危重病体制范畴.ppt
急诊医学、危重病急救医学的运行体制和专业范畴,中国人民解放军急救医学中心上海市长征医院急救科,杨兴易,一、急诊医学、危重病急救医学的概念,急诊医学的概念,急诊医学是研究急诊患者诊断与治疗的临床医学，是近30年发展起来的独立临床学科。其服务对象是急诊患者，内、外、妇、儿、五官、皮肤等各科都有的急诊患者。急诊医学的服务手段应按各科急诊常规进行。急诊科负责急诊医学的组织管理和协调，而急诊科的主要业务首先应该是威胁生命的危重病急救患者。,危重病急救医学的概念,危重病急救医学（critical care and emergency medicine）是急诊医学的核心内容，其任务是承担危重病急救患者的综合救治和研究。危重病患者的救治场所是在重症监护病房（intencive care unit,ICU）。ICU是综合救治危重病患者的场所。,危重病急救医学要求从事危重病救治的医护人员,利用多功能监护仪和其它多种检测技术，及时收集、评价患有高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗的临床医学。,急救医学的概念,急救医学是指医护人员利用各种手段对需要急救的患者实行紧急救治，使患者生命体征在较短时间内得以恢复正常的医学理论与技能。需要急救的患者散布在院前、急诊和病房，这些患者由于各种病因表现为心跳、呼吸、血压、神志等生命体征异常并直接威胁生命而需要急救。,危重病医学与急救医学的关系,危重病医学的任务是救治危重病患者，其工作场所主要集中在ICU，救治措施主要是对危重病患者进行监测和综合诊治。急救医学主要是对生命体征不稳定的患者进行救治，包括院前急救，急诊抢救，院内救治，救治措施以生命体征支持为主。,从救治措施所涉及的内容而言，两者的服务对象在病程的不同阶段各有侧重，但从整体上危重病医学和急救医学关系密切，不可分割，故称危重病急救医学。,危重病医学、急救医学与急诊医学的区别,危重病医学，急救医学与急诊医学的区别 任 务 工作场所 范围 主要服务措施危重病医学 危重病患者 ICU 局限 监测、综合治疗急救医学 生命体征不 院前、急诊、局限 生命体征支持 稳定患者 院内急诊医学 所有急诊患者 急诊部（室）广泛 急诊常规,二、危重病急救医学的发展史,探索阶段（1960年以前）,早在19世纪中叶，为了降低术后死亡率，医生将术后患者放在与手术室相通的小房间内观察。20世纪20年代术后恢复室成立。到了50年代简易呼吸器在美国加州和斯堪的纳维亚半岛病房抢救室中应用，心电技术发展逐渐完善，循环压力技术也在临床应用。这些技术不仅促进了监护观念的形成，而且促使CCU首先在心脏病房建立。,专业成熟阶段（1960年1990年）,60年代开始ICU首先在4个专科（RICU、SICU、NICU、PICU）建立，形成了专科ICU。但各ICU的床位利用率低，监护设备不被充分利用，造成资源浪费。70年代，综合ICU（GICU）的出现，较好地解决了这些问题。1970年美国危重病医学会成立，标志着本专业初步走向成熟。,我国也正是在此期间成立了“三衰病房”。随着高性能呼吸机在ICU救治中应用以及血流动力学监测在ICU广泛开展，危重病患者救治成功率大为提高。,80年代开始一些发达国家立法规定：大于200张床位医院至少应设立一个ICU。危重病基础研究受到重视，一些大城市医院相继建立ICU。1989年我国卫生部颁布医院评审标准，将一所医院是否建立ICU作为医院等级的评审标准。在此期间，急救医学无论在组织形式方面还是在抢救技术方面都得到了长足的发展。,普及发展阶段（1990）,90年代以来危重病急救医学发展不但受到普遍重视，而且朝着规范化和重视质量建设方面发展。1991年美国危重病学会制定了危重病研究范围，将22种疾病作为本专业的优先研究范畴。,我国三级医院和大部分二级医院相继建立了ICU，危重病急救医学医疗、教学和科研工作全面铺开，急救医疗服务体系（EMSS）得到不断完善，危重病急救医学学术活动活跃，学术组织相继建立，出版发行了多种危重病急救医学杂志和专著。,影响危重病急救医学发展的 主要问题,对危重病急救医学和急诊医学的认识及其学科专业设置、承担临床专业病种甚至学科命名等都存在较大差异，由此引起临床学科设置、命名上的混乱以及学术组织上的不统一。,全国各地发展不平衡。ICU承担的任务、技术条件与收费标准无关。二级医院ICU重复建设，造成资源浪费。ICU的设备和工作人员配置不足、直接影响ICU工作质量。专业发展政策支持不够。,三、危重病急救医学的运行体制,1.院前急救独立运行体制,如上海市120急救中心为代表，全市院前急救由120急救中心统一管理、统一调配，但不建医院，不设床位，避免了和医院之间的矛盾。,2.院前急救和急诊科一体化体制,我国不少中小城市采用这种体制。院前急救挂靠在当地一家较大医院，院外病人以收入该院为主并且有能力承担起本地区院外急救患者。如安徽省铜陵市第一人民医院、湖北省宜昌市第一人民医院、海口市人民医院等。,3.急诊科（急救科）运行体制,急诊管理型 主要负责急诊考勤和各科协调，有的负责预检和往各专科收治病人急诊内科型 急诊科医师承担内科急诊工作,急诊外科型 急诊科医师承担外科急诊工作急诊内外科型 急诊科医师承担内外科急诊工作全面急诊型 等于急诊医院,4.ICU与急诊分别单独运行体制,只负责急诊不开展ICU业务，专业水平发展受限制，只负责ICU不管急诊，收病人没有主动权。单搞急诊或单搞ICU都不利于急诊医学、危重病急救医学的发展。中小医院应建立一个和急诊一体化的ICU，大医院应首先建立一个和急诊一体化的综合性ICU，如某专科危重病患者多可酌情建专科ICU。,5.危重病急救医学院内一体化运行体制,20种危重病急救病种是急诊科的主要业务范畴。从急诊挂号、急诊抢救、ICU综合救治到康复病房、都由急诊科医护人员负责，还接收其它科住院危重病患者的转入。该体制有利于稳定专业队伍，还避免了与其它科的矛盾。长征医院实行这种体制近十年来学科建设和专业技术水平都得到了发展。,四、危重病急救医学的任务与业务范畴,危重病急救医学的业务范畴在参考1991年美国危重病学会制定的危重病医学优先研究22种疾病的基础上，1996年上海市卫生局也颁布了红头文件，规定15种危重病急救医学病种为ICU的收治范围。2001年上海市急诊ICU质量控制中心和上海市危重病专业委员会制定的危重病急救医学范围包括的20种疾病为：,心跳呼吸骤停 各种类型休克急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ALIARDS）急性冠脉综合征 急性心力衰竭严重心律失常 高血压危象急性肾功能不全或衰竭 重症胰腺炎消化道大出血 严重创伤、多发伤重症哮喘 重大、高危手术水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌危象脓毒症 急性中毒MODSMOF 溺水、电击伤 其他需入住ICU的患者如器官移植等。,五、急诊医学、危重病急救医学需开展的诊疗技术,监护技术：,体温、呼吸、无创血压、心电呼气末PaCO2、呼吸力学血流动力学和氧动力学氧饱和度 有创动脉压血气生化 系统与分级监护胃肠粘膜pH值 颅压、脑电微循环监测,面罩氧疗术 气管插管术、气管切开术 机械通气技术 深静脉置管术 胸外心脏按压术 电复律除颤术 胃肠内外营养技术 低温技术 床旁血液净化术 支气管肺泡灌洗术 临时、永久起搏术 胸腹腔闭式引流术 开胸心脏挤压术。,诊疗技术：,谢谢！,
