外周神经系统药理L.ppt

外周神经系统药理,传出神经的分类、递质、受体及其效应传出神经系统药物的作用机制及分类代表药物毛果芸香碱、阿托品、肾上腺素、酚妥拉明、普萘洛尔的药理作用、临床应用、不良反应和注意事项比较其他药物的作用特点、主要临床应用、不良反应和注意事项,外周神经系统药理,外周神经包括传入神经和传出神经传出神经系统又包括自主神经系统（交感、副交感，心脏平滑肌腺体）运动神经系统（骨骼肌）传入神经局麻药传出神经药物影响递质、受体、神经的药物,结构与功能,自主神经分为交感神经（sympathetic nervous）和副交感神经（parasympathetic nervous）共同支配心脏、平滑肌、腺体等效应器，以及影响能量代谢,从中枢发出后经神经节（ganglion）换元后再到达效应器，故分为节前纤维和节后纤维。运动神经不换元直达骨骼肌。（图5-2）,突触（synapse）,神经元间或神经元效应器间信号传导部位突触前膜、突触后膜、突触间隙（图5-3、图5-4）,递质（transmitter）,乙酰胆碱（acetylcholine,ACh）去甲肾上腺素（noradrenerline,NA）,传出神经按递质分类,胆碱能神经（cholinergic nerve）交感和副交感的全部节前纤维；所有副交感的节后纤维；运动神经；少数交感的节后纤维；肾上腺髓质肾上腺素能神经（adrenergic nerve）几乎全部交感节后纤维,递质的合成、释放和消除,NA 合成部位：肾上腺素能神经内及肾上腺髓质嗜铬细胞内，合成过程：酪氨酸（酪氨酸羟化酶*）多巴（多巴脱羧酶）多巴胺（进入囊泡）羟化成NA贮存于囊泡，*为限速酶,递质的合成、释放和消除,NA释放后在突触后膜与受体结合产生效应，突出前膜同时重摄取NA（摄取1、胺泵）再贮存再利用、或被MAO氧化分解，非神经组织摄取（摄取2）的NA被MAO和COMT分解破坏,递质的合成、释放和消除,ACh 合成部位：胆碱能神经末梢，摄取胆碱胆碱乙酰化酶和乙酰辅酶A乙酰胆碱贮存于囊泡ACh释放入突触间隙产生效应，几乎同时胆碱酯酶就开始迅即水解，水解后的部分胆碱重摄取,传出神经系统的受体,胆碱受体 节后纤维至效应器的受体为M（毒蕈碱,muscarine）、神经节和骨骼肌的受体为N（烟碱,nicotine）M1 胃壁细胞、交感节后纤维，分泌胃液汗液M2 心肌、抑制心肌收缩及减慢心率M3 腺体血管平滑肌、腺体分泌平滑肌收缩N1 神经节、作用广泛复杂N2 骨骼肌、收缩,传出神经系统的受体,肾上腺素受体 交感节后纤维，1 血管收缩、瞳孔辐射肌、胃肠道平滑肌松弛、唾液分泌、肝糖元分解2 突出前膜递质释放抑制、血小板聚集、胰岛素释放抑制、血管平滑肌收缩1 心肌、心率加快心缩加强2 支气管和血管平滑肌、舒张松弛肝糖元降解肌颤3 脂肪、分解,传出神经的生物效应（表2-1-1）,肾上腺素能 利于运动观察应激、心脏兴奋血压上升支气管扩张胃肠道松弛瞳孔扩大 胆碱能 休整蓄能对外界反应降低、心脏抑制血压下降支气管收缩胃肠道紧张瞳孔缩小,药物作用方式,作用于受体 激动药、拮抗药（受体阻断剂）影响递质 合成与转化(研究工具药)；转运与贮存(利舍平)；分解(新斯的明)；促释(麻黄碱、间羟胺),药物分类（表2-1-2）,拟似药拟胆碱药 胆碱受体激动剂 M、N受体激动剂（氨甲酰胆碱）M受体激动剂（毛果芸香碱）N受体激动剂（烟碱）胆碱酯酶抑制剂（新斯的明、有机磷）肾上腺素受体激动剂、受体（肾上腺素）1、2受体（去甲肾上腺素）1受体（苯肾上腺素）2受体（可乐定）1、2受体（异丙肾上腺素）1受体（多巴酚丁胺）2受体（沙丁醇胺）,药物分类（表2-2-2）,拮抗药抗胆碱药 胆碱受体阻断药 M受体（阿托品）M1受体（哌仑西平）N1受体（六甲双胺）N2受体（筒箭毒碱）胆碱酯酶复活药（解磷定）肾上腺素受体阻断药 1、2受体（酚妥拉明）1受体（哌唑嗪）1、2受体（普萘洛尔、吲哚洛尔）1受体（阿替洛尔、醋丁洛尔）、受体（拉贝洛尔）去甲肾上腺素能神经阻滞药（利舍平）,胆碱受体激动药和胆碱酯酶作用药,胆碱受体激动药（cholinoceptor agonists）拟胆碱药（cholinomimetic drugs）,M、N受体激动药 乙酰胆碱（ACh）,M作用 胆碱能神经全部节后纤维的作用，心血管抑制、血压下降、胃肠泌尿支气管平滑肌兴奋N作用 N1全部节前纤维，作用复杂 N2运动终板，骨骼肌收缩中枢作用 学习记忆行为,M受体激动药,毛果芸香碱（匹鲁卡品，pilocarpine）已能人工合成 药理作用眼 缩瞳、降低眼内压、调节痉挛腺体 分泌增加平滑肌 消化道呼吸道收缩力张力增加大剂量痉挛临床应用 滴眼易透过角膜作用迅速青光眼 前房角及小梁结构开大房水流动变畅虹膜炎 炎症时与阿托品交替使用防粘连压内眦防吸收毒性可阿托品对抗,胆碱酯酶抑制剂,胆碱酯酶水解乙酰胆碱使机体保持可兴奋性，真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶；胆碱酯酶抑制剂对酶的亲和力比乙酰胆碱大、乙酰胆碱不能分解而积聚、产生疗效或毒性,易逆性 新斯的明（neostigmine）,药动学 口服吸收少而不规则所需剂量为皮下的10倍以上，口服起效30min持效23h注射起效515min持效1h，难透血脑屏障角膜，部分被血浆酯酶水解 作用及机制 与酶结合形成复合物不易水解Ach而堆积，可逆；对胃肠道膀胱平滑肌和骨骼肌作用强；几无中枢作用,易逆性 新斯的明（neostigmine）,临床应用 1）重症肌无力；2）术后腹气胀尿潴留；3）阵发性室上性心动过速；4）非去极化肌松药（筒箭毒碱）解毒 不良反应 过量时“胆碱能危象”，恶心、呕吐、出汗、心缓、肌颤及麻痹，阿托品可对抗M样作用，禁用于支哮、机械性肠梗阻、尿路梗阻等,胆碱受体阻断药（cholinoceptor-blocking drugs）,M胆碱受体阻断药 托品类生物碱阿托品（atropine）来源 茄科植物生物碱体内过程 口服及粘膜均易吸收，分布全身，峰时1h，t2h,持效4h，（眼持效72h），尿排肝代过胎盘,药理作用 阻断M受体抑制腺体 唾液、汗腺、泪腺、呼吸道作用明显，胃液弱松弛内脏平滑肌 抑制强烈痉挛胃肠道最明显、膀胱逼尿肌较弱，输尿管、胆管、支气管、子宫弱，松弛痉挛括约肌眼 扩瞳、升高眼压、调节麻痹心血管 对抗迷走过度兴奋提升窦房结兴奋抑制异位节律，大剂量扩皮肤小血管解除微血管痉挛CNS 较大剂量兴奋延髓呼吸中枢；超剂量兴奋大脑（烦躁不安、多言、谵妄）；中毒量幻觉、定向障碍、运动兴奋、惊厥；严重中毒时抑制昏迷,临床应用 解痉 胃肠道迅解、幽梗较差、胆绞痛肾绞痛需合用镇痛药；遗尿症、尿频尿急；急性胰腺炎腺体 全麻前给药、盗汗、流涎症眼科 虹睫炎、眼底检查、验光抗休克 改善微循环（感染中毒性休克、出血性休克），伴心动过速及高热者不宜抗心律失常 窦房阻、房室阻、窦低致室异解救有机磷中毒 足量反复持续用、严重中毒者需“阿托品化”后略减量维持、需合用胆碱酯酶复活剂，奏效后调节减量,不良反应 口干、心率快、视力模糊、皮肤干燥、小便困难、心悸等；偶皮疹；酸中毒纠正时易中毒；严重中毒时出现中枢症状：呼吸深快、烦躁不安、谵妄、幻觉、惊厥等，兴奋后抑制为昏迷呼吸衰竭死亡；青光眼前列腺肥大禁用中毒解救 对症 镇静药抗惊厥药、毛果芸香碱毒扁豆碱（透血脑屏障）；人工呼吸、吸氧,东莨菪碱 中枢作用强、防晕止吐缓解帕金森病症状山莨菪碱 外周作用强、副反应少，治感染中毒性休克、内脏绞痛、急性胰腺炎,合成代用品后马托品 合成扩瞳药，持续时间短、作用不完全托吡卡胺 作用快持续更短丙胺太林（普鲁本辛）合成解痉药，已少用,N1胆碱受体阻断药 神经节阻断药，已少用,N2胆碱受体阻断药 骨骼肌松弛药（skeletal muscular relaxants）,去极化 结合N2受体使持续兴奋至失去兴奋性（包括去极化和脱敏两个时相）致肌松 琥珀胆碱 遇碱易破坏 体内过程 需注射给药，肝代为主，代谢物尿排，新斯的明抑制胆碱酯酶加强加重作用药理作用 起效快易控制，静注20s肌颤1min内肌松（颈肩腹四肢），5min作用消失，维持需静滴；大剂量兴奋迷走出现毒性可用阿托品对抗,临床应用 短时操作（气管内插管、气管镜食管镜等）；全麻辅助药、减少麻醉药剂量增强肌松不良反应 1）心率减慢、高血钾，禁用于广泛软组织损伤、偏瘫、脑血管意外、烧伤者；2）少数个体遗传缺陷；3）某些家族恶性高热；4）收缩眼外肌升高眼压、禁用于青光眼；5）术后肌痛,非去极化 竞争性阻断N2受体致肌松，可被新斯的明拮抗筒箭毒碱 南美植物碱体内过程 静注后2min显效，34min达峰，多原型尿排，少量胆排，持效2040min，重复用药须防蓄积,药理作用 肌松，眼与头部颈四肢躯干肋间肌膈肌；恢复逆序；大剂量促组胺释放、血压下降、支气管痉挛 临床应用 全麻辅助药 中毒可用新斯的明抢救,肾上腺素受体激动药（adrenoceptor-activating drugs）拟交感药（sympathomimetic drugs）,构效关系及分类（表8-1）-苯乙胺、儿茶酚胺，儿茶酚核结构、烷胺侧链、氨基等部位的取代对作用的影响 灭活主要靠重摄取（再贮存重新利用），代谢酶MAO、COMT,受体激动药,去甲肾上腺素 人工合成品，不稳定、遇光失效、遇碱氧化，酸溶液中稳定，禁与碱性药物配伍 体内过程 口服无效（血管收缩、碱性）、皮下或肌注禁忌（吸收缓慢局部坏死）、静注效短（组织迅速吸收）、只能静滴维持；大部分摄取1贮存，其余摄取2代谢,药理作用 激动1、2受体，对心脏1有影响血管 除冠脉外全部小动静脉强烈收缩，程度与受体分布相关，心肌受局部代谢产物腺苷影响明显心脏 1升高血压但反射调低，心输出不增或下降，大剂量心律失常血压 小剂量升血压（收缩压舒张压），冠脉流量增加其他 平滑肌代谢影响弱、几无中枢作用,临床应用 仅用于休克早期及神经原性休克、过敏性休克；上消化道出血 不良反应 局部组织坏死（可1受体阻断剂局部浸润注射对抗）、急性肾衰（停药、脱水剂）、停药后血压下降（缓慢减药）禁忌证 高血压、动脉粥样硬化、器质性心脏病、无尿患者、孕妇,1受体激动药 去氧肾上腺素2受体激动药 可乐定,、受体激动药,肾上腺素 性质不稳定体内过程 口服无效、肌注吸收快作用强而短、皮下延长，体内过程与NA相似,药理作用、激动心血管 兴奋心脏增加耗氧、心肌缺血心律失常；1收缩血管（皮肤、粘膜、腹腔内脏、肾）、2舒张血管（骨骼肌）、冠脉受局部代谢物影响舒张；极小剂量降收缩舒张压、治疗量升收缩压脉压加大、较大剂量升收缩舒张、阻断剂对血压的翻转作用平滑肌 2扩张支气管1收缩支气管粘膜血管，缓解哮喘代谢 升高血糖血脂乳酸钾离子耗氧产热中枢 几无影响,临床应用心脏停搏 麻醉或手术意外、溺水、中毒、房室传导阻滞等，同时心脏挤压、人工呼吸、纠正酸中毒，电击者配合电除颤利多卡因；心室内注射过敏性休克 抗生素、抗血清所致，皮下肌注静滴，缩血管升血压减轻粘膜水肿，舒张支气管平滑肌改善呼吸，逆转休克支哮 扩张支气管快而强、抑制肥大细胞释放炎症介质等合用局麻药 缩血管减少吸收延长局麻作用减少毒副反应局部止血 牙龈、鼻出血，1：1000浸药棉球或纱布条,不良反应 心悸头痛激动不安（高敏者）；大剂量心律失常脑溢血、室颤 禁忌证 器质性心脏病（含冠心病）、高血压、甲亢、糖尿病,多巴胺 NA前体，人工合成体内过程 与肾上腺素相似，基本不过血脑屏障 药理作用 激动多巴胺受体及、1受体 兴奋心肌但较少发生心悸和心律失常、肾肠系膜血管不收缩；肾血流增加滤过率增加且排钠利尿,临床应用 抗休克、须补充血容量纠正酸中毒，尤适于心缩力弱且尿量少者，充血性心衰、急性肾衰时合用利尿药 不良反应 偶恶心呕吐、静滴过快或量大可心动过速、心律失常、肾血管收缩,麻黄碱 生物碱，人工合成体内过程 口服吸收、皮下肌注更快，可通过血脑屏障，体内不易破坏、多以原型尿排，排泄慢作用持久 药理作用 似肾上腺素、促NA释放，兴奋心脏扩张支气管作用慢弱久，有快速耐受性；较强兴奋大脑皮质和皮质下中枢（精神兴奋、失眠），弱兴奋呼吸循环中枢,临床应用 麻醉低血压、鼻塞、预防缓解支哮、缓解荨麻疹血管神经性水肿的皮肤粘膜反应 不良反应 大量久用时失眠、不安、头痛、心悸等，快速耐受性 禁忌证 同肾上腺素,受体激动药,异丙肾上腺素 人工合成 体内过程 口服无效，舌下、气雾剂、注射均易吸收，代谢以COMT为主，有耐受性 药理作用 兴奋1、2受体心血管 心率、传导加快，冠脉扩张、骨骼肌血管扩张、舒张压下降会减少冠脉流量，大剂量静脉扩张时血容量下降支气管平滑肌 松弛、但无缩粘膜血管作用、抑组胺释放其他 糖原分解、游离脂肪酸释放、耗氧、产热增加,临床应用支哮 舌下或气雾剂作用迅速，易心悸，有耐受性房室传导阻滞 心脏骤停休克不良反应 心悸、头晕、皮肤潮红，支哮病人易心梗、心律失常、室速室颤致死禁忌证 冠心病、心肌炎、甲亢,1受体激动药 多巴酚丁胺 短期治疗急性心梗、心衰、中毒性休克等2受体激动药 沙丁醇胺 特布他林 心脏作用弱，适用于需扩张支气管的呼吸道疾病,肾上腺素受体阻断药（adrenoceptor blocking drugs）,受体阻断药 短效 酚妥拉明 氢键离子键等结合易解离、竞争性拮抗，作用温和短暂 体内过程 口服利用度为注射的20%，峰时30min，持效3 6h，肌注达峰20min，持效30 45min 药理作用 阻断1扩血管、阻断2使NA释放增加；较大剂量血压下降、心率快、心律失常；拟胆碱作用组胺样作用胃肠平滑肌兴奋胃酸分泌增加皮肤潮红,临床应用 外周血管痉挛病、拮抗NA静滴外漏、抗休克（须同时补充血容量强心）、嗜铬细胞瘤、充血性心衰（不能代替强心苷）不良反应 腹泻腹痛恶心呕吐、胃酸过多诱发溃疡、注射量大时心动过速心绞痛体位性低血压 禁忌证 消化溃疡、冠心病慎；严重动脉硬化、肾不全禁,长效 酚苄明 共价键结合、非竞争性 体内过程 局部刺激不能皮下肌注，口服吸收2030%，静注亦起效慢（先分布于脂肪）、排泄缓慢、用药一次可作用34天 药理作用 强大降血压、反射性加快心率、弱抗组胺、5-羟色胺、胆碱 临床应用 外周血管病、嗜铬细胞瘤长期治疗 不良反应 体位性低血压、心悸、鼻塞，中枢抑制、局部刺激，恶心、呕吐,1受体阻断药 哌唑嗪 降血压,受体阻断药,构效关系与药理作用,药理作用,受体阻断作用心血管系统 心率心缩心输出心耗氧支气管平滑肌 诱发加重支哮急性发作代谢 掩盖胰岛素治疗后的低血糖症状肾素 阻断球旁细胞1受体抑制肾素释放内在拟交感活性 部分激动作用膜稳定作用 降低心肌细胞兴奋性延长有效不应期,分类 非选择性受体阻断 普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔选择性1受体阻断 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔、受体阻断 拉贝洛尔,普萘洛尔 体内过程 口服易吸收、肝代谢、首关效应高，t36h，蛋白结合90%，代谢物肾排，透血脑屏障，个体差异极大（个体化）药理作用 阻断强、心率慢、心缩弱、心输出减、冠流降、耗氧少、肾素少、支气管阻力增,临床应用 心绞痛、心律失常、高血压、甲亢 不良反应 2阻断1相对占优，四肢凉发绀，诱发急性心衰、支哮、心缓、传阻，骤停药发高血压、心律失常、心绞痛 禁忌证 糖尿病慎、支哮房室传导阻滞禁,谢谢！,