抗菌药物的合理应用今.ppt

抗菌药物的合理应用朱烈彬,一、合理应用抗菌药物的三个要素 二、抗菌药物治疗性应用 三、抗菌药物预防性应用,参考资料：抗菌药物临床应用指南卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知简称38号通知2005版临床用药须知应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)社区获得性肺炎诊治指南医院获得性肺炎诊治指南慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治指南 抗菌药物临床应用监测网 细菌耐药监测网,应解决的问题：用不用；用什么；怎么用。,一、合理应用抗菌药物的三个要素：（一）对临床微生物学的了解；（二）对抗菌药物的了解；（三）对机体生理病理免疫状态的了解。,(一)对临床微生物的了解1常见致病菌的分类 革兰阳性菌 球菌 需氧或兼性厌氧菌(链、葡、肠、乳)厌氧菌（消化球、消化链）无芽胞杆菌 需氧或兼性厌氧菌（李斯特、分枝、棒状）厌氧菌（双歧、丙酸）产芽胞杆菌 需氧菌（炭疽、腊样）厌氧菌（破伤风、肉毒、艰难）,革兰阴性菌 球菌 需氧菌（奈瑟菌）厌氧菌（韦荣球菌）球杆菌（莫拉菌）杆菌 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（埃希、志贺、沙门、克雷伯、肠杆菌属）弧菌科细菌（弧菌属、气单胞）绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌：铜绿、不动）绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）,Mohnarin（卫生部全国细菌耐药监测网）细菌耐药监测报告 为贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发出通知(卫办医发2005176号),决定建立全国“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”,委托中华医院管理学会药事管理专业委员会和北京大学临床药理研究所分别负责两个监测网的总体。,38号文件关于细菌耐药率说明：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，庆参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,结果1：肺炎链球菌和化脓链球菌对抗菌药物的耐药情况 肺炎链球菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素100%敏感，之后依次为头孢菌素和青霉素，敏感率分别为95%和62.2%，对左氧氟沙星敏感率较前有所下降，仅为88.7%，对大环内酯类和克林霉素耐药率较高，达70%-90%。化脓性链球菌未见对青霉素、万古霉素耐药株，对其他-内酰胺类药物，化脓性链球菌的敏感率均高于95%，对左氧氟沙星的敏感率则下降至64%，对大环内酯类和克林霉素的敏感率仅为25%-47%左右。,结果分析（链球菌属）,肺炎链球菌和化脓链球菌对不同药物的敏感率（S）,结果2：葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况 金黄色葡萄球菌对头孢菌素的耐药率基本在50%-60%间，表皮葡萄球菌除头孢西丁外一般低于50%，溶血葡萄球菌除头孢西丁外在54%-72%左右。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌对庆大霉素的敏感率分别为36.7%、47%和34.8%。葡萄球菌属对大环内酯类和克林霉素的耐药率为55%-90%，对左氧氟沙星的耐药率为50%-70%。未发现对糖肽类中介或耐药的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对替考拉宁分别有0.4%、1.1%的中介率和1.2%、0.5%的耐药率。利福平对葡萄球菌也保持了较好的抗菌作用，除金黄色葡萄糖球菌对其敏感率为67%，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对敏感率大于80%。,结果分析（葡萄球菌属）,金葡、表葡和溶葡菌对不同药物的耐药率（R）,结果3:肠球菌对抗菌药物的耐药情况 屎肠球菌除对米诺环素的敏感率大于50%，优于粪肠球菌的35.4%外，对其他药物的敏感率均低于粪肠球菌，如对青霉素和氨苄西林，粪肠球菌敏感率分别为65.3%和77.7%，而屎肠球菌仅为13.7%和15%;对于左氧氟沙星，粪肠球菌敏感率为 52.7%,屎肠球菌为15.7%;无论是哪种肠球菌，对大环内酯敏感率均低于10%。本次监测中发现粪肠球菌、屎肠球菌和其他肠球菌中分别有1.3%、3.2%和4.9%对万古霉素耐药，有1.6%、3.6%和5.7%对替考拉宁耐药。,结果分析（肠球菌）,粪肠球菌和屎肠球菌对不同药物的耐药率（R）,结果4：淋病奈瑟菌对抗菌药物的耐药情况 在所测药物中，青霉素、四环素、环丙沙星的的敏感率均于10%，三代头孢菌素头孢噻肟显示了良好的抗菌活性，敏感率为100%。对左氧和环丙的耐药差异，可能与地区以及测定菌株数差异有关。,结果5：嗜血杆菌属对抗菌药物的耐药情况 流感嗜血杆菌与副流感嗜血杆菌对氨苄西林的敏感率分别为54.9%和60.7%,对于加酶抑制剂的青霉素类，两者的敏感率则提高了20%-30%，表明产生内酰胺酶是这类细菌耐药的主要机制。对头孢菌素、阿奇霉素和左氧氟沙星，流感嗜血杆菌与副流感嗜血杆菌的敏感率达到70%-90%。,结果分析（嗜血杆菌）,流感和付流感嗜血杆菌对不同药物的敏感率（S）,结果6-1：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药情况 结果6-2：志贺菌属和沙门菌属对抗菌药物的耐药情况 结果6-3：肠杆菌属、弗劳地枸椽酸菌对抗菌药物的耐药情况 除沙门菌外，肠杆菌科细菌对于青霉素类药物的耐药率普遍在90%-100%间。大肠埃希菌对第一、二代头孢菌素的耐药率在65%左右，肺炎克雷伯菌为45%左右，而阴沟、产气肠杆菌则基本在60-80%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率为20%左右，阴沟、产气肠杆菌为30%-40%，但对其他三代头孢菌素，以上4种细菌的耐药率均在40%-60%；对第四代头孢菌素头孢吡肟，肠杆菌科细菌的耐药率均为20%左右；,碳青霉烯类仍是对肠杆菌科细菌抗菌作用最强的药物。3个-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对肠杆菌细菌均表现出很好的抑酶增效作用；大肠埃希菌对氟喹诺酮的耐药率达到70%左右，这是我国细菌耐药中所待用的现象；其他肠杆菌科细菌对氟喹诺酮类也有10%-40%的耐药率。志贺菌对三代（除头孢他啶外）、四代头孢菌素具有较高耐药率。,结果分析（大肠和克肺）,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对不同药物的耐药率（R）,结果分析,阴沟、产气、弗枸对不同药物的耐药率（R）,结果分析,沙门、志贺、沙雷、奇变对不同药物的耐药率（R）,结果7：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药情况 在葡萄糖非发酵革兰阴性菌中，对于铜绿假单胞菌，在所测药物质中，头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和环丙沙星的耐药率低于30%，亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧氟沙星的耐药率为30%-40%；,对于鲍曼不动杆菌，耐药率低于20%的药物只有头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南为23.4%，而对其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素，氨基糖苷类，氟喹诺酮类的耐药率均在45%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对所测药物耐药率也普遍较高，其中耐药率低于50%的药物也包括氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等。,结果分析（铜绿和鲍氏不动杆菌）,铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率（R）,耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP)凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)对万古霉素耐药的肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶(ESBLS)产AmpC酶的革兰阴性菌产耐酶抑制剂-内酰胺酶(IRT)的革兰阴性菌产碳青霉烯酶的革兰阴性菌,（二）对抗菌药物的了解药效学特点：内酰胺类 青霉素类 窄谱青霉素：青霉素G。对大多数G+球菌、G+杆菌、G-球菌、少数G-杆菌、螺旋体、放线杆菌有高度抗菌活性；对大多数G-杆菌作用较弱，对肠球菌不敏感，对真菌、原虫、立克次体、病毒等无作用。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对本药极易产生耐药性。普鲁卡因青霉素：苄星青霉素：耐酶青霉素：氟氯西林、氯唑西林。抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定，但MRSA对本类耐药。主要用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染。,广谱青霉素：耐药酸、可口服，不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效。氨苄西林：抗菌谱较青霉素G为广，对球菌、G+杆菌、螺旋体的抗菌作用不及青霉素G，但对粪链球菌作用优于青霉素G。作用与青霉素相仿；对部分G-杆菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦有抗菌活性。阿莫西林：血中浓度约为口服同量氨苄西林的2.5倍。抗菌谱和抗菌活性与氨苄西林相似，但对肺炎球菌、肠球菌、沙门菌属、幽门螺杆菌的杀菌作用比氨苄西林强。,抗铜绿假单胞菌类：羧基青霉素（对铜绿假单胞、变形杆菌有效）替卡西林：与羧苄西林相似，抗铜绿假单胞菌活性要强24倍，对其他革兰阳性杆菌作用更强（210倍）。脲基青霉素类（除对铜绿假单胞有效外还对肺炎克雷伯有效。）呋布西林：抗铜绿假单胞菌作用较羧苄西林强10倍以上，主要用于治疗铜绿假单胞菌感染。美洛西林：抗菌活性更强，对抗粪肠杆菌属较替卡西林强，对耐羧苄西林和庆大霉素的铜绿假单胞菌有较好的抗菌作用。阿洛西林：抗革兰阴性杆菌青霉素：美西林、替莫西林 对G-杆菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效，对G+菌作用弱。,头孢菌素：四代头孢类的抗生素比较,四种常用三代头孢菌素特点：,使用注意：1、第一代头孢菌素中头孢唑啉的肾毒性较为突出，头孢拉定肾毒性相对较弱，但头孢拉定引起的药物性血尿是-内酰胺类抗生素之首位，占血尿病例的93.26%。2、头孢孟多、头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血；亦可引起戒酒硫样反应。3、不良反应/事件报告中抗感染药约占50，其中有关头孢曲松钠的病例报告接近3，其中严重病例报告1173例（含死亡病例80例）。使用头孢曲松时应时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用。4、所有头孢菌素对甲氧西林耐药葡萄球和肠球属抗菌作用均差，故不宜选用。,不同细菌对头孢噻肟的耐药情况,不同细菌对头孢他啶的耐药情况,不同细菌对头孢吡肟的耐药情况,不同细菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药情况,头霉素类：头孢西丁：抗菌谱和抗菌作用特点与第二代头孢菌素相仿，对厌氧菌有高效；由于对内酰胺酶高度稳定，故对耐青霉素金黄色葡萄球菌以及对头孢菌素的耐药菌有较强活性，在组织中分布广泛，在脑脊液中含量高。氧头孢烯类：拉氧头孢：具有与第三代头孢菌素相似的抗菌谱和作用特点。对极稳定。脑脊液中浓度高，在痰液中浓度高。单环类内酰胺类：氨曲南：对G-菌有强大的抗菌作用，对G+菌、厌氧菌作用弱，并具有耐酶、低毒等特点。,碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁：西司他丁为肾脱氢酶抑制剂。美罗培南：对需氧革兰性阴杆菌作用较亚胺培南略强。帕尼培南/倍他米隆：可抑制帕尼培南在肾皮质的积蓄而减轻其肾毒性。体外抗铜绿假单胞菌作用较亚胺培南弱。厄他培南：对铜绿假单胞菌等非发酵菌的作用差。特点：1、用于需氧革兰性杆菌（肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等）所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。2、亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适于治疗中枢神经系统感染。其他两者，可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。,不同细菌对亚胺培南的耐药情况,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦 优立新替卡西林+克拉维酸 特美汀头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星 哌拉西林+舒巴坦 特灭 阿莫西林+克拉维酸 安美汀阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。凡包括舒巴坦的合剂对不动杆菌属的作用增强。,不同细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药情况,氨基糖苷类抗生素：不良反应：前庭神经功能损伤：链霉素阿米卡星庆大霉素耳蜗听神经损伤：阿米卡星庆大霉素链霉素肾毒性：庆大霉素阿米卡星链霉素神经肌肉麻痹：链霉素阿米卡星庆大霉素,不同细菌对庆大霉素的耐药情况,常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,氟喹诺酮类:对临床常见的需氧革兰阴性杆菌具有良好的抗菌作用。“呼吸喹诺酮类”:莫西沙星400mg、左氧氟沙星750mg。增强了对肺炎链球菌及其他链球菌属等需氧革兰阳性菌的抗菌活性和对肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌的抗微生物作用。在体内感染部位组织体液浓度高，在一般抗菌药不易达到的肺上皮细胞衬液、前列腺组织、骨组织中浓度也可达到同期血药浓度的12倍；不良反应大多轻微；其消除半衰期较长。,不合理应用主要表现：（1）在一些非细菌性感染患者中应用该类药物，如以病毒性感染为主的呼吸道疾病“上感”、急性支气管炎等疾病中的应用。（2）无指征的围手术期预防用氟喹诺酮类。（3）不进行病原菌药敏测定，广泛用于泌尿生殖系感染。（4）有可能导致细菌耐药的一日多次小剂量给药的治疗方案在我国仍普遍采用。,主要不良反应：1、肌肉骨骼系统，18岁以下避免使用。2、血糖的影响，糖尿病患者不宜使用。3、避免在有中枢神经疾病患者中的应用，因易发生抽搐等不良反应。4、主要或部分经肝药酶系统代谢清除的氟喹诺酮类药物如环丙沙星、培氟沙星，可抑制茶碱类、华法令等在肝脏的代谢。5、不同程度肾功能减退患者、高龄患者应用 主要经肾清除的氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙星等需依据肾功能减退情况减量用药。,不同细菌对左氧沙星的耐药情况,常用品种名称 药效学特点一代红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物二代罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿奇霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）三代泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,新大环内酯类：抗菌作用增强；对胃酸的稳定性增强；生物利用度提高；血药浓度和组织浓度增高，半衰期延长；每日的给药剂量及给药次数减少，胃肠道反应等不良反应也明显减轻，临床适应证有所扩大。酮内酯类：将C-3碳上的糖替换为羰基 大环内酯类非抗菌作用：促进胃动力 类似激素样的抗炎作用，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性、抑制气道黏液分泌。,不同细菌对红霉素耐药情况,常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 替考拉宁（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药 两性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,林可霉素类：克林霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍。有神经肌肉阻滞作用。前列腺增生的老年患者使用较大剂量时，偶可出现尿潴留。不推荐用于新生儿。本品可引起肾功能损害和血尿。静脉制剂应缓慢滴注，过快可引起血压下降和心电图变化。不可静脉推注，静脉给药可引起静脉炎，药液配制浓度为3-6mg/ml。,糖肽类 万古霉素、去万古霉素对各种革兰阳性球菌与革兰性杆菌均具强大抗菌作用，尤其对MRSA和肠球菌属，对艰难梭菌亦有良好作用。替考拉宁对溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌的作用较万古霉素为差。万古霉素耐药肠球菌中属VanB型者，仍可对替考拉宁呈现敏感。用于老年患者有引起耳毒性与肾毒性的高度危险（听力丧失）。滴速过快可引起红人综合症、血栓性静脉炎、低血压。,不同细菌对糖肽类耐药情况,磷霉素：用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。静脉用药时，应将每4 g磷霉素溶于至少250 ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。,药动学特点,吸收 口服、肌内注射 分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、SMZ、大环内酯类及四环素类；急性感染期也可以用氨基糖苷类和头孢菌素类。（3）血/脑屏障：美洛西林、拉氧头孢、头孢曲松、氯霉素、磷霉素、磺胺嘧啶、SMZ、利福平、氟胞嘧啶、对氨基水杨酸钠、氟康唑、阿昔洛韦、代谢 肝药酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度。某些药物经肝胆系统排泄：头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、林可霉素类、利福平等在胆汁中达高浓度。,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和t1/2,主要参数 TMIC,PAE，t1/2,浓度依赖性,决定剂量依赖性疗 效的关键参数 8-10,与临床疗效有关的PK/PD参数,药代动力学与药效动力学(PK/PD),根据PK/PD，抗生素可分为：剂量依赖性时间依赖性 喹诺酮类临床疗效主要取决于:Cmax/MIC：8-10AUC24/MIC(AUIC)：100-125(喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆菌与绿脓杆菌*)，30(左氧氟沙星对肺炎链球菌*)头孢类临床疗效主要取决于:TMIC：药物浓度超过MIC的时间,TMIC,*Ambrose PG,Grasela DM et al.Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796,(三)对机体生理病理免疫状态的了解。1老年人的生理特点及用药注意点1.1老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退1.2老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋 大剂量青霉素易致青霉素脑病,2妊娠期妇女的生理特点及用药注意点,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）Categories A：for which studies in humans have not shown a risk to the developing fetus.Categories B：for which either:animal studies do not suggest an increased risk of harm to the fetus,but human studies have not been conducted;or animal studies do show adverse effects on the fetus from the drug,but human studies do not.,Categories C：for which there are either:no adequate studies in humans or animals;or for which adverse effects on the fetus have been demonstrated in animals,but adequate studies have not been performed in humans.Categories D：medicines that can cause fetal harm.However,the benefits of these drugs are believed to outweigh their risks.Categories X：those medications with proven adverse effects on the fetus that clearly outweigh the benefits of using the drugs.,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 庆大霉素 四环素类 林可霉素类 氟喹诺酮类 万古霉素 异烟肼 利福平,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),3哺乳期妇女抗菌药物的应用,3.1哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物 磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等 氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2 3.2哺乳期可应用的抗菌药物 青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低 氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收,4新生儿的生理特点及用药注意点,4.1新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全4.2新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类 不用氯霉素、磺胺药,5肝功能减退时抗菌药物的应用,5.1肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉头孢他啶糖肽类、氟喹诺酮类 5.2严重肝病时需减量慎用 哌拉西林阿洛西林、美洛西林、头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟、红霉素、克林霉素、甲硝唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶 5.3肝病时减量慎用 林可霉素、异烟肼5.4肝病时避免使用红霉素酯化物、四环素、氯霉素利福平 两性霉素B酮康唑、咪康唑、特比萘芬,6肾功能减退时抗菌药物的应用,6.1肾功能减退时可按原治疗量或略减少 大环内酯类氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林、三代头孢、氯霉素甲硝唑、异烟肼两性霉素B伊曲康唑口服液 6.2肾功能减退时可应用，治疗量需减少 一代头孢、二代头孢、青霉素、阿洛西林、头孢他啶、氟喹诺酮、氨曲南，亚胺培南、氟康唑6.3肾功能减退时避免使用，确有指征应用者调整给药方案不宜使用：氨基糖苷类、糖肽类、氟胞嘧啶、伊曲康唑静脉注射剂6.4肾功能减退时不宜选用：四环素呋喃类特比萘芬,7免疫功能缺陷者抗菌药物的应用,7.1尽早开始经验治疗 7.2尽快明确病原体 7.3所选抗菌药物的要求：杀菌剂；对致病菌有高度活性；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；毒性低；可采用联合疗法。7.4足量连续静脉给药 7.5积极纠正免疫缺陷,二、抗菌药物治疗性应用（一）用不用？诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。,缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不成立,以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。无指症用药举例：神经性头痛选用阿莫西林胶囊;急性上呼吸道感染常规使用抗菌药物。45例急性上呼吸道感染，5例没使用抗菌药物，单独使用抗菌药的有13例，两种抗菌药联合使用的有4例；使用抗菌药和抗病毒联用的用23例，抗菌药在急性上呼吸道感染中的使用90%。而通常上呼吸道感染约70%80%中由病毒引起。,（二）用什么？选用恰当的抗菌药物：1、根据细菌培养和药敏结果选择药物 有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。我院5月份抽查病历45份，使用抗菌药物的有42份，除一例使用口服抗菌药物外，其他41份都为静脉给药。病原微生物检测送检率为0。2、经验性选药 根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,（三）怎么用 1.选用恰当的给药方法：正确溶媒有效剂量给药次数：剂量依赖性/时间依赖性 给药途径：疗程：一般感染应在体温正常、症状消退34天时停药。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。更换或调整用药指征：急性细菌感染用药4872小时无 明显疗效时再作考虑,不合理情况举例：1溶媒使用不合理举例：1.1注射用美洛西林 正：静脉注射通常加入葡萄糖氯化钠或5%-10%葡萄糖注射液溶解后使用。不合理：抽查病历中有3例使用生理盐水为溶媒。1.2注射用替卡西林钠克拉维酸钾 正：使用时将本品1.6g用10ml无菌注射用水或5%葡萄糖注射液溶解，然后再移至输液容器中，稀释成相应容积溶液后使用。不合理：抽查病历中有1例使用生理盐水为溶媒。,2、给药剂量：剂量过小，疗效不佳，且可诱发细菌耐药。剂量过大不仅增加毒副作用，且造成药物浪费。按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位感染，抗菌药物剂量宜较大；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,2.1注射用头孢噻肟钠 正：注射用头孢噻肟钠成人一日2-6g,分2-3次静脉注射或静脉滴注；严重感染者每6-8小时2-3g，一日最高剂量不超过12g。不合理：抽查病历中有2例一日两次，一次6g静脉滴注用法。2.2注射用克林霉素 正：成人深部肌肉注射或静脉滴注给药。中度感染：日，分2-3次。严重感染日，分2-3次或遵医嘱。不合理：抽查病历中有2例一次1.5g，一日一次0.9%生理盐水稀释静脉滴注用法。,2.3注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 正：静脉滴注成人每日常用量为2-4g,严重感染或难治性感染，剂量可增至8.0g/日，分等量每12小时静脉滴注一次。不合理：抽查病历中有1例一日9克，分6克、3克两次静脉滴注给药。2.4注射用氨苄西林钠舒巴坦钠 正：注射用氨苄西林钠舒巴坦钠用成人一次，每6小时1次。静脉注射用药一日剂量不超过12g。不合理：抽查病历中有2例一次6g，一日两次静滴用法。2.5注射用氨苄西林钠舒巴坦钠 正：注射用氨苄西林钠舒巴坦钠用成人一次，每6 小时 1次。静脉注射用药一日剂量不超过12g。不合理：抽查病历797、777中有一次6g，一日两次静滴用法。,3、给药途径不合理：3.1注射用阿莫西林钠 正：肌肉注射或稀释后静脉滴注。成人一次0.5-1g，每6-8小时一次。小儿一日剂量按体重50-100 mg/kg，分3-4次给药。不合理：抽查处方中有2例使用静脉注射给药用法。3.2注射用呋布西林钠 正：成人，一日4-8g，儿童每日按体重50-150mg/kg,分4次静脉滴注给药。本品不宜静脉推注或肌肉注射。不合理：抽查处方中有1例静脉注射给药用法。,4、给药次数不合理举例：4.1注射用阿莫西林钠 正：成人一次，每6-8小时1次。不合理：一天一次、一天两次静滴给药。4.2注射用克林霉素 正：本品为时间依赖性药物应多次给药，可2-3 次/一天。不合理：抽查病历有2例一次1.5g，一日一次用法。4.3阿奇霉素颗粒 正：一天口服一次。不合理：一天二次、一天三次口服。,2正确认识药敏试验的价值 根据细菌学检查结果，结合临床选用或调整抗菌药物 如临床上治疗反应良好，不论培养和药敏试验结果如何，治疗方案原则上不变 3重视综合性治疗措施 避免“重药轻人”的倾向 改善全身状况；稳定内环境；增强抵抗力；处理局部病灶,目的：提高疗效，减低不良反应 治疗浓度与中毒浓度接近的药物：万古霉素、氨基糖苷类等 特殊个体：新生儿氯霉素 肾功能减退者氟胞嘧啶、SMZ等,4血药浓度监测,联合应用抗菌药物的指征：病因未明的严重感染 单一药物不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎）多种细菌引起的混合感染（需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌）二重感染（细菌+真菌）需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）以两联为宜，且相互间具协同或相加作用,三、抗菌药物预防性应用 1、内科及儿科预防用药 1.1 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。1.2 预防在一段时间内发生的感染可能有效。1.3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。1.4通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,2、外科手术预防用药 2.1 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2.2 适应证：类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术；清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）；病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）。类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。,2.3预防用抗生素的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定。选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物。头孢菌素列为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢。氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）。,2.4各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,注释：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,2.5给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,谢 谢！,