卡氏肺孢子虫肺炎.ppt
张静萍中国医科大学附属第一医院感染性疾病科,卡氏肺孢子虫肺炎,Pneumocystis Carnii Pneumonia(PCP),Pneumocystis carinii PneumoniaPCP,卡氏肺孢子虫肺炎是由卡氏肺孢子虫感染引起的急性肺炎多发生于:早产儿、营养不良的婴儿 免疫受抑制的儿童和成人近年来本病的发病率有增高之势！,肾上腺糖皮质激素的广泛应用 器官移植后免疫抑制剂的应用 恶性肿瘤以及肿瘤的化学或放射治疗,Pneumocystis carinii-分类 Classification,曾被认为是原虫!形态特征与原虫相似,其膜结构与疟原虫类同,微管的超微结构也符合孢子虫的特征常用的真菌培养基,不能用于肺孢子虫的体外培养虫体的胞膜上富含的是胆固醇,而不是真菌胞膜上的麦角固醇对抗原虫的药物敏感,Pneumocystis carinii-分类 Classification,目前认为是非典型真菌 DNA序列分析提示与已知真菌相同16SrRNA具有确定物种间发展关系的大量信息,具有高度的保守性,大鼠源PC与酿酒酵母菌、链孢霉属菌在16SrRNA的相似性大于其与任何一种已知原生动物采用基因定位方法发现,原虫的二氢叶酸还原酶(DHFR)和胸腺嘧啶合成酶(TS)是由同一个DHTR基因编码的，而表达PC的DHFR和TS基因是不融合的,它们分别为位于两条染色体上,该特征也与真菌相符,Pneumocystis carinii-分类 Classification,目前认为是非典型真菌！DNA序列分析提示与已知真菌相同肌动蛋白基因在真核细胞生物进化上所具有的氨基酸序列及生化特性的高度保守性,使该基因在种系发生分析上具有一定价值，将PC肌动蛋白基因与其他30种生物肌动蛋白基因序列进行比较,也认为PC肌动蛋白与多数真菌相近！基因表达产物的分析认为延长因子（EF3）目前仅存在于真菌中,是种系发生的最有力依据之一,实验证实了大鼠源PC的EF3基因蛋白产物与酿酒酵母菌具有57%的序列同源性,Pneumocystis carinii Pneumonia,“PCP”美国AIDS病人最常见的威胁生命的感染1980s是AIDS指示性疾病（60%病人）未经预防者80%AIDS病人1次或以上PCP,Pneumocystis carinii Pneumonia,流行病学 病理表现 临床表现及辅助检查 诊断标准 药物治疗与预防,PCP流行病学,源自病人和隐性感染的PCP患者主要通过呼吸道(空气、飞沫)传播 少数为先天感染早产儿、营养不良的婴儿 免疫受抑制的儿童和成人,健康成人感染PC只呈亚临床经过,血清中可检出PC抗体 细胞受抑制时PC迅速大量繁殖,临床发病,AIDS病人易患PCP的高危因素,艾滋病（AIDS）病人早期约30%发生PCP!不予预防的80%的艾滋病病人在其病程中发生PCP!,CD4辅助细胞计数200/l 无名热体温37.7C,持续2周 口咽部念珠菌感染的病史 既往曾患有PCP 患有其他AIDS的标志性疾病,非AIDS病人PCP的患病率,肿瘤化疗患者中PCP的患病率为1030在器官移植者中PCP发病率不一,骨髓移植约20%50%心肺移植有报道高达88%肾移植者为2%11%，发生于术后34个月,Pneumocystis carinii Pneumonia,流行病学 病理表现 临床表现及辅助检查 诊断标准 药物治疗与预防,PCP病理粗略观,PCP患者肺质地变得类似肝脏有弥漫性实变,结节状外观,PCP显微镜下图像,PCP切面在低倍镜下呈类似鲑鱼的红色外观,肺泡腔内充满粉红色颗粒状的渗出物,PCP表现为间质性浆细胞性肺炎,卡氏肺孢子虫肺炎高倍镜下图像,粉红色颗粒状的渗出物包含水肿液、蛋白质、Pc以及死的巨噬细胞 气体交换严重受限的原因,PCP显微镜下图像,肺泡内泡沫性嗜伊红 渗出物可见孢囊 六亚甲基四胺银染色(GMS)包囊有明显的沟槽 和襞，可有灶性黑染,病原体Pc,广泛寄生于人和哺乳动物肺组织中，整个生活史可在同一宿主内完成虫体与肺泡上皮丛集在一起，粘附于I型肺泡上皮细胞表面，不寄生在细胞内虫体被肺泡里层液体覆盖，虫体从肺泡液或衬里细胞中摄取营养物质,Pneumocystis carinii-Transmission,肺脏包囊含有8个滋养体,成熟滋养体离开新月体,包囊和滋养体通过空气播散、感染他人,幼稚包囊含有1滋养体,果莫里环六亚甲基四胺银染色法的图像,卡氏肺孢子虫孢囊壁被染色后，卡氏肺孢子虫将呈现诸如下列外观，压碎的乒乓球，或新月状，或折叠了的球体等.,滋养体的特殊染色,Pneumocystis:EM,大滋养体和正在分裂的滋养体,长椭圆型包囊内可见4 个囊内小体,肺泡腔内及上皮细胞表面吸附的滋养体,虫体与肺泡上皮丛集在一起，粘附于I型肺泡上皮细胞表面，不寄生在细胞内,Pneumocystis carinii Pneumonia,流行病学 病理表现 临床表现及辅助检查 诊断标准 药物治疗与预防,临床表现,流行型：又称为婴幼儿型，或叫经典型 发生于营养不良、先天性免疫功能缺陷婴幼儿散发型：又称为现代型，或叫成人型 近年来AIDS及免疫缺陷病人并发PCP属于此型,PCP 临床及影像学表现,干咳non-productive cough呼吸困难respiratory distress进行性通气能力丧失和呼吸衰竭发绀cyanosis胸部影像学异常-双侧对称性云雾样改变伴有蜂窝变（小叶不张和气肿所致）,PCP症状的出现,起病 非AIDS的PCP患者起病急和进展迅速 AIDS大多数病例为隐匿起病逐渐开始症状出现的排序 呼吸困难(91%),其次发热(66%)、干咳(47%)、胸痛（7%）咯血(2%)、盗汗(1%)Petee等分析194例非AIDS的PCP患者,AIDS与非AIDS并发PCP比较,临床表现 非AIDS AIDS呼吸困难、咳嗽 常见 常见进展速度 快（721天）慢（25周）低氧血症 严重 缺乏粒细胞升高 缺乏 缺乏胸片 双侧弥慢性间质性浸润 不对称或双侧间质浸润对治疗反应 35天 59天复发 少见 经常对再次治疗反应 好 肺损伤治疗副作用 通常较轻 常见、某些严重,Extra-Pulmonary Pc=EPPC,PCP辅助检查,血常规 白细胞正常或升高,多数在1520109/分类正常或左移 嗜酸粒细胞轻度增加动脉血气分析 PH可正常或升高 氧饱和度降低 氧分压60 mmHg 二氧化碳分压正常或降低,根据动脉血气结果评价PCP的严重程度,轻度：A-aDO270 mmHg 中度：A-aDO2 为35mmHg45 mmHg,PaO270 mmHg 重度：A-aDO245mmHg,PaO250 mmHg,A-aDO2：在患者吸入空气时（FIO221）抽取动脉血送检 计算公式：A-aDO21501.2（PaCO2）PaO2,PCP肺功能改变,PCP典型的肺功能改变为潮气量、肺总量和弥散量下降用单口呼吸法测定一氧化碳弥散量(DLCO)下降系检查PCP的一项十分敏感的指标，几乎100PCP患者呈现DLCO下降，且早于胸片异常和动脉血气改变,PCP胸部平片,胸部平片是诊断评估卡氏肺孢子虫肺炎的基础典型胸部X线摄片改变:为动态的变化过程，最初表现肺门周围和/或下肺后、内基底段片状、网状或结节状浸润病变,尔后由肺门迅速向两肺野发展，肺泡充填、肺叶实变，半数以上患者可出现支气管充气征，肺尖和肺底常不受累或较轻,PCP胸部平片,不典型X线征象：在实变病灶间常杂有广泛性或局灶性肺气肿或小段肺不张,以肺的外围更明显,肺部浸润呈不对称分形成；间质性肺气肿；胸腔积液；纵隔气肿或气胸另外薄壁充气的肺内囊变有日益增加的趋势,它可以是多数目,也可以很大,还有可能进展为气胸1025PCP患者胸部改变属于正常或极轻微改变,PCPHRCT表现,HRCT能够更好观察肺小叶、小叶间隔及支气管的改变典型表现：两肺弥漫或局限磨玻璃样密度影像,有时磨玻璃密度也可表现为补丁状非典型表现：肺部囊性病变、气胸、含空洞的结节、胸腔积液和粟粒状病变慢性或复发病例可引起间质结构和小叶间隔增厚,江永林,薛伟,郭贵兰,徐永伟,岳金鹏,岳金鹏,PCP辅助诊断方法,乳酸脱氢酶(LDH)测定 AIDS患者并发PCP时血清LDH含量明显增加 LDH450U/L时应高度怀疑 LDH升高程度与PCP严重程度相平行DELTA7242烷基固醇和肺孢子虫固醇的测定嗜酸性粒细胞(EOS)测定血浆B2D2葡聚糖测定,Pneumocystis carinii Pneumonia,流行病学 病理表现 临床表现及辅助检查 诊断标准 药物治疗与预防,PCP诊断依据,见于免疫缺陷或免疫受抑制患者 发热、呼吸系统症状，体征少 胸部线检查：早期以肺门为中心向外周播散云雾状 或磨玻璃影 呼吸道标本卡氏肺孢子虫的包囊或滋养体为确诊依据 卡氏肺孢子虫补体结合试验呈阳性反应有助诊断,Pneumocystis carinii Pneumonia,流行病学 病理表现 临床表现及辅助检查 诊断标准 药物治疗与预防,轻、中症PCP的抗病原治疗方案,SMZco：120 mg/kg IV，后改为PO 戊脘脒：4 mg/kg/day缓慢IV（肾功不全患者减量）氨苯砜TMP：氨苯砜100mg/kgPO，TMP20 mg/kgPO 克林霉素伯氨喹：克林霉素初始600mg/日IV，后改为300450mgPO，伍用伯氨喹30mg/日PO 阿托喹酮(atovaquone)750mgBID PO（G6PD缺乏首选）,上述所有治疗方案均应连用21天,中、重症PCP的抗病原治疗方案,第一线药物 初始治疗SMZco120 mg/kgIV，后改为TID PO。第二线药物 戊脘脒4 mg/kg/day 缓慢IV第三线药物 三甲曲沙45mg/m2加用亚叶酸45mg/m2拯救治疗方案,上述所有治疗方案均应连用21天,SMZco,作用机理：TMP和SMZ分别作用于虫体的二氢叶酸还原酶和合成酶,双重阻断叶酸合成,干扰蛋白质合成主要副作用：胃肠道反应、发热、皮疹、血细胞减少、肝肾损害、渗出性多形红斑、剥脱性皮炎、Steven-Johnson综合症等约20%AIDS合并PCP患者不能耐受而中止治疗,戊烷脒,作用机理：抑制PC的DNA复制及RNA聚合酶,抑制多胺的生物合成IV副反应常见且严重,主要有:肝肾毒性、胰腺炎、低血糖、低血压、白细胞降低、心律失常、高钾血症等 约40%的病人难以耐受而终止治疗雾化吸入：使药物更集中于肺部,降低全身的副反应,疗效与静脉给药相似,但复发率高,且易引起PC肺外感染，长期雾化吸入戊烷脒会引起支气管痉挛性咳嗽和肺功能轻度损伤,卡氏肺孢子虫肺炎的激素治疗推荐方案,激素应用指征：PaO235mmHg PaO270mmHg的中度低氧血症激素治疗亦可获益 激素宜早用，在抗PC治疗后的13d内给药,卡氏肺孢子虫肺炎的激素治疗推荐方案,泼尼松龙(prednisolone)口服 第15d，每次40mg，每天2次 第610d，每次40mg，每天1次 第1114d，每次20mg，每天1次 泼尼松龙60mg起量,以后渐减量至每天20mg 甲基泼尼松龙静脉滴注,每6h40mg,710d,HIV阳性病人易患PCP的高危因素,CD4辅助细胞计数200/l 无名热体温37.7C(100F)持续2周 口咽部念珠菌感染的病史 既往曾患有PCP 患有其他AIDS-标志性疾病,PCP预防,移植患者：移植后12个月，SMZcoPo710为1疗程,每隔23个月重复给药 既可避免长期服药的副作用,又可减少PCP的发病率艾滋病患者：具有PCP易患高危因素（CD4计数200/m3）应预防治疗 喷他脒300mg雾化吸入，加用SMXco80mg/400mg QDPo 如不能耐受以上治疗可使用氨苯砜100mgQDPo或喷他脒300mg雾化吸入以上预防性治疗方案也常推荐用于其它易患PCP的患者,THAKE YOU,
