抗生素使用的基础临床.ppt
抗生素使用的基础临床（一）,临床常用抗细菌药物,1.-内酰胺类2.喹诺酮类3.大环内酯类4.氨基糖苷类5.其它,-内酰胺类,1.青霉素类2.头孢菌素类3.非典型-内酰胺类,青霉素类,1.青霉素G(天然)2.半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素3.复合青霉素,青霉素G,主要使用在链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素：对各种-内酰胺酶的稳定性差阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强,复合青霉素,1.一种半合成广谱青霉素加一种半合成耐酶青霉素2.半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克罗三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗,一代头孢菌素,对G+菌（除VRE、MRSA外）有良好作用对G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短、不易透过血脑屏障有一定肾毒性,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌对-内酰胺酶稳定性增加半衰期较短，无显著肾毒性,三代头孢菌素,对G-菌作用强对G+作用大多较差对-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强,其它-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。氨曲南头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染 头孢西丁、头孢美唑 氧头孢类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢,-内酰胺类使用注意事项,1.半衰期短，大多半衰期为0.52小时，为时间依赖性，需分次给药2.溶液易分解，现用现配（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和体内蛋白 形成青霉噻唑蛋白与IgE结合导致过敏性休克）3.存在交叉过敏,喹诺酮类（人工合成）,对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用，可作为二线抗结核药物诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星浓度依赖性,18岁以下禁用,大环内酯类,1.对G-、G+菌抗菌活性不强2.主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌3.辅助抗绿脓杆菌,氨基糖苷类,1.对G-菌有强效，抗结核2.对部分G+菌（葡萄球菌）有效3.对厌氧菌无效4.耳、肾毒性5.神经肌肉接头阻滞,其它,夫西地酸：二线抗球菌药万古霉素（去甲万古霉素）：对G+菌有强效，对G-菌无效替考拉宁：糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染MRSA利奈唑胺：多肽类抗生素，用于MRSA、VRE,肺炎常见致病菌,一、社区获得性感染（CAP）,二、院内获得性感染（HAP）,三兄弟：肺炎球菌PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌三姐妹：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌,杆菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、绿脓杆菌等球菌：MRSA、CoNS、VRE,绿脓杆菌药物的选择(联合),1.哌拉西林他唑巴坦2.头孢哌酮舒巴坦3.头孢他定4.碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）5.氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）6.氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）7.多粘菌素:可利斯安8.阿奇霉素:辅助作用,抗菌药物的作用机理,1.干扰细菌细胞壁的合成 2.损伤细菌细胞膜 3.影响细菌蛋白质的合成 4.抑制细菌核酸的合成 5.抑制细菌叶酸代谢,抗菌药物的耐药机理,1.细菌细胞壁通透性下降 2.细菌细胞上抗生素靶位改变 3.产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素 4.细胞膜上缺少细胞色素的电子通道 5.外膜蛋白通道发生改变 6.在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变 7.排泄力提高，又称外排泵现象,ESBL：超广谱内酰胺酶,三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧氨基侧链来对抗导致早期内酰胺类抗菌素耐药的内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与内酰胺酶的活性部位结合，将它们称为“超广谱内酰胺类抗菌素”，所以把能水解这些“超广谱内酰胺类抗菌素”的内酰胺酶叫作“超广谱内酰胺酶”,-内酰胺环结构图,-内酰胺环结构图,治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择,1.-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂2.头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）3.碳青霉烯类抗生素（首选）4.第四代头孢菌素不推荐使用5.非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药,AmpC-内酰胺酶,-内酰胺抗生素对诱导性AmpC酶的诱导能力,产AmpC酶细菌感染的抗生素选择,第四代头孢菌素碳青霉烯类抗生素对其敏感的非-内酰胺类抗生（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药,SSBLs=AmpC+ESBLs,抗生素使用实例1,患者，男，15岁 因“发热伴咳嗽2天”于当地医院就诊，门诊行胸片提示肺部感染，血常规提示血象高，遂住院治疗，给予“青霉素”，“头孢一代”，“头孢二代”，“头孢三代”抗感染治疗，不断升级抗生素，但治疗近十天患者体温仍没有下降，血象仍高。转上级医院。,*该患者应考虑哪一类病原体感染？*为什么从青霉素到头孢三代不断升级抗生素治疗后，患者的体温仍然不能下降？*若考虑为球菌感染，其耐药的主要机制是什么？*针对这种情况，应当如何准确选择抗生素？,问题,抗生素使用的基础临床（二）,临床常用抗真菌药物,1.多烯类:两性霉素B2.三唑类:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑3.棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净4.其它,可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代谢而抑制其生长。,两性霉素B作用机制,三唑类作用机制,抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑制其生长繁殖。,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,棘白菌素类作用机制,卡泊芬净,米卡芬净,能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的一种基本成份(1，3)-D-葡聚糖的合成，从而破坏了真菌细胞壁，抑制真菌生长。而哺乳类动物的细胞中不存在(1,3)-D-葡聚糖。,常用抗真菌药物的覆盖面,伏立康唑,两性霉素B,伊曲康唑,卡泊芬净,烟曲霉,土曲霉,黄曲霉,组织胞浆菌属,足放线病菌属,白色念珠菌,黑曲霉,光滑念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,克柔念珠菌,新型隐球菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,镰刀菌属,曲霉菌属,念珠菌属,临床常见的真菌主要有：念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉、肺孢子菌(卡氏肺囊虫),白念,曲霉,烟曲,黄曲,隐球菌,毛霉,侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的诊断,宿主因素 粒缺 10 d 体温 38并伴有以下情况之一：两个月内持续的中性粒细胞减少 10d 应用激素3周以上 一个月内接受免疫抑制剂治疗 有慢性基础病,长期住ICU,长期机械通气,体内 留置导管,全胃肠外营养,长期广谱抗生素治疗 侵袭性真菌感染病史 GVHD AIDS,临床特征,主要特征:侵袭性肺曲霉感染CT特征:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征 肺孢子菌肺炎CT特征:两肺毛玻璃样肺间质病变征，伴有低氧血症。次要特征:(1)肺部感染的症状和体征(2)影像学出现新的肺部浸润影(3)持续发热4d，积极的抗细菌治疗无效,微生物学检查,痰直接镜检发现菌丝，真菌培养2次(+)(包括曲霉属、镰刀霉属、毛霉菌)BALF直接镜检发现菌丝，真菌培养(+)痰或BALF直接镜检或培养隐球菌(+)痰或BALF发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血GM（半乳甘露聚糖抗原）试验(+)2次（曲霉）血G（1,3-D-葡聚糖）试验(+)2次（毛霉、隐球菌无效）血、胸水隐球菌抗原(+）,1拟诊：至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要肺部感染的临床特征2临床诊断：拟诊+1项微生物学检查依据3确诊：拟诊+下列1项微生物学或组织病理学依据：（1）酵母菌（念珠菌、隐球菌）:肺活检标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺活检标本、胸水或血酵母菌培养阳性，或镜检发现隐球菌（2）霉菌（曲霉、毛霉）:肺活检标本检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。肺活检标本、胸水或血霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。（3）肺孢子菌（卡氏肺囊虫）:肺活检标本染色、BALF或痰中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,
