新生儿护理查房NRDS新.ppt
N16 床 护理查房,主查人：王文会 魏莲,查房目的,了解NRDS的相关知识,发现患儿现存及潜在的护理问题,针对护理问题提出护理措施,提高护理质量,病史汇报,病人简介,N16床，谭雄芳之男(甲)，住院号:201603736于2016-3-4 14:00 入科，现住院25天,主诉：因“早产后11分钟，气促、呻吟1分钟”入院。,患儿系G2P2，胎龄26+5周，双胎之大，顺产，出生体重900g，羊水0度，200ml，胎盘脐带正常，有胎膜早破8小时19分钟。其母孕期合并GDM，饮食控制，产前有低热，体温波动在37.1-37.4，产前予磺苄西林抗感染半天，未使用地塞米松促胎肺成熟。否认其他病史。生后Apgar评分：9（肤色1分）-10-10分。患儿入院前1分钟，即生后10分钟出现气促、呻吟，伴面色发绀，有进行性呼吸困难，急诊送入我科。入室查体：气促，唇周发绀，有呻吟、吸气性三凹征，HR154次/分，R：58次/分 SPO285%（大气）。双肺呼吸音降低，肠鸣音减弱,0-1次/分，四肢肌张力低，肢端欠暖和，CRT 3秒，股动脉、桡动脉搏动有力，原始反射减弱。,病史介绍,55/30(38)/mmHg,生命体征,心率,154次/分,呼吸,58次/分,血压,入院诊断,1.呼吸困难原因待查：1）新生儿呼吸窘迫综合征？2）新生儿肺炎？3）先天性心脏病？4）气胸？膈疝？2.早产儿（26+5周）3.超低出生体重儿4.新生儿感染？5.早产儿脑病？6.双胎之大,目前诊断,1.新生儿呼吸窘迫综合征(III期)2.新生儿肺炎3.早产儿（26+5周）4.超低出生体重儿5.II型呼吸衰竭6.代谢性酸中毒7.房间隔缺损 8.动脉导管未闭,9.房间隔卵圆孔未闭10.肺动脉高压11.早产儿脑病？12.低蛋白血症13.肾功能异常14.低钙血症15.呼吸性碱中毒16.ABO溶血,住院病情及治疗介绍,3-4 14：00入院时有气促，大气吸入下SPO285%，R:58次/分，于14：05行CPAP辅助通气治疗，FI0230%，PEEP 5cmH2O，SPO290-94%，R:50-60次/分，同时禁食，持续胃肠减压。床旁胸片提示:双肺透光度降低，呈毛玻璃状，其内隐约可见充气支气管影，考虑NRDS（III期）。急诊床旁心脏彩超：房间隔缺损，动脉导管未闭，房间隔卵圆孔未闭，三尖瓣、二尖瓣轻度反流，肺动脉高压（轻度）。16：00予PS（固尔苏）200mg气管内注入。同时应用咖啡因兴奋呼吸中枢治疗至今，抗感染：青霉素使用8天，头孢他啶使用11天3-5 患儿持续CPAP辅助通气下，FiO2下降至21%，PEEP 4cmH2O，反应可，无气促发绀、呼吸暂停，无激惹、抽搐。呼吸45-55次/分，SPO2 90-95%，四肢肌张力稍低，肢端暖和。原始反射减弱。3-5 9：00 皮肤出现黄染，予兰光治疗，共光疗5次（3-5、3-6、3-7、3-8、3-11）,3-5 15：00 行PICC置管术，3-21拔管，共留置16天，导管尖端培养无菌3-5 查血结果示肾功：尿素氮:9.7 mmol/L，偏高，示肾功能损害，电解质：钙:1.74 mmol/L，示低钙血症，予静脉补钙，连续应用12天予纠正3-5 17：00开奶0.5ml 水解奶NG Q8h，逐渐改为Q4h、Q3h、Q2h微量喂养 管饲，3-15改为NG泵入，无潴留。3-7 10：34 入多功能暖箱患儿分别于3-8 9：50、13:00各出现呼吸暂停1次，伴面色发绀，心率下降至90-100次/分，SpO2下降至70-75%，唇周发绀，呼吸暂停，四肢肌张力偏低，立即予托背刺激处理后，患儿面色渐转红润，心率上升至120-140次/分，SpO2上升至90%以上,继续CPAP通气。3-9 16：42 加入纽曼斯防止喂养不耐受及NEC发生。现肺部炎症有加重，加用氨溴索、普米克+万托林雾化吸入治疗3-10 9：00 停CPAP改为HHHFNC，FiO2 21-25%，Flow 3L/min，R45-55次/分，SPO2 90%-94%。3-10至12号及3-17至19号应用布洛芬两个疗程关闭PDA。,3-11 16:10 停吸氧，大气下无呼吸困难表现，无发绀、呼吸暂停。3-14 18:04患儿大气下呼吸减慢较前频繁，SpO2波动至75-80%，予加用HHHFNC,FiO2 21-25%，FLOW 3L/min，SPO2 88-95%，偶有波动。3-14 23:05 出现呕吐奶汁，呼吸暂停，发绀，心率60-80次/分，SpO2降至65%，口腔见较多奶汁，四肢肌张力低，CRT3秒，大动脉搏动弱，清理呼吸道，禁食1次，胃肠减压，面罩加压给氧（FIO2 35%），胸外心脏按压，约90秒后，患儿自主呼吸恢复，肤色转红润，常压给氧下血氧饱和度升至95%，心率138次/分，继续HHHFNC，FiO2 21-25%，FLOW 3L/min。3-15 予泵奶喂养，注意体位，防止奶汁反流致呼吸暂停等发生。3-19 20:17 停HHHFNC改为HHFNC，FiO2 21%-25%，FLOW 2L/min，SPO2 90-94%，SPO2仍有波动3-21 奶量泵入可完成，偶有轻度反流，在HHFNC吸氧下，FiO2 21%，FLOW 1-2L/min,3-22 加温湿化鼻导管吸氧下，FiO2 25%，FLOW 1-2L/min，SPO2 89-94%，偶有波动予刺激后好转，可见轻度吸气性肋缘下凹。3-25 患儿于17：20泵奶结束时出现明显奶汁反流，伴面色发绀，SpO2下降至60%，心率下降至70次/分，呼吸微弱，10次/分。精神反应差，四肢肌张力减低，原始反射减弱。立即予清理呼吸道，从口咽部吸出约1.5ml奶汁及0.8ml白色粘液，并予皮囊正压给氧（FiO2 40%），后面色渐转红润，SpO2渐上升至90%以上，心率上升至110次/分以上，呼吸50-55次/分，四肢肌张力正常。19：00禁食。3-25 于18：00及19：25再次出现呼吸减慢，呼吸微弱，伴面色发绀，SpO2下降至65-70%，心率下降至80-95次/分，精神反应差，四肢肌张力减低，原始反射减弱。立即予辐射台保暖，托背刺激，清理呼吸道，从口咽部吸出约0.5ml白色粘液，未好转，患儿心率逐渐下降至60次/分，予皮囊正压给氧（FiO2 40%）及胸外按压，急查血气分析：pH 7.24，pCO2 36.6mmHg，pO2 79.6mmHg，HCO3 16.2mmol/L，BE-10.3mmol/L，GLU 10mmol/L，LAC 12.4mmol/L，HCT 25.1%，Na 121mmol/L，cl-88mmol/L,提示代谢性酸中毒、高乳酸血症、应激性高血糖、低氯、低钠血症，予以补碱，换用1/2张静脉营养液。查血示：Hb:83 g/L，PCT:0.12 ng/mL，感染指标正常，提示贫血。予红细胞悬液ml输血，呼吸机辅助呼吸SIMV模式。禁食中。3-25 患儿氧饱和度波动，对氧需求增加，于21：35上调参数至FiO2 50%，PIP/PEEP 18/5cmH2O，立即复查血气分析，提示CO2潴留明显，予以换用高频通气。40分钟后复查血气：PCO2较前明显降低，再次换用常频通气。经上述抢救治疗后，面色渐转红润，呼吸机辅助通气下安静，无人机对抗，参数FiO2 35%，多巴胺应用下末梢循环好 3-26 11：30停用多巴胺，呼吸机应用下，FiO2 25-30%，SPO2 88%-94%，偶尔有波动，无呼吸暂停。13：00予母乳开奶 3-27 9：30 撤机，予HHHFNC，FiO2 25-30%，FLOW 3L/min，SPO2 88%-94%，偶尔呼吸减慢SPO2波动需刺激后恢复，无明显呼吸暂停及奶汁返流，口腔内分泌物稍多。,主要治疗措施,纠正酸碱平衡：碳酸氢钠,抗感染：头孢他啶+青霉素,呼吸道管理：保持呼吸道通畅，吸痰，雾化,呼吸支持：CPAP、HHHFNC、HHFNC、呼吸机大剂量沐舒坦静滴，PS应用，雾化,防止出血：维生素K1,支持治疗：静脉营养,改善微循环：多巴胺,纠正贫血：输血,护理诊断,1.不能维持自主呼吸 与缺乏PS导致肺不张、呼吸困难有关2.低效性呼吸型态 与呼吸中枢、肺发育不成熟有关 3.营养失调 低于机体需要量 与摄入量不足有关4.电解质紊乱 与内环境失衡有关5.有感染的危险 与免疫功能低下有关6.有皮肤完整性受损的危险 与早产儿皮肤薄、抵抗力差、有关7.家庭应对无效 与患儿家属缺乏疾病相关知识及不确定预后有关8.潜在并发症 颅内出血,P1、不能维持自主呼吸 与缺乏PS导致肺不张、呼吸困难有关护理目标：患儿住院期间呼吸平稳。护理措施：护理评价：患儿停用CPAP、呼吸机后，改加温湿化鼻导管吸氧，偶有自主呼吸减慢,1.遵医嘱应用改善呼吸药物，如：PS、沐舒坦、普米克+万托林雾化、枸橼酸咖啡因2.遵医嘱予CPAP及呼吸机辅助通气，根据SPO2适时调整参数，予气道湿化、翻身、拍背、吸痰等3.严密观察患儿呼吸节律、频率、深浅度的变化，监测生命体征，认真准确记录四肢肌张力、神志、24小时出入量，观察用药后反应,P2、低效性呼吸型态 与呼吸中枢发育不成熟有关护理目标：患儿呼吸平稳，或发生呼吸暂停能得到有效处理护理措施：护理评价：患儿生命体征平稳，血氧饱和度基本满意，呼吸暂停次数较前减少,1.注意体位：取头高脚底斜坡卧位，肩部垫高23cm2.遵医嘱氧疗，监测吸氧浓度和血氧饱和度，适时下调氧浓度3.遵医嘱予沐舒坦、普米克+万托林雾化 4.呼吸暂停时及时给予刺激或面罩加压给氧等处理,P3、营养失调 低于机体需要量 与摄入量不足有关护理目标：患儿住院期间能够得到充足的营养护理措施：、遵医嘱给予静脉高营养及静脉营养液，补充能量、评估患儿消化道情况，及时开奶、腹部按摩，促进胃肠蠕动、遵医嘱予开塞露灌肠，保持排便正常5.监测体重 护理评价：患儿住院10天恢复出生体重，喂养耐受,P4、电解质紊乱 与内环境失衡有关 护理目标：患儿住院期间内环境稳定护理措施：护理评价：患儿低钙血症、低蛋白血症得以纠正，酸碱平衡,1.及时监测血糖、电解质，维持血糖、电解质正常2.遵医嘱复查血气、电解质3.合理静脉营养，补充电解质，确保及时准确输入，详细记录24小时出入量4.保持大便通畅，遵医嘱腹部按摩帮助排便5、认真查对，输血后观察及记录有无输血不良反应，及时通知医生处理，及时复查,P5、有感染的危险 与免疫功能低下有关护理目标：患儿住院期间不发生感染，或发生感染能得到及时处理护理措施：护理评价：患儿住院期间未发生感染,1.严格执行NICU消毒隔离制度,严格手卫生，暖箱严格清洁消毒。2.严格无菌操作，吸痰护理戴无菌手套，避免气管导管与口鼻混吸，及时倾倒管路里的冷凝水，湿化罐内添加灭菌注射用水3、观察痰液的性状量，定时翻身、拍背、雾化吸痰，遵医嘱及时采集痰标本送检。4.包被消毒后使用5.做好基础护理，口腔、脐部和臀部护理6、留置针及胃管定期更换，减少侵入性操作。7.遵医嘱合理使用抗生素8.密切观察患儿情况：精神状态、生命体征、消化情况及实验室检查结果,P6、有皮肤完整性受损的危险 与早产儿皮肤薄、抵抗力差有关护理目标：患儿住院期间皮肤完整无破损护理措施：护理评价：患儿住院期间皮肤无破损,1.保持床单位整洁、平整、干燥，妥善放置各类导联线2.尽量减少电极片使用，采用柔软指脉氧监测，及时更换探头，避免长时间压迫3.尽量减少侵入性操作，穿刺后有效止血，避免血肿4.尽量减少胶布、贴膜等使用，撕揭胶布时动作轻、慢，用力方向正确（留尿标本时胶布不宜过长）5.使用CPAP时保护鼻部皮肤，留置针处压疮的预防6.做好基础护理：如臀部、脐部、口腔护理,P7、家庭应对无效 与患儿家属缺乏疾病相关知识及不确定预预后有关护理目标：患儿家属能说出疾病相关知识，知晓疾病转归护理措施：护理评价：患儿家属能说出疾病相关知识，积极配合治疗,1.向家属讲解早产相关知识和转归2.安慰鼓励家属，帮助其树立战胜疾病的信心3.帮助其与同病种患儿家属取得联系，相互支持相互鼓励,P8、潜在并发症 颅内出血护理目标：患儿发生颅内出血能得到及时处理护理措施：护理评价：患儿肌张力正常，无激惹抽搐,1.保持环境安静、操作尽量集中进行，动作轻柔2.遵医嘱予止血药物：3.密切观察颅内压增高的表现：囟门、神志、瞳孔、肌张力及抽搐等症状,相关知识学习,NRDS,概念,1,2,3,4,治疗及护理,5,诊断临床表现,辅助检查,概念,新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)：又称新生儿肺透明膜病，系因肺表面活性物质（PS）不足以及胸廓发育不成熟导致，主要见于早产儿，也可能见于多台妊娠、糖尿病母亲婴儿、剖宫产后、窒息等。,诊断,1.有早产、母亲糖尿病或剖宫产史；2.生后2-6小时出现呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征进行性加重；3.泡沫试验阴性；4.X线早期两肺细小颗粒阴影，最后不透亮、变 白、有黑色支气管充气征。生后12小时后出现呼吸困难和发绀，不考虑本病,进行性加重的呼吸窘迫(12hrs内)鼻扇和三凹征呼吸快(RR60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转,临床表现,辅助检查,1、羊水泡沫震荡试验（阴性）2、胃液振荡试验3、羊水磷脂酰甘油（PG）测定：出生后咽部或气管吸出物作PG测定能早期提示发病可能。4、血液检查：血气pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代谢性酸中毒。,一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）呼吸机机械通气PS替代疗法,保暖保证液体和营养供应抗生素,生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗,治 疗,观察要点,、生命体征，尤其是呼吸节律频率深浅度的变化、面色，血氧饱和度的观察、神经系统症状的观察、氧疗效果的观察、双肺呼吸音是否清晰，胸廓起伏是否对称、痰液的颜色、性状、量、口腔黏膜情况 8、出入液体量,9、输液速度10、胃肠道症状11、皮肤情况12、末梢循环13、各种管路的观察14、心音是否有力15、血糖的情况16、呼吸机的运转情况17、各种异常化验指标18、皮肤黏膜黄染的消退情况,P1.气体交换受损与缺乏，肺泡萎陷，肺透明膜形成有关I.、及时清除口鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅、遵医嘱补充外源性物质，用后6小时内禁止吸痰、遵医嘱机械通气，保持管路通畅4、观察患儿面色，肤色，甲床颜色O.护理目标：患儿气促，发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳,护理问题,P2.自主呼吸受损 与缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关I.、严密观察患儿呼吸节律频率深浅度的变化、保持室内温湿度适宜，每日通风换气次，每次分钟，温度维持在，湿度维持在，减少水分损耗。、保持患儿鼻息卧位，利于气体通过、遵医嘱应用改善呼吸的药物O.护理评价：患儿呼吸困难症状减轻或消失,P3.营养失调低于机体需要量，与患儿摄入不足有关I.、遵医嘱给予静脉高营养，补充能量、及时评估患儿胃肠道情况，及时开奶、为患儿行腹部按摩，促进患儿胃肠蠕动、遵医嘱应用胃动力药物O.护理目标：患儿住院期间能够得到充足的营养,P4.潜在并发症呼吸暂停I.、加强监护密切病情观察，注意呼吸频率、节律，胸廓运动及肤色变化情况。、严格控制输液滴速，避免加重心肺负担、备齐各种抢救器材及药物4、呼吸暂停发作时立即给予患儿托背、弹足底、摩擦耳垂、摇动肩胸部或给予其他的触觉刺激使患儿哭出声音常能缓解呼吸暂停的发作，恢复呼吸。5、及时清理呼吸道O.患儿呼吸逐渐平稳，无呼吸暂停发生,P5潜在并发症感染 I：、严格无菌操作、严格落实手卫生规范、及时倾倒管路里的冷凝水，湿化罐内添加灭菌注射用水、观察痰液的性状量，定时翻身、拍背、雾化吸痰，遵医嘱及时采集痰标本送检。、遵医嘱正确应用抗生素 6、做好口腔护理及皮肤护理，胃管定期更换，减少侵入性操作。O：住院期间未发生感染,P6 潜在并发症胆红素脑病I.、严密观察患儿皮肤粘膜，巩膜的色泽、遵医嘱行蓝光照射、光疗期间保证营养及液体入量，保持大小便通畅、严格控制输液滴速，避免人为的打开血脑屏障、遵医嘱应用保肝退黄的药物O.无激惹抽搐，aEEG未见异常,谢谢,
