人身份证号码联系人联系电话邮箱统一社会信用代码证号通讯方式批文送达方式口直接送达口邮寄送达备注