执业医师技能(三)病史采集第一讲.ppt
实践技能考试第一站,病 史 采 集,主讲老师,陈老师,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右了解一下X线摄片规则 上肢曲侧为前，下肢伸侧为前，躯干腹侧为前,前后位摄片躯体面对球管是前或后,后前位摄片躯体面对球管是前或后,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进行拍摄，侧位桡骨在上,桡骨,尺骨,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进行拍摄,左手还是右手？,正确答案：右手,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进行拍摄,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,左肩还是右肩？,正确答案：左肩,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,桡骨小头,右侧,左肱骨还是右肱骨？,正确答案：右肱骨,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,桡骨小头,右侧,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,左尺骨骨折还是右尺骨骨折？,正确答案：左尺骨骨折,桡骨,尺骨,右侧,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,正确答案：右尺桡骨骨折,左尺桡骨骨折还是右尺桡骨骨折？,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,侧位拍摄时，桡侧在上，前臂指向对侧,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,侧位拍摄时，桡侧在上，前臂指向对侧,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,图1,图2,侧位拍摄时，内侧在上，髌骨指向伤侧,复习上次课的内容如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄,腓骨,胫骨,内踝,外踝,左,正确答案：右腓骨骨折,侧位拍摄时，内侧在上，脚尖指向伤侧,2014年实践技能考试介绍,病史采集是医生通过对患者或相关知情人的系统询问而获得病史资料的过程，是医生诊治疾病的第一步。,主题性,完整性,条理性,准确性,逻辑性,注意：考试时不是提供给你一个病人或其家属及亲友让你进行问诊。而是在答题纸上进行。所以在答题时必须能够尽量的体现“五性”。,一、什么是病史采集？,一、已给资料1.性别和年龄2.主诉和主要伴随症状3.有或无部分其他病史二、提出的要求1.围绕所给出的简要病史，将询问患者现病史及相关病史的内容写出来2.时间在11分钟内完成。,二、仔细分析试卷，掌握给出的条件和提出了哪些要求？,2013年执业医师考试病史采集第1题,一、已给资料1.性别和年龄2.主诉和时间3.有或无部分其他病史二、提出的要求1.围绕所给出的简要病史，将询问患者现病史及相关病史的内容写出来2.时间在11分钟内完成。,2013年执业医师考试病史采集第35题,二、仔细分析试卷，掌握给出的条件和提出了哪些要求？,临床类病史采集试题答题纸姓名：单位：准考证号：题号组：题号：医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后划“”）得分：考官签名：答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）初步诊断：问诊内容：（一）现病史（二）相关病史,三、熟悉历年考官手册中对答题的要求和评分标准,三、熟悉历年考官手册中对答题的要求和评分标准,分数分配1.现病史 10分2.其他相关病史 3分3.考官印象分 2分 我们自己能够掌握的分数只有13分。,（一）现病史,（二）相关病史,1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）病因和诱因（2）主要症状的问诊（3）伴随症状的问诊2.诊疗经过（1）诊断检查经过（2）治疗用药情况3.现病史五项,1.有无药物过敏史、手术史2.与该病有关的其他病史,1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史8.月经史及生育史9.家族史,住院病历,四、对照比较与住院病历有何区别？制作出答题模板！,根据考试特点制作出病史采集（问诊）的答题模板,记忆：一个中心，两个基本面,五、考官手中的2分如何给？,病史采集当场考完判卷,标准答案,（一）考生信息一定要仔细填写，保证完整（二）答题纸多出了初步诊断的问题（考官评分标准中没有初步诊断）1.仅供考官参考，不计分 2.虽不计分，但影响考官 3.诊断错误，可影响思路（三）技巧 1.紧紧抓住病史中主诉提供资料 2.诊断应当紧靠主诉和相关疾病 3.密切参考年龄、性别和既往史,六、关于考生答题纸的解释,如何才能拿到高分？,什么是主诉？指患者就诊时感觉最痛苦或最明显的症状（部位、性质、时间）主诉应该体现？1.高度的概括性（部位、性质）2.准确的时间性（从远及近时间）3.语言的简练性（不超过20个字）,一、从简要主诉中迅速找出初步诊断和症状的数目,一个好的主诉应具有1.有明确意向性：指向系统疾病如：发热、咳嗽3个月，咯血2天 2.能给出疾病起病的时间或急缓如：持续时间为X小时急性 持续时间为X月年慢性结合性别、年龄考虑初步诊断,一、从简要主诉中迅速找出初步诊断和症状的数目,例1.女性，28岁。发热伴面颊部红斑10天门诊就诊。例2.男性，17岁。发热3天，咽痛1天门诊就诊。例3.女性，28岁。反复喘息、咳嗽3年，再发2天门诊就诊。例4.男性，58岁。咳嗽1月余，间断咯血1周门诊就诊。例5.女性，23岁。消瘦伴怕热、多汗及手颤3个月门诊就诊。例6.女性，50岁。因神志不清伴全身出汗半小时家人送来急诊就诊。既往有“糖尿病”病史8年。例7.男性，22岁。腹痛伴恶心6小时，手抚右下腹急诊就诊。例8.男性，69岁。尿色深伴皮肤瘙痒4周门诊就诊。例9.男性，22岁。发作性心悸2年，加重1小时急诊就诊。例10.男性，64岁。发作性胸痛伴心悸2年，加重1小时急诊就诊。,2013年执业医师考试病史采集中部分主诉，请找出初步诊断和症状数目,一、从简要主诉中迅速找出初步诊断和症状的数目,熟悉现病史采集答题纸应该书写的内容，迅速填写（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：症状1 症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊（二）其他相关病史,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,发病诱因怎么写？如咳嗽、咳痰伴发热10天，右胸痛2天。（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。（2）主要症状：症状1 症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,发病诱因怎么写？如腹痛伴恶心6小时，手抚右下腹急诊就诊。（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食不当、剧烈运动、服用药物。（2）主要症状：症状1 症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,发病诱因怎么写？如发作性胸痛伴心悸2年，加重1小时急诊。（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：有无剧烈运动、精神紧张、感染、劳累。（2）主要症状：症状1 症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,主要症状怎么写？有几个，写几个。但首先要充分熟悉每个症状的要点（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：症状1 症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,我阵发性下腹痛两天了！,主要症状纵向问诊,病因诱因发病急缓时间特点发生部位性质特征次数数量程度高低加重缓解症状相关,纵向问诊就是对主要症状特点的深挖问诊,十分熟悉2014年考试大纲要求的19个症状准确的描述方法,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,1.找出所有症状的共性和特性（1）共性：诱因：有就写，没有就写上无明显诱因 时间：发生时间、加重时间、持续时间、阵发或持续 部位：确切部位、放射部位、牵涉部位等 强度：（发热高度、疼痛能否忍受、昏迷的深度、程度）性质：（如疼痛是刀割样、憋闷样、绞窄样、针扎样）缓解：如经休息或含化硝酸甘油（2）个性：液体状物（痰液、血液、腹泻、尿），性状、量、色、味 皮肤出血点、黄疸、水肿等，分布情况，疹子大小、先后 皮肤黄染除了询问部位、巩膜还要问皮肤瘙痒、大小便颜色,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,2.总结出考试大纲规定的19个症状的答题规律（1）发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：001 初步诊断：右侧肺炎,题号：003 初步诊断：急性上呼吸道感染,题号：009 初步诊断：左侧胸腔积液（结核性）,2.总结出每个症状的答题规律（2）皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高处皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：054 初步诊断：过敏性紫癜,题号：055 初步诊断：白血病,2.总结出每个症状的答题规律（3）疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素 头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素 胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。是否进行性加重，加重或缓解因素。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：024 初步诊断：偏头痛,示例：2013009 初步诊断：左侧胸腔积液（结核性）,题号：029 初步诊断：腰椎间盘脱出症,2.总结出每个症状的答题规律（4）咳嗽与咳痰：咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重活缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。咳痰：性状、量、顏色、有无异味，有无季节性，加重活缓解因素。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：001 初步诊断：右侧肺炎,典型示例：2013006 初步诊断：支气管扩张症,2.总结出每个症状的答题规律（5）咯血：痰中带血的量、顏色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：002 初步诊断：肺结核,典型示例：2013006 初步诊断：支气管扩张症,2.总结出每个症状的答题规律（6）呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，吸气性还是呼吸性的，加重活 缓解因素（与活动与体位的关系）。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：009 初步诊断：左侧胸腔积液（结核性）,题号：049 初步诊断：高血压伴左心衰竭,2.总结出每个症状的答题规律（7）心悸：发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：012 初步诊断：甲状腺机能亢进症,题号：042 初步诊断：心律失常阵发性室上性心动过速,2.总结出每个症状的答题规律（8）水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与 体位变化及活动的关系。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：027 初步诊断：慢性肾功能衰竭,题号：031 初步诊断：急性肾小球肾炎,2.总结出每个症状的答题规律（9）恶心与呕吐：恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否 呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。（10）呕血与便血：呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。黑便：次数、量、具体性状。（11）腹泻与便秘：腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。便秘：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。与腹泻的关系。（12）黄疸：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,2.总结出每个症状的答题规律（13）消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。（14）无尿、少尿与多尿：无尿与少尿：减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。多尿：增多速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛（15）尿急、尿频、尿痛：尿急：程度，有无排尿困难、溢尿 尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。（16）血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,2.总结出每个症状的答题规律（17）抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失 禁、发绀。发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。（18）眩晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。（19）意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,伴随症状怎么写？要明白伴随症状是用于鉴别诊断的，能多写就多写（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：症状1 症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,伴随症状的横向问诊,有无发热,有无腹泻,恶心呕吐,呕血黑便,皮肤黄染,排尿情况,结婚与否,月经前后,部位明确者问系统症状症状模糊者问相关系统,我腹痛3天了,伴随症状怎么写？要明白伴随症状是用于鉴别诊断的，能多写就多写（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：症状1 发热（全身）症状2 咳嗽（呼吸系统）（3）伴随症状：有无咳痰、咯血，有无盗汗，呼吸困难等。2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：012 初步诊断：甲状腺机能亢进症,题号：019 初步诊断：结肠癌,诊疗经过怎么写？分开写，围绕着初步诊断或主要症状写！（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：症状1 症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过 如初步诊断为肺炎（1）诊断经过：是否到医院就诊，做过哪些检查：如X线、血常规（2）治疗经过：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况问诊,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：019 初步诊断：结肠癌,题号：021 初步诊断：胃十二指肠溃疡穿孔,一般情况怎么写？五项内容不许少！（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：症状1 症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况：近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况,二、如何能够全面、准确的写出现病史采集 重点内容,题号：051 初步诊断：甲状腺机能亢进症,相关病史怎么写？分开写，写与初步诊断或主诉症状相关的内容（二）相关病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.有无药物过敏史（第1条必须有的）（1）与初步诊断有关的既往史（2）与初步诊断病情控制相关情况（3）婴幼儿要先把出生情况写在前面！还要加上预防接种史！如：1.出生时有无窒息，喂养史，生长发育情况 2.有无药物过敏史,三、如何能够全面、准确的写出相关病史,题号：048 初步诊断：心脏瓣膜病合并全心衰竭,题号：026 初步诊断：急性膀胱炎,题号：035 初步诊断：肝硬化合并上消化道出血,题号：049 初步诊断：高血压伴左心衰竭,题号：059 初步诊断：小儿高热惊厥,相关病史怎么写？分开写，写与初步诊断或主诉症状相关的内容（二）相关病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容 1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史（牢记3史不能丢）（1）既往有无类似发作史（2）有无疾病史（能多写就多写几个！有鉴别意义的疾病）（3）有无传染病患者接触史（不是传染病就不写）（4）有无遗传性疾病（高血压、肿瘤等）家族史（5）女性一定要有月经史和生育史,三、如何能够全面、准确的写出相关病史,题号：035 初步诊断：肝硬化合并上消化道出血,题号：041 初步诊断：急性胰腺炎,题号：026 初步诊断：急性膀胱炎,病史采集应该做到,一、牢记答题模板的格式和内容,典型示例：2013006 初步诊断：支气管扩张症,二、牢记19个症状的答题规律,考试大纲规定的19个症状的答题规律（1）发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。（2）皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高处皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。其他17个症状见前面,介绍2013年67个考题,（考官手册）,其中初步诊断是陈老师加上去的！,题号：001 初步诊断：右侧肺炎,题号：002 初步诊断：肺结核,题号：003 初步诊断：急性上呼吸道感染,题号：004 初步诊断：支气管扩张症,题号：005 初步诊断：支气管哮喘,题号：006 初步诊断：支气管扩张症,题号：007 初步诊断：支气管哮喘,题号：008 初步诊断：肺癌,题号：009 初步诊断：左侧胸腔积液（结核性）,题号：010 初步诊断：肺癌,题号：011 初步诊断：甲状腺机能亢进症,题号：012 初步诊断：甲状腺机能亢进症,题号：013 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒,题号：014 初步诊断：急性阑尾炎,题号：015 初步诊断：肠梗阻,题号：016 初步诊断：急性胰腺炎,题号：017 初步诊断：肠梗阻,题号：018 初步诊断：胰头癌,题号：019 初步诊断：结肠癌,题号：020 初步诊断：十二指肠溃疡伴幽门梗阻,题号：021 初步诊断：胃十二指肠溃疡穿孔,题号：022 初步诊断：美尼尔综合症,题号：023 初步诊断：脑震荡,题号：024 初步诊断：偏头痛,题号：025 初步诊断：脑出血,题号：026 初步诊断：急性膀胱炎,题号：027 初步诊断：慢性肾功能衰竭,题号：028 初步诊断：急性肾功能衰竭,题号：029 初步诊断：腰椎间盘脱出症,题号：030 初步诊断：尿路感染,题号：031 初步诊断：急性肾小球肾炎,题号：032 初步诊断：溃疡性结肠炎,题号：033 初步诊断：内痔,题号：034 初步诊断：溃疡性结肠炎,题号：035 初步诊断：肝硬化合并上消化道出血,题号：036 初步诊断：肠结核,题号：037 初步诊断：急性胰腺炎,题号：038 初步诊断：急性胃炎,题号：039 初步诊断：急性黄疸性肝炎,题号：040 初步诊断：消化性溃疡伴上消化道出血,题号：041 初步诊断：急性胰腺炎,题号：042 初步诊断：心律失常阵发性室上性心动过速,题号：043 初步诊断：冠状动脉硬化性心脏病心绞痛、左心衰,题号：044 初步诊断：冠状动脉硬化性心脏病心绞痛、左心衰,题号：045 初步诊断：冠状动脉硬化性心脏病急性心肌梗死,题号：046 初步诊断：冠状动脉硬化性心脏病急性心肌梗死,题号：047 初步诊断：冠状动脉硬化性心脏病心力衰竭,题号：048 初步诊断：心脏瓣膜病合并全心衰竭,题号：049 初步诊断：高血压伴左心衰竭,题号：050 初步诊断：右心衰竭,题号：051 初步诊断：甲状腺机能亢进症,题号：052 初步诊断：右胸多发性肋骨骨折,题号：053 初步诊断：系统性红斑狼疮,题号：054 初步诊断：过敏性紫癜,题号：055 初步诊断：白血病,题号：056 初步诊断：何杰金氏病-淋巴瘤,题号：057 初步诊断：有机磷农药中毒,题号：058 初步诊断：急性细菌性痢疾,题号：059 初步诊断：小儿高热惊厥,题号：060 初步诊断：麻疹,题号：061 初步诊断：小儿高热惊厥,题号：062 初步诊断：急性上呼吸道感染,题号：063 初步诊断：类风湿性关节炎,题号：064 初步诊断：早孕,题号：065 初步诊断：右侧卵巢肿瘤蒂扭转,题号：066 初步诊断：结核性脊柱炎,题号：067 初步诊断：急性化脓性关节炎（左膝关节）,题号：068 初步诊断：腰椎间盘脱出症,怎么还不下课呢？哦，我赶快下课！,
