外科休克病人的护理(CareoftheClientwithShock).ppt
外科休克病人的护理（Care of the Client with Shock),四川大学华西医院ICU 田永明,患者周某某，女性，49岁，因“呕血、排黑便3天入院。3天前呕吐鲜红色血，1-2次/日，每次约30-50ml/日，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1-2次/天，约100-150ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约1000ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由120急送入院。2年前外院诊断“肝硬化”（具体不详）。,病案(Case),请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？,病案(Case),教学目标,了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的护理,第一节 概述,休克（shock)是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的综合症，是严重全身应激反应,休克的本质：氧供不足和需求增加休克的特征：产生炎性介质现代观点认为：休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足到MODS或MOF发展的序贯性事件。,一.病因与分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,失血性休克,失液性休克,外科常见,按休克的原因分：,按休克发生的始动因素分,心源性休克（cardiogenic shock),低血容量性休克(oliguric hypovolemic shock),分布性休克(distributive shock),心外阻塞性休克(extracardiac obstructive shock),按休克时血流动力学特点分,低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克（hypodynamic shock)最常见，低血容量性、心源性、创伤性、大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类,高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克(hyperdynamic shock)部分革兰阳性菌感染性休克属于此类,二.病理生理,有效循环血容量锐减组织灌注不足,微循环障碍代谢改变继发性损害,（一）微循环障碍,只出不进,只进不出,（二）代谢改变,1.无氧代谢增强，乳酸生成增加，心血管对儿茶酚胺敏感性降低。ATP生成减少，细胞膜Na+-K+、Ca泵功能障碍，细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤；2.合成代谢减弱，分解代谢增强，蛋白分解、血糖升高；3.R-A-A系统兴奋，水钠排出减少；ADH增多，水排出减少；4.炎性介质释放和缺血再灌注损伤，白介素、TNF、干扰素、NO等；5.组胺、激肽、前列腺素等毒性因子释放。,（三）内脏器官的继发损伤休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure）肺（ARDS）肾（ARF）心脏 脑 肝 胃肠道（stress ulcer）,按病程演变过程分三期：,三、临床表现,休克前期,休克期,休克晚期,l精神紧张、烦躁不安 l面色苍白、四肢湿冷 l脉搏增快(100次/1）、呼吸增快 l血压变化不大，但脉压缩小(30mmHg)l尿量正常或减少(2530ml/h),1.休克前期,l表情淡漠、反应迟钝 l皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷 l脉搏细速（120次/1）、呼吸浅速 l血压进行性下降 l尿量减少 l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 l代谢性酸中毒,.休克期,l 意识模糊或昏迷l 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷l 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升l 无尿l DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等l MSOF：尤其ARDS,.休克晚期,冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、BP降低、P慢而有力,感染性休克临床表现,血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血 血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸；血糖；血电解质等 凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、凝血酶原时间等 动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等 胃粘膜pHi：,四、辅助检查,2.影像学检查3.B超检查4.血流动力学监测（1）中心静脉压（CVP）（2）PCWP（3）CO、CI,Swan-Gans导管,CVC导管,尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。,五、处理原则,失血性休克处理原则：迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。,感染性休克处理原则：抗休克同时抗感染。,1.急救 l 处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤 l 保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l 采取休克体位：仰卧中凹位 l 其他措施：保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等,抗休克裤示意图,2.补充血容量 l最基本和首要的措施 l及时、快速、足量 l一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水 最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）,3.积极处理原发病,4.纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物 n休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正 n明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,5.应用血管活性药物 l 血管收缩药：限用于严重低血压(15cmH2O时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,6.改善微循环 DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗,7.控制感染 尽早处理原发感染灶 n应用抗菌药8.应用皮质类固醇 可用于严重休克和感染性休克 n大剂量、短时使用,1.健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因2.身体状况 全身：意识和表情 生命体征：BP、脉压、休克指数、R、T 皮肤色泽及温度 尿量 局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等 辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查3.心理和社会支持状况,六、护理评估,l 血压和脉压：SBP 90，脉压 20存在休克 l 脉搏：休克指数脉率/收缩压（mmHg）0.5 多提示无休克 1.01.5 存在休克 2.0 严重休克,生命体征（V/S）评估,l 呼吸：频率、深浅、节律 R30/1或8次/1提示病情严重 l 体温：T是否偏低或高热 T突升至40以上或骤降至36以下，多提示病情严重,生命体征（V/S）评估,1.体液不足2.气体交换受损3.体温异常4.有感染的危险5.有皮肤受损和意外受伤的危险6.潜在的并发症,七、常见护理诊断/问题,1.迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉通道（2条以上）合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 见表3-1 准确记录出入量,八、护理措施,观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化,动态监测尿量及尿比重 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。,2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用药护理,维持有效气体交换 改善缺氧状况：给氧，浓度4060，流量 68L/1 监测呼吸功能 a.30次/1或8次/1：病情危重 b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,吸氧后无改善：休克肺（ARDS）避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅,3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理,4.维持正常体温 定时监测T变化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。库存血复温,5.预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理,加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊,九、健康教育,谢谢！,
