膀胱癌诊疗规范及流程.docx

膀胱癌诊疗规范及流程【概述】膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位。膀胱癌包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%o尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(papillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotential,PUNLMP)>低分级和高分级尿路上皮癌。膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(TiS,La,TI)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。局限于黏膜(TaTis)和黏膜下(Tl)的非肌层浸润性膀胱癌(以往称为表浅性膀胱癌)占75%85%,肌层浸润性膀胱癌占15%25%。而非肌层浸润性膀胱癌中，大约70%为Ta期病变，20%为Tl期病变，10%为膀胱原位癌14O原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但普通分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性发展的概率要高得多15。因此，应将原位癌与Ta、Tl期膀胱癌加以区别【临床表现】早期症状血尿是膀胱癌最常见的症状，特别是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或者镜下血尿，血尿浮现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或者浸润性膀胱癌有关，而T、aT期肿瘤无此类症状。1其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或者骨痛，均为晚期症状。（二）体格检查膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部发展性肿瘤的证据O体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在T、T期膀胱癌中的诊断价a1值有限。（三）影像学检查1 .超声检查超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器（如肝脏等）。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清晰。超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，特别合用于造影剂过敏者。2 .胸部检查术前应常规拍胸部X线片，了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CTo3 .泌尿系统平片和静脉尿路造影（KUB+1VU）泌尿系统平片及静脉尿路造影检查向来被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但初步诊断时此项检查的必要性目前受到质疑，理由是其获得的重要信息量较少。但如果怀疑有TG肿瘤（该类肿瘤可致上尿路肿瘤发生率增加7%）、浸润性膀胱肿瘤13或者膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及有肾积水征兆时仍有其应用价值。4 .CT检查传统CT（平扫+增强扫描）对诊断膀胱肿瘤有一定价值，可发现较大肿瘤，还可与血块鉴别。尽管螺旋CT分辨率大大提高，但较小肿瘤（如<5mm）和原位癌仍不易被发现，不能了解输尿管情况，分期准确性不高，肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症，不能准确区分肿瘤是局限于膀胱还是侵犯到膀胱外,而且既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成份期过高。因此，如果膀胱镜发现肿瘤为实质性（无蒂）、有浸润到肌层的可能或者了解肝脏有无病变时可进行CT检查。5 .MRI检查传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀胱，Tl加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。Tl加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。因此，MRI有助于肿瘤分期。动态MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层侵犯程度方面准确性高于CT或者非增强MRIo6 .骨扫描普通不做常规使用。只在浸润性肿瘤患者浮现骨痛，怀疑有骨转移时使用。7 .PET(正电子发射断层扫描)普通不用于诊断，因示踪剂FDG(氟脱氧葡萄糖)经肾脏排泌入膀胱会影响对较小肿瘤的诊断，而且费用较高，限制了其应用。有关肿瘤分期目前研究较少，例数不多，于是结果也不甚相同。尽管己有使用新型示踪剂(如胆碱、蛋氨酸)的报导，但还需进一步证实。(四)尿脱落细胞学尿脱落细胞学检查方法简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法。尿标本的采集普通通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的肿瘤细胞，有利于提高检出率。(五)尿液肿瘤标记物的检测膀胱肿瘤抗原(bladdertumorantigen,BTA)是较早用于检测膀胱癌的肿瘤标记物，现在多采用BTAStat和BTATrak方法检测尿液中的人补体因子H相关蛋白(HCFHrp),敏感性和特异性有所提高。核基质蛋白22(nuclearmatrixprotein,NMP'22)是核基质蛋白的一种，当细胞恶变时，NMP22合成激增并通过凋亡细胞核的溶解释放人尿中，采用酶联免疫定量实验。NMP22在低分级和低分期膀胱癌中仍能保持较高的敏感性，是一种很有价值的膀胱癌早期诊断标记物，缺点是操作相对复杂、时间长，合适的临界值较难确定。Immunocyt实验是一种免疫细胞学检查，采用单克隆抗体结合免疫荧光细胞学方法检测与膀胱癌密切相关的抗原，较适合于高危人群的普查和复发可能性小的低分级、低分期膀胱癌患者的随访。近年来发现了不少新的具有诊断潜力的肿瘤标记物，如端粒酶、存活素(SurViVin)、透明质酸和透明质酸酶、黏液素-7、核基质蛋白(BLCA-4)、微卫星序列分析和单核甘酸多态性分析等，在诊断膀胱癌的研究中显示了较高的敏感性和特异性，但其临床实用价值还有待于进一步研究观察。以上所述肿瘤标记物虽然敏感性较高，但是其特异性却普遍低于尿脱落细胞学检查，特殊是对于分级低的膀胱癌，目前还难以根据单一标记物的结果对膀胱癌的诊断和术后随访做出判断，仍不能取代膀胱镜和尿脱落细胞学检查。检测的标准化和可重复性也是妨碍上述标记物临床应用的原因。采用合理的多种标记物的联合检测方法，可以优势互补提高敏感性和特异性，也许会成为一种非常有效的检测膀胱癌的无创方法。（八）磅胱镜检查和活楼目前膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，软性膀胱镜检查具有损伤小、视野无盲区、检查体位舒适等优点。膀胱肿瘤通常为多灶性。原位癌可以类似炎症、发育不良等病变，表现为浅红色天鹅绒样黏膜改变，也可以表现为正常。当尿脱落细胞学检查阳性或者膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检(SeleCtedbioPsy),以明确诊断和了解肿瘤范围。肿瘤位于膀胱三角区或者颈部、尿脱落细胞学阳性，或者怀疑有原位癌时，应该行前列腺部尿道活检。对于单一的乳头状肿瘤，如果其他部位的膀胱黏膜表现正常并且尿脱落细胞学阴性，不主张常规行随机活检，因为发现原位癌的可能性很低。(七)5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光磅胱镜检查5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注5-ALA产生荧光物质特异性地积聚于肿瘤细胞中，在激光激发下产生强烈的红色荧光，与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对照，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或者原位癌，检出率可以增加20%25%,损伤、感染、化学或者放射性膀胱炎、瘢痕组织等可以导致此项检查浮现假阳性结果。(八)诊断性经尿道电切术(TUR)诊断性经尿道电切术(TUR)作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采用。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征兆，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR,这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据如果肿瘤较小，可以将肿瘤连带其基底的膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，先将肿瘤的表面部份切除，然后切除肿瘤的基底部份，分别送病理检查，基底部份应达到膀胱壁肌层。肿瘤较大时，建议切取肿瘤周边的膀胱黏膜送病理检查，因为该区域有原位癌的可能44,45o为了获得准确的病理结果，建议TUR时尽量避免对组织烧灼，以减少对标本组织结构的破坏阴，也可以使用活检钳对肿瘤基底部以及周围黏膜进行活检，这样能够有效地保护标本组织不受损伤，可以配合TUR酌情使用。【鉴别诊断】血尿、尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛及其他输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留等症状均要考虑本病的可能性。【治疗原则和方案】中医治疗下焦瘀滞：治法：化瘀止血。选方：少腹逐瘀汤。桃仁10克红花10丸赤芍10克牛膝10克当归10克三棱10克川苜10克莪术10克肾气亏虚：治法：补益肾气。选方：右归丸。黄黄30克熟地10克山药10克山茱萸10克菟丝子10克杜仲10克当归10克肉桂6克白花蛇舌草30克(3),肾阴亏虚：治法：补益肾阴。选方：左归丸。熟地10克山药10克枸杞子10克山茱萸10克牛膝10克菟丝子10克鹿角胶10克龟板胶10克白花蛇舌草30克西医治疗一、非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌(nonmuscle-invasivebladderCanCer)或者表浅性膀胱癌(SUPerfiCialbladderCanCer)占全部膀胱肿瘤的75%85%,其中T占70%、T占20%、T占10%oT和T虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两1isa1者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，因此T容易发生肿瘤扩散。1(一)手术治疗1 .经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的切当病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TUR-BT术应将肿瘤彻底切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。有报告T1期膀胱癌术后26周再次行TUR-BT,可以降低术后复发概率。2 .经尿道激光手术激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。激光手术对于肿瘤分期有艰难，普通适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。3 .光动力学治疗光动力学治疗(PhOtOdynamiCtherapy,PDT)是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法。(二)术后辅助治疗1 .术后膀胱灌注化疗TURBT术后有10%67%的患者会在12个月内复发，术后5年内有24%84%的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或者原发肿瘤切除不彻底有关。非肌层浸润性膀胱癌TUR-BT术后复发有两个高峰期，分别为术后的10(200天和术后的600天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。尽管在理论上TUR-BT术可以彻底切除非肌层浸润的膀胱癌，但在临床治疗中仍有很高的复发概率，而且有些病例会发展为肌层浸润性膀胱癌。单纯TUR-BT术不能解决术后高复发和发展问题，因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。(1)TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗：TUR-BT术后24小时内完成表柔比星(epirubicin)或者丝裂霉素(Initomyein)等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低40%,因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔时不宜采用。TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以再也不继续进行膀胱灌注治疗。(2)术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共48周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共612个月。研究显示，非肌层浸润性膀胱癌维持灌注治疗6个月以上时不能继续降低肿瘤的复发概率，因此建议术后维持膀胱灌注治疗6个月。但也有研究发现表柔比星维持灌注1年可以降低膀胱肿瘤的复发概率。灌注期间浮现严重的膀胱刺激症状时，应延迟或者住手灌注治疗，以免继发膀胱挛缩。膀胱灌注治疗的副作用与药物剂量和灌注频率有关。膀胱灌注治疗主要用于减少膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防肿瘤发展。(3)膀胱灌注化疗的药物：膀胱灌注化疗常用药物包括阿霉素、表柔比星、丝裂霉素、毗柔比星、羟喜树碱等。尿液的PH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关，并且药物浓度比药量更重要。化疗药物应通过导尿管灌入膀胱，并保留0.52小时(注：膀胱内保留时间需依据药物说明书)。灌注前不要大量饮水，避免尿液将药物稀释。表柔比星的常用剂量为50801ng,丝裂霉素为2060rng,毗柔比星为30mg,羟喜树碱为1020mg0其他的化疗药物还包括吉西他滨等。膀胱灌注化疗的主要副作用是化学性膀胱炎，程度与灌注剂量和频率相关，TUR-BT术后即刻膀胱灌注更应注意药物的副作用。多数副作用在住手灌注后可以自行改善。2 .术后膀胱灌注免疫治疗(1)卡介苗(BCG)：BCG膀胱灌注指征：BCG的切当做用机制尚不清晰，多数研究认为是通过免疫反应介导的。BCG适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，可以预防膀胱肿瘤的发展(2)免疫调节剂：一些免疫调节剂与化疗药物一样可以预防膀胱肿瘤的复发，包括干扰素、KLH等。3 .复发肿瘤的灌注治疗膀胱肿瘤复发后，普通建议再次TUR-BT治疗。依照TURBT术后分级及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治疗。4 .膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BT术，术后行BCG膀胱灌注治疗。5 .TG膀胱癌的治疗TG膀胱癌通过BCG灌注治疗或者膀胱灌注化疗,1313有50%可以保留膀胱。建议先行TUR-BT术，对术后病理诊断分级为G而标本未见肌层组织的病3例，建议26周后再次行TUR-BT术获取肌层组织标本。无肌层浸润者，术后行BCG灌注治疗或者膀胱灌注化疗药物。对于2周期BCG灌注治疗或者6<F0NT><span>个月膀胱灌注化疗无效或者复发的病例，建议行膀胱根治性切除术。二、肌层浸润性膀胱癌的治疗（一）根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法1-5o该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。1 .根治性膀胱切除术的指征根治性膀胱切除术的基本手术指征为T-T<SUB>4A<sub>,N,M浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层2 0-x0浸润性膀胱癌TG肿瘤，BCG治疗无效的T,反复复发的非肌层浸润性膀胱13is癌，保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或者肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。以上手术指征可独立选用，亦可综合应用。但应除外有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）不能耐受根治性膀胱切除术者。2.根治性膀胱切除术的相关事项根治性膀胱切除术的手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或者女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除目前根治性膀胱切除术的方式可以分为开放手术和腹腔镜手术两种。与开放手术相比，腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛较轻、恢复较快的特点。淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息。目前主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织；扩大淋巴结清扫的范围包括主动脉分叉和骸总血管（近端）、股繁殖神经（外侧）、旋骼静脉和Cloquet淋巴结（远端）、骼内血管（后侧），包括闭孔、两侧坐骨前、舐骨前淋巴结，清扫范围向上达到肠系膜下动脉水平；常规淋巴结清扫的范围达骼总血管分叉水平，其余与扩大清扫范围相同（二）保留膀胱的手术对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或者不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）和膀胱部份切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部份患者应考虑行膀胱部份切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或者肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于T期患者，初次TUR-BT术后46周2内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。（四）腹腔镜手术腹腔镜手术已应用于多种尿流改道术。现多采用在腹腔镜下行膀胱切除术后通过小切口在腹腔外行尿流改道术。目前的技术条件下是否有必要彻底在腹腔镜下完成尿流改道仍存在争议。腹腔镜下尿流改道方式选择原则与开放性手术基本相同。腹腔镜下膀胱全切-尿流改道术可在熟练掌握腹腔镜技术，掌握严格的适应证并且在患者的意愿下选择。三膀胱癌的化疗与放疗（一）磅胱癌的化疗肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，高达50%的患者会浮现转移，5年生存率为36%54%。对于T-T和（或者）N+M膀胱癌高危患者，5年生340存率仅为25%35%.膀胱癌对含顺伯的化疗方案比较敏感，总有效率为40%75%,其中12%20%的患者局部病灶获得彻底缓解，约10%20%的患者可获得长期生存。1 .新辅助化疗对于可手术的T-T期患者，术前可行新辅助化疗。2 4a新辅助化疗的主要目的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。新辅助化疗后，患者死亡率可下降12%14%,5年生存率提高5%7%,远处转移率降低5%,对于T-T患者，其生存率3 4a提高可能更明显。新辅助化疗还被用做保留膀胱的手段，但这一方法备受争议。新辅助化疗的疗程尚无明确界定，但至少要用23个周期基于顺伯的联合化疗。2 .辅助化疗对于临床T或者T期患者，根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或者为pT,术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部3份切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或者切缘阳性或者为PT,术后亦可采用辅助化疗。辅助化疗可以推迟疾病发展，预防复发，但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱，因此结果备受争议。3 .对于临床T及T患者，若CT显示淋巴结阴性或者发现不正常淋巴结经4a4b活检阴性，可行化疗或者化疗+放疗，或者手术士化疗(仅限于选择性CT患者)。CT4a显示有肿大淋巴结经活检阳性的，则行化疗或者化疗+放疗。4 .转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗，特别是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或者不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗土放疗。5 .动脉导管化疗(intra-arterialchemotherapy)通过对双侧骼内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好，常用于新辅助化(二)膀胱癌的放疗肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或者患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或者根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或者化疗+放射治疗。但对于肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术。四、膀胱非尿路上皮癌(一)鳞状细胞癌(SqUamOUScellcareinoma>SCC)膀胱鳞状细胞癌(SCC)可分为非血吸虫病性膀胱SCC和血吸虫病性膀胱SCC,诊断主要靠膀胱镜活检。单纯的膀胱SCC患者应选择根治性膀胱切除术，高分级、高分期肿瘤术前放疗有助于预防盆腔复发，在无有效化疗药物的情况下推荐根治性手术之前放疗。膀胱SCC的5年生存率约为50%,血吸虫病性膀胱SCC的预后相对较好。1 .非血吸虫病性膀胱鳞状细胞癌细菌感染、异物、慢性下尿路梗阻或者膀胱结石等引起的慢性炎症，以及膀胱黏膜白斑、长期留置导尿管等可能与膀胱SCC的发生有关。非血吸虫病性膀胱SCC好发于膀胱三角区和侧壁，主要是溃疡和浸润，很少呈乳头样生长，可伴有膀胱憩室或者膀胱结石。约8%10%膀胱SCC就诊时已发生转移。血尿是主要的临床表现，93%的患者伴有泌尿系统感染。本病单纯放疗效果差，根治性膀胱切除术疗效优于放疗，术前放疗加根治性膀胱切除术比单纯根治性膀胱切除术效果更好。膀胱SCC是一种化疗反抗的肿瘤,目前还未发现有效的化疗方案。2 .血吸虫病性膀胱鳞状细胞癌血吸虫病性膀胱SCC的发生可能与血吸虫存在导致的细菌和病毒感染有关，而非寄生虫本身。维生素A缺乏也可能是膀胱上皮鳞状化生及肿瘤发生的重要原因之一。血吸虫病性膀胱SCC的平均发病年龄比非血吸虫病性膀胱SCC低1020岁。主要症状是尿频、尿痛和血尿。肿瘤多发于膀胱后壁的上半部份或者顶部，很少发生于三角区。确诊主要依靠膀胱镜检查活检以及麻醉状态下子细的双合诊。根治性膀胱切除术是血吸虫病性膀胱SCC治疗的主要方法。研究显示术前放疗可改善高分级、高分期肿瘤患者的预后。(二)腺癌(adenocarcinoma)根据组织来源膀胱腺癌可分为三种类型：原发性非脐尿管腺癌、脐尿管腺癌、转移性腺癌。诊断主要依靠膀胱镜活检，B超、CT以及MRl等检查可显示肿瘤大小、侵犯范围及临床分期，特殊是对脐尿管腺癌，当肿瘤未侵及膀胱黏膜时，膀胱镜检可无异常发现。膀胱腺癌主要症状有血尿、尿痛、膀胱刺激症状、黏液尿。原发性膀胱腺癌发生于膀胱三角区及膀胱侧壁，病变发展较快，多为肌层浸润性膀胱癌。非脐尿管腺癌的患者伴腺性膀胱炎比原位癌更常见。临床就诊时大多数已属局部晚期，宜行根治性膀胱切除术以提高疗效。经尿道切除或者膀胱部份切除术的疗效差。术后辅以放射治疗，可以提高肿瘤无复发生存率。对于发展期和已有转移的腺癌可以考虑化疗，普通采用5-氟尿喀陡为基础的化疗，M-VAC方案化疗无效。2 .脐尿管腺癌脐尿管腺癌可能与脐尿管上皮增生及其内覆移行上皮腺性化生有关，约占膀胱腺癌的1/3。脐尿管腺癌只发生在膀胱顶部前壁，膀胱黏膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎及肠上皮化生，肿瘤集中于膀胱壁，即肌偶尔更深层，而非黏膜层，可见脐尿管残留。脐尿管腺癌可浸润到膀胱壁深层、脐、Retzius间隙及前腹壁。脐尿管腺癌的治疗主要为手术治疗，包括扩大性膀胱部份切除术和根治性膀胱切除术。放疗和化疗的效果不佳。近年来脐尿管腺癌采用扩大性膀胱部份切除术受到重视，手术应尽可能地整块切除膀胱顶、脐尿管和脐，切除范围包括部份腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓状线。术后复发和转移是治疗失败的主要原因，普通在术后2年内发生。常见的转移部位是骨、肺、肝和盆腔淋巴结。脐尿管腺癌诊断时往往分期较高，有较高的远处转移风险。脐尿管腺癌的预后比非脐尿管腺癌差。3 .转移性腺癌转移性腺癌是最常见的膀胱腺癌，原发病灶包括来自直肠、胃、子宫内膜、乳腺、前列腺和卵巢。治疗上采用以处理原发病为主的综合治疗。（三）未分化癌（小细胞癌，smallcellcarcinoma）未分化癌少见，已报导有一种小细胞癌类型，组织学上类似肺小细胞癌。肿瘤好发于膀胱两侧壁和膀胱底部。膀胱小细胞癌瘤体直径往往较大，平均约<span>5cio与尿路上皮癌相似，膀胱小细胞癌主要通过淋巴转移，不同点在于其更具侵袭性，转移的更早、更快。最常见的转移部位挨次为淋巴结、肝脏、骨骼、肺和大脑。就诊时患者往往已有深肌层浸润。膀胱小细胞癌的诊断同尿路上皮癌，但应考虑有无远处转移。膀胱小细胞癌与膀胱尿路上皮癌在CT上的区别是：膀胱小细胞癌广基、无蒂、病肉样改变，向膀胱壁内浸润明显，在未浮现膀胱邻近器官或者淋巴结转移时往往己侵犯膀胱全层。膀胱小细胞癌细胞病理学特征为零散的、相互孤立、圆形、大小均匀的小细胞，细胞学上相邻的肿瘤细胞缺乏巢状或者腺状结构是膀胱小细胞癌最重要的特征。治疗考虑采用小细胞肺癌的化疗方案做辅助化疗或者新辅助化疗，并联合局部治疗（手术或者放疗）。研究认为新辅助化疗有助于提高生存率。手术治疗应选择根治性膀胱切除术，病理分期为T、T期考虑术后辅助化疗，化疗普通选用顺34钳和依托泊首。（四）混合细胞癌混合细胞癌是指原发于膀胱的两种不同类型恶性肿瘤同时浮现或者并存。通常以鳞癌、腺癌或者小细胞癌与移行细胞癌共生。其病程发展快，恶性程度高,预后极差，治疗上建议行根治性膀胱切除术。根治术后没有证据表明辅助化疗有效（小细胞癌除外）。如果含有小细胞癌的成份，根治性膀胱切除术后根据分期选择小细胞癌的辅助化疗方案。【膀吭癌患者的随访】膀胱癌患者治疗后随访的目的是及早发现局部复发和远处转移，如果有适应证且有可能，应及早开始补救治疗。膀胱癌的随访方案应该由预后评估和所采取的治疗方式（如TUR-BT.膀胱切除术、尿流改道方式等）来决定。1.非肌层浸润性膀胱癌的随访在非肌层浸润性膀胱癌的随访中，膀胱镜检查目前仍然是金标准，泌尿外科医师应该尽可能地匡助患者克服恐怖心理而接受膀胱镜检查。同时一旦发现异常则应该行病理活检。B超、尿脱落细胞学以及IVU等检查在非肌层浸润性膀胱癌的随访中亦有一定价值，但均不能彻底代替膀胱镜检的地位和作用。所有的非肌层浸润性膀胱癌患者都必须在术后3个月接受第一次膀胱镜检查，但是如果手术切除不完整、创伤部位有种植或者肿瘤发展迅速则需要适当提前。以后的随访应根据肿瘤的复发与发展的危（WCi）险程度决定。一旦患者浮现复发，则治疗后的随访方案须重新开始。【医嘱】长期医嘱：外科科护理常规护理级别饮食健康宣教中药汤剂其它用药（略）暂时医嘱：血液分析尿液分析+尿沉渣试验大便常规+隐血试验肝功能肾功能电解质（乙肝两对半梅毒艾滋抗体血凝胸部后前立位片/+摆布侧位片床边心电图（12导）影像学：B超、IVlk浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描尿脱落细胞学膀胱镜检查其他特殊检查膀胱癌诊疗流程图病史