子宫内膜癌的诊治.ppt
Endometral Ca,1,子宫内膜癌的诊治,Endometral Ca,2,子宫内膜癌流行病学,是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%30%近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为4050/10万.(Sorosky 2008)2002年全球约有198 783例子宫内膜癌，其中50 327人死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，死亡率为1.6/10万。(Parkin et al.2005),Endometral Ca,3,子宫内膜癌流行病学,在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫内膜癌也呈现上升状态。对2004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡率:子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/10万，位居的第七位;子宫颈癌为2.84/10万，位于第九位。卫生部2008年中国卫生统计提要,Endometral Ca,4,子宫内膜癌分型,I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。发生在绝经前或围绝经期妇女、多为晚绝经(50岁)，肥胖，合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病 大多伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。组织类型：主要为子宫内膜腺癌.,Endometral Ca,5,子宫内膜癌分为两型,型：非激素依赖型，占1020%。发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、透明细胞癌(clear cell carcinoma)等。,Endometral Ca,6,PTEN/P53与子宫内膜癌,与预后关系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依赖性内膜癌中呈高表达；P53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行P53蛋白和PTEN蛋白免疫组化，来进行初步的分子分型。,Endometral Ca,7,子宫内膜增生ISGP(1987）/WHO(1994,2003),特点：以细胞的异型性改变作为评估有无恶变倾向 的重要标志良性增生：不伴非典型性的单纯性增生 不伴非典型性的复杂性增生；非典型增生（癌前病变）：单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典型性。,Endometral Ca,8,内膜增生与内膜癌,单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退复杂增生 随访13年，3%可发展为癌，83%消退,经孕激素治疗85%可逆转。非典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45%。,Endometral Ca,9,子宫内膜增生的转归,Kuman RJ,1985,Endometral Ca,10,子宫内膜癌病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987,子宫内膜样腺癌（80%）浆液性腺癌（1.1%-10%）透明细胞腺癌（2%-5.5%）黏液性腺癌（1%-9%）鳞状细胞癌（0.1%）,Endometral Ca,11,临床分期（FIGO，1974）手术病理分期（FIGO，1988）（FIGO，2009）,子宫内膜癌FIGO分期,Endometral Ca,12,手术病理分期（FIGO，1988，2009）Surgical Stage,2009b,2009,b,a,b,a,b,2009 a,Endometral Ca,13,手术病理分期（FIGO，1988，2009）Surgical Stage,a期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜b期：远处转移,c2,c1,腹腔冲洗液,a,b,c,Endometral Ca,14,子宫内膜癌分期（FIGO 2009）,肿瘤局限于子宫体 A 肿瘤浸润深度 1/2 肌层 B 肿瘤浸润深度 12 肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和（或）区域扩散 A 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 B 阴道和（或）宫旁受累 C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结阳性 C2 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 A 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 B 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,Endometral Ca,15,诊断中的几个关注问题,75%子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女，因此仅根据症状难以确诊。由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要通过辅助检查诊断并确诊。目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩超、宫腔镜下活检、PET、CT、MRI检测,进行术前病理诊断及临床分期。,Endometral Ca,16,辅助诊断,（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；（2）B超检查：阴性预测值96%。术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%，内膜癌符合率75.5%；绝经后5mm，年龄60岁伴流血为高危患者.,Endometral Ca,17,辅助诊断,（3）MRI、CT及PETCT：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、腹膜后淋巴结转移。MRI：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移情况，有利于子宫内膜癌术前分期。期准确率为 88.9%,期为 75%,/期为84.6%.PET:均出现18F-FDG聚集病灶，有利于发现病灶，但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。,Endometral Ca,18,辅助诊断,（4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力80mmHg。,Endometral Ca,19,IIB期子宫内膜癌，侵及宫颈粘膜及基质。,IA期子宫内膜癌，子宫内膜不规则增厚，局部形成菜花样肿块，肌层未见受累,子宫内膜癌MRI影像,Endometral Ca,20,辅助诊断,（5)血清标记物检查 CA125、CA19-9、CEA、人附睾分泌蛋白4（Human Epididymis Secretory Protein 4,HE4）在95%的特异度下CA125的敏感性较低，I期内膜癌只有20.8%，IIIV 期敏感性为32.9%。在早期和晚期内膜癌中HE4 优于其它的肿瘤标志物，比CA125的敏感性高。HE4与CA125联合使用优于单独使用CA125。HE4与CA125联合使用能提高诊断率。(Moore et al.2008),Endometral Ca,21,子宫内膜癌卵巢保留问题,原则上均应切除双侧卵巢。*多为激素依赖型疾病；*12%出现卵巢转移。保留卵巢指征：年轻40岁 a期G1 腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性 患者迫切要求 有较好的随访条件。,Endometral Ca,22,子宫内膜癌的治疗原则,子宫内膜癌的治疗原则：子宫内膜癌治疗基本方法为手术(手术名称分期性手术)、放疗及手术+放疗。化疗和激素治疗仅是辅助治疗手段。,Endometral Ca,23,手术治疗术式选择,手术范围：子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部分病例仍处于早期阶段，而且恶性程度高的病理类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低，病人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫+双附件切除术为基本术式。筋膜外子宫切除，可保证子宫被完整地切除。对于颈管受累的II期子宫内膜癌应行广泛子宫切除术。,Endometral Ca,24,手术时强调先将宫颈“8”字缝合，并在进腹后，取盆、腹腔细胞学检查之后，将子宫角部、包括圆韧带及部分宫旁组织钳夹之后再作盆腔探查，以免探查过程引起种植转移。,手术注意事项,Endometral Ca,25,筋膜外子宫切除：一般认为应包括：主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除1cm以上。广泛子宫切除：应包括：主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除3cm以上。,手术范围,中晚期的非手术治疗,临床期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。(1)手术目的：明确诊断，行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。,Endometral Ca,26,中晚期的非手术治疗,(3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。(4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。(5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。,Endometral Ca,27,Endometral Ca,28,盆腔淋巴结问题,关于盆腹腔淋巴结切除的问题，近10-20年来受到重视。但是争议仍较多。处理盆腔及主动脉旁淋巴结可有三种方式：(1)淋巴活检：将探查发现的个别淋巴结 摘除。(2)淋巴取样：在子宫内膜癌常转移的淋巴区中，如髂总、髂外、闭孔、主动脉旁选择几组沿脉管走向行部分摘出，取样的淋巴组织不一定是探查触及的淋巴结。(3)系统淋巴切除：将盆腔淋巴结全部予以清扫，可包括主动脉旁淋巴清扫，即将肠系膜下动脉分支水平以下的主动脉旁淋巴结全部切除。,Endometral Ca,29,淋巴结相关问题,1.无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的术式。2.淋巴结取样术是近年来较多使用的术式，淋巴切除范围介于活检和清扫术之间，对其诊治价值意见不一，有作者认为除手术分期、提供判断预后的信息，指导术后治疗外，本身对治疗作用不大，认为仅用于淋巴结转移高危因素者。也有作者持相反意见，认为淋巴结取样术不仅用于手术分期，减少局部复发，改善5年生存率，且并发症少。,手术差异性,从上可见，子宫内膜癌手术范围差异很大，应依具体情况，按上述原则选择，应避免“治疗不足”或“过度治疗”。当选择与放疗综合治疗时，应缩小手术范围，避免二种根治手段(如根治性放疗+根治性手术)叠加治疗,Endometral Ca,30,
