外科学腹部损伤.ppt
外 科 学,腹部损伤（abdominal injury）海南医学院外科教研室 欧树安,目的要求,熟悉实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现。学会腹部闭合性损伤的诊断步骤及辅助诊断方法。掌握腹部闭合性损伤的急救及手术治疗原则。熟悉肝、脾和肠破裂的诊断及治疗原则。,第一节 概 论,什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为 Abdominal injury,腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战 25%朝鲜战争 12%越南战争 10%,主要危险：1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,腹腔脏器受伤机会%穿透伤 钝性伤肝 37脾26.2小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5肾 5胰 3.5十二指肠 2.5其 它,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,各类型腹部闭合性损伤临床表现 1 单纯腹壁损伤 症状和体征较轻 2 内脏挫伤 可有腹痛或无明显临床表现 3 实质脏器(肝、脾、胰、肾等)或大血管损伤 4 空腔脏器损伤(胃肠道、胆道、膀胱等)5 空腔、实质脏器兼有损伤,实质脏器或大血管损伤表现,1 腹腔内出血(或腹膜后):面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，休克2 腹痛:呈持续性，一般不很剧烈3 腹膜刺激征:腹肌紧张及压痛、反跳痛。并不严重4 肩部放射痛:见于肝脾损伤5 血尿:见于肾脏损伤6 腹部包块:见于肝脾包膜下破裂或肠系膜网膜内出血,空腔脏器损伤表现,1 弥漫性腹膜炎:胃肠道症状(恶心呕吐、便血呕血);腹腔内感染;腹膜刺激征(腹痛,腹肌紧张、压痛、反跳痛)2 腹腔内出血:出血量一般不大,除外合并大血管损伤3 气腹征4 肠麻痹5 感染性休克6 睾丸疼痛,阴囊血肿,阴茎异常勃起:见于腹膜后十二指肠破裂,诊断（步骤）一 有无内脏伤?详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查 必要的化验检查,腹腔内脏损伤表现 1 休克:早期出现,尤其是出血性休克 2 腹痛剧烈:持续性或进行性加重伴胃肠道症状 3 腹膜剌激征:明显,腹式呼吸减弱 4 呕血、便血和血尿 5 气腹征:肝烛音界缩小或消失,X线见膈下游离气体 6 腹水征:腹部有移动性浊音,B超示腹腔内积液 7 肛检:直肠前壁有压痛，波动感或指套染血 8 化验:血淀粉酶及腹腔淀粉酶升高,二 哪类脏器损伤?,1 首先确定哪一类脏器损伤？实质脏器或大血管损伤:以内出血为主空腔脏器损伤:以腹膜炎为主,2 什么脏器损伤？(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折,三 是否有多发性损伤？(1)腹内某种脏器多处破裂(2)腹内有一个以上脏器损伤(3)合并腹部以外脏器损伤(4)腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,四 诊断有困难?(相关检查方法)1 实验室检查 2 B超 3 X线 4 CT 或 MRI 5 放射性核素 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗术 7 腹腔镜检 8 剖腹探查,诊断性腹腔灌洗术：A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌,五 不能确定有否内脏伤?(严密观察)1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食),观察期间处理:1 扩容防休克2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压,六 剖腹探查指征 1 腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T WBC 上升 4 膈下游离气体 5 RBC 进行性下降 6 BP 稳定不稳定下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血 9 经抗休克不好转或继续恶化,七 腹部损伤处理 内脏伤处理原则:强调全局观念 治疗顺序:心肺复苏控制外出血处理开放和张 力性气胸恢复有效循环量,控制休克 处理颅脑外伤处理腹部创伤,防治休克是治疗中重要环节:无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易纠正,纠正休克同时 手术,并用大量抗生素,手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则:先止血后修补,腹腔内出血探查顺序 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血,无腹腔内出血探查顺序：肝脾肾胃十二指肠1部 小、大肠及其系膜 盆腔脏器胃后壁和胰 腺切开后腹膜探查十 二指肠2、3、4段 处理原则：先止血后修补,关腹前注意事项1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细清器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口,第二节 常见内脏损伤的 特征和处理,脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占40-50。中央型破裂（破在脾实质深部）分型 被膜下破裂（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）,脾破裂临床表现,病史:有上腹或左季肋部外伤史腹膜刺激症状:腹痛可局限于左季肋部;出血多,散及全腹时可引起弥漫性腹痛;反射性呕吐;左肩部牵涉性痛内出血症状:口渴,心慌,心悸,耳鸣,乏力,气促,血压下降体征:腹壁压痛和肌肉强直,以左上腹部显著;左季肋部之脾浊音区常增大;移动性浊音阳性;Ballance征阳性化验:RBC Hb WBCX线B超及CT,脾破裂 脾切除 脾部份切除 脾修补 脾移植Overuhelming postsplenectomry infectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究,手术方式,肝破裂 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点：1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流,肝破裂 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式 肝切除术 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点：1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.824H手术死亡率5-11%24H手术死亡率40-50%,腹膜后十二指肠损伤表现1 有腹部严重钝性损伤,挤压伤史2 伤后出现明显上腹胀,有时可有血性呕吐物3 右上腹或腰部持续性痛,阵发加剧,右肩或右睾丸放散4 右上腹明显固定压痛及肌紧张，右腰肌内侧缘压痛5 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化6 腹穿可抽得含胆计的消化液7 血清淀粉酶升高,B超及CT有异常改变8 X线右肾及腰大肌轮廓模糊,腹膜后花斑状改变(积气)9 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢10 直肠指检时可在砥前扪及捻发感11 手术见腹膜后有血肿,组织染黄,肠系膜根部捻发感,十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术(粘膜完整),胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合：(1).裂口大或挫伤严重(2).肠管多处破裂(3).肠管大部分或完全断裂(4).肠系膜损伤影响血循环(5).肠管严重挫伤、血运障碍(6).肠壁或系膜内大血肿,结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠：一期切除吻合 左半结肠：修补+结肠造口 关闭（4w)直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口关闭(-M),术式,腹膜后血肿损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性,腹膜后血肿处理：1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查：血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器,复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况要考虑腹内脏器损伤?4 未确定是否内脏损伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?6 各脏器损伤特点及处理原则是什么?,参考书籍,外科学第五版全国高校教材及第六版全国高校教材实用外科学第六版，人卫出版社出版黄家驷外科学腹部外科学,板书的专业外语词汇,abdominal injury；splenic rupture;liver rupture;pancreatic injury；gastric injury;small intestine rupture;,再 见,
