围术期低氧血症病例讨论.ppt

天津市第四中心医院 麻醉科 主讲人：李季,病例讨论,病历摘要,患者于凤坤，78岁女性，以腹胀伴停止排便7天入院。术前诊断：直肠癌 拟行手术：直肠癌根治术。患者既往糖尿病病史,规律服用二甲双胍，否认其他系统病。术前胸部ct报:两肺纹理增多增强,左肺下叶充气不良。肺功能报：最大通气量重度减退，时间肺活量第一秒中度减退 FEV1 54,小气道重度堵塞。术前不吸氧血气：pCO234.9mmhg；pO276.3mmhg，余化验检查基本正常。,麻醉经过及转归,病人于8:30入手术室，入室血压140/90mmhg，心率78次/分，呼吸19次/分,SPO2 96%入室后给予升温毯保暖，建立静脉通道，行挠动脉穿刺颈内静脉穿刺顺利，9:15全麻诱导，咪唑安定2mg，罗库溴铵45mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg，昂丹司琼8mg，甲强龙40mg。用可视喉镜轻轻挑起会厌，气管内充分的表面麻醉，插入气管插管7.0号深22cm，插管结束后连接呼吸机和呼吸末二氧化碳检测，确定导管在气管之中固定牙垫和导管。调节潮气量450ml和呼吸频率12次/分诱导血压125/75mmhg,心率65次/分,SPO2 99%,听诊两肺尚可。查血气分析pCO237mmhg；pO2101mmhg，调整吸氧浓度100%。,麻醉经过及转归,9:30手术开始,术中丙泊酚,瑞芬太尼静脉泵入,维持麻醉术中生命体征基本平稳,10：05查血气分析pCO236mmhg；pO281mmhg，气道压26mmhg，听诊左下肺呼吸音不清，经吸痰鼓肺调整管的深度后仍不见明显好转，给予氢化可的松、氨茶碱、肾上腺素治疗后，逐渐好转，10：53查血气分析pCO243mmhg；pO293mmhg，气道压23mmhg，手术于12:50结束,鉴于病人术前左下肺充气不良术中低氧血症,故带管回ICU观察,离开手术室测血压120/75mmhg，心率70次/分,SPO2 99%，查血气分析pCO240mmhg；pO2121mmhg术中出血200ml，尿量300ml，输液2600ml，回到ICU急查床旁胸片，报左下肺充气不良，经呼吸机治疗后隔日复查胸片报左下肺纹理清晰，与之前胸片比较充气不良好转,查血气分析pCO241mmhg；pO2181mmhg术后回访病人，ICU于隔日病人清醒后拔出气管导管,生命体征均正常,观察稳定后回肛肠科病房,麻醉经过及转归,*,出现低氧血症的原因是什么？,病例思考：,出现了低氧血症我们要怎么处理？,低氧血症怎么预防？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,低氧血症发生的诱因,肺内右向左分流增加:如术后低心排、气胸、肺萎陷,输注大量库存血、离体后放置过久的自体血阿片类镇痛药,喉痉挛、支气管痉挛 疼痛,呼吸道堵塞、误吸、肺不张,低氧血症发生的诱因,直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量,间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射 低氧、高CO2的刺激 呼吸受抑制,药物作用：脂溶性高、分布容积大 延迟性呼吸抑制,10,低氧血症发生的诱因,腹内压升高,吸烟,肺水肿、肺栓塞及肺部感染并,小儿,基础性心肺疾病,高龄,发生诱因,如腹水、气腹、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿,心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢,喉部狭窄、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差等,11,麻醉管理不当,术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制,呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张,过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失,输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿,低氧血症发生的诱因,低氧血症的概况图,手术创伤麻醉因素,高龄吸烟肥胖误吸贫血,腹胀胸腹部包扎肺水肿心肺功能障碍输注大量库血,谵妄苏醒延迟高血压心肌缺血心律失常细胞呼吸功能损害,低氧血症,多脏器功能障碍,低氧血症的发生机制,限制性通气功能障碍,手术创伤,低氧血症,功能残气量,V/Q失衡,并发症,继发性创伤反应,患者因素,麻醉因素,限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素,伤口疼痛,手术创伤,胸腹壁顺应性,隔肌功能障碍,腹内压,FRC，影响因素有：,引起V/Q失衡的因素,17,不同手术发生低氧血症的机制 Trend,颌面部手术,呼吸道血凝块、分泌物阻塞肺炎、肺不张低氧血症,肺部手术,处理病灶、分离粘连、挤压组织肺水肿、肺不张、气道粘膜损伤低氧血症,组织水肿ICP 呼吸中枢受抑制咳嗽反射受抑制沉积性肺炎、肺不张肺部感染,低氧血症,颅脑手术,*,HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制,当肺血管阻力增加50%时，HPV的最大效应能使PaO2提高4kPa,低氧血症发生的病理生理机制,可有效代偿血压波动引起的氧供调节：BP时HPV，BP时HPV,低氧性血管收缩(HPV),低氧血症发生的病理生理,而所有全身麻醉药都会抑制HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生,支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗)磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱 抗胆碱药如异丙阿托品(ipratropine)选择性2受体激动剂如沙丁醇(舒喘灵，sulbutamol),低氧血症的治疗,二、氧疗：单纯缺氧的氧治疗：对通气不足、弥散障碍、氧耗量增加的患者效果好；对V/Q失调、肺内动静脉分流的患者效果差。吸入气氧浓度不限，但长期高浓度吸氧可引起氧中毒。,低氧血症的治疗,23,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,改善通气量,适量补碱使PH值升至7.25左右,防止碱中毒的医源性因素避免CO2排出过快适量补氯和补钾,术后低氧血症的治疗,25,肺活量大于8ml/kg,低氧血症的预防,无寒战，循环功能及其它生命体征平稳,26,目的维持有效通气，减少误吸的危险便于气管内分泌物吸引便于正压通气，减少肺不张的发生,留置气管导管的管理,气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者 合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性,注意问题,低氧血症的预防,