危重病人抢救配合.ppt
危重病人抢救配合,心血管内科 高 敏,从哪下手？,主要内容,病例介绍：刘某，女，45岁，表现为烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg,休克的抢救配合,卧床，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿记每小时尿量 镇静：地西泮510mg肌注或静脉注射 如果有明显的出血尽早直接压迫止血,休克的抢救配合,休克的抢救配合,心源性休克：纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，观察休克征象有无改善如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：2.5mg静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气,休克的抢救配合,脓毒性休克：积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60ml/kg），如血红蛋白710g/dl考虑输血正性肌力药：血压低则去甲肾812g静脉推注，继以24g/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒,休克的抢救配合,神经源性休克：保持气道通畅静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器请相关专科会诊,休克的抢救配合,患者，陈先生，男，54岁，主诉“突然胸痛，胸闷天，加重3小时”，于014年12月2日由120急诊推车送入我院。入院时患者神清，痛苦面容，查体：T:36.8，P:56次/分，R:19次/分，BP:150/90MMHG,入院诊断：冠心病，急性ST段抬高性心肌梗死。立即入住CCU病房。给予绝对卧床、心电监护、吸氧、抗血小板聚集治疗及PCI术前准备。,急性心肌梗死抢救配合,高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上波立维和阿司匹林各300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸遵医嘱用药、抽血、溶栓或急诊PCI术前准备,急性心肌梗死抢救配合,取坐位，双腿下垂高流量吸氧（内加30%乙醇除泡），保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导,急性左心衰的抢救配合,镇静：吗啡310mg静脉注射或肌肉注射 利尿剂：呋塞米扩血管药物，泵维持：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明 正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、西地兰,急性左心衰的抢救配合,致命性哮喘发作：发作性伴有哮鸣音的呼气性困难，胸闷或咳嗽，端坐呼吸，心率120次/分、呼吸25次/分、SaO292%，哮鸣音响亮、弥散、大汗淋漓、烦躁不安、端坐呼吸、单字发音,致命性哮喘的抢救配合,哮喘发作配合：高流量吸氧，用面罩，保持血氧饱和度95%以上吸入快速-受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，1520分钟重复使用糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠4080mg静滴注意通畅气道建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化监护心电、血压、脉搏和呼吸，记出入量立即进行血气分析、血电解质检测必要时行胸部X线检查排出气胸，发现气胸穿刺或闭式引流脱离可疑过敏源呼吸支持（多用于危重患者）尽快请相关专家会诊,致命性哮喘的抢救配合,一般护理：绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视 1、高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 2、建立静脉通道，紧急配血和备血 3、心电监护、血压、脉搏和呼吸 4、一般不镇咳，剧咳妨碍止血时，可待因,大咯血的抢救配合,大咯血：（一般认为24小时500ml以上或一次咯血100ml以上）1、镇静 2、药物止血：垂体后叶素：310 U加入生理盐水20ml中10分钟缓慢注射（无效可重复），也可直接加入250ml生理盐水中以0.20.4U/min静滴；酚妥拉明 3、补充血容量：早期、快速、足量补液三原则,大咯血的抢救配合,绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸大出血者置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且不宜放置过久，口服或胃管注入凝血酶和稀释的去甲肾上腺素镇静：地西泮510mg肌肉或静脉注射内镜下止血 置双囊三腔管压迫止血,呕血的抢救配合,快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液体（羟乙基淀粉）补充血容量紧急配血备血 出血过度，血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）,呕血的抢救配合,脑水肿：1、脱水（20%甘露醇快速静滴）、利尿（速尿6080mg静推）、激素（地塞米松10mg20mg加入甘露醇中）、胶体液等 2、促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.250.75）3、苏醒剂应用（纳络酮0.41.2mg静滴）抽搐：1、吸氧 2、地西泮10mg静推，12mg/min；3、呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息），甲氧氯普胺：10mg 肌注监护：1、测T、P、R、BP、心电图2、观察瞳孔、神志、肢体运动3、头部降温、必要时使用氯丙嗪2550mg 肌注4、安全护理5、留置尿管，记24小时出入量,昏迷病人的抢救配合,静脉补液：根据脱水情况及血钠高低补充不同浓度是生理盐水，当血糖达到16.7mmol/L时改用5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量 胰岛素治疗：测血糖每小时一次。如果头1小时血糖下降2.8mmol/L，那么胰岛素剂量加倍，直至血糖平稳下降2.83.9mmol/L补钾：根据血钾情况进行，保持血钾在45 mmol/L,糖尿病酮症酸中毒的抢救配合,伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重 保持呼吸道通畅 1、清除呼吸道异物 2、建立人工气道 3、应用呼吸兴奋剂 4、实施人工呼吸 控制继续出血 判断是否有脑疝的形成伤口的处理监护与护理：密切监测生命体征、密切观察伤员的意识与瞳孔变化、记24小时出入量、保护重要脏器功能的治疗,颅脑创伤的抢救配合,急救1、现场急救：现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。2、生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。3多发伤的再估计与进一步处理：在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。,严重多发伤抢救配合,多发伤的护理观察要点、颅脑损伤为主的护理观察要点：保持呼吸道通畅，充分给氧。使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护。严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝发生。注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。,严重多发伤抢救配合,2、胸部创伤为主的护理观察要点：由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。失血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，输液，纠正休克。对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，置管后一次引出1 000-1500 ml以上的血量或每小时血性引流液超过200ml连续3小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。,严重多发伤抢救配合,2、胸部创伤为主的护理观察要点：有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度监测。如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创(较大缺损者须先行气管插管）修复缺损，遇有心脏挫伤及心功能不全者及严重肺挫伤者，最好用SwanGanz导管进行床旁血流动力学监测。,严重多发伤抢救配合,3、腹部外伤为主的护理观察要点：吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、CVP、SPO2监测。判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血压监测，采用床边B超、床边摄片，减少搬动。应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术。给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色 及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况。尽快补充血容量，手术准备。,严重多发伤抢救配合,4、合并四肢骨盆、脊柱损伤的护理要点：监测生命体征变化，有腹膜后血肿伴休克者抗休克。注意有无脊髓损伤、休克情况及有无肢体截瘫情况。凡疑有脊柱、脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持颈、胸、腰一直线，防止扭曲。有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道、泌尿道、压疮等三大并发症。四肢骨折及时牵引或固定，并注意伤肢血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征，抬高患肢，保持功能位，并多做伤肢按摩，以促进血循环。,严重多发伤抢救配合,抢救配合要点,病情观察技巧,疾病,评估,反馈,评价,实施,计划,谢谢！,
