卒中后认知功能障碍.ppt

1,卒中后认知功能障碍（Post-stroke cognitive impairment，PSCI）,安徽医科大学第一附属医院孙中武,2,主要内容,全球20年：疾病负担与死亡,全球人口老龄化，在年龄相关、性别相关、病因相关的死亡比率下降疾病谱转向非传染性疾病，非洲仍在传统疾病谱保持一定比例。非传染性疾病的死亡前三位：1、肿瘤增长率38%，8百万2、缺血性心脑血管病占1/4（20年前占1/5），12.9百万3、糖尿病 1.3百万（较20年前增长1倍）,中国20年：疾病负担与死亡,2010年中国死亡的首要原因：1、卒中（1.7百万）2、缺血性心脏病（0.95百万）3、CODP（0.93百万）因城市化进程、收入增加、年龄老化导致非传染性疾病大幅增加；减少人群不良饮食、高血压、吸烟、胆固醇、空腹血糖成为公共健康问题包括控制环境与生活污染。,中国20年：神经系统疾病的死亡,传染性疾病谱改变,非传染性疾病谱改变：神经系统疾病,6,卒中严重危害人类健康,脑血管疾病是全球第二大死因1，其中卒中是单病种致残率最高的疾病2；据调查2005年因卒中死亡人数达570万，预计2015年650万，2030年780万3,1.Sun JH,et al.Ann Transl Med.2014 Aug;2(8):80.2.2015中国卒中一级预防指导规范3.Strong K,et al.Lancet Neurol.2007 Feb;6(2):182-7.,2030年因卒中死亡人数达780万,7,中国卒中发生率是全世界最高的国家之一,1.Feigin VL,et al.Lancet.2014 Jan 18;383(9913):245-54.,8,卒中与认知功能障碍的发生显著相关,1.Shaik MA,et al.J Am Med Dir Assoc.2016 Apr 1;17(4):343-7.,本研究于新加坡2个初级卫生保健中心进行，对1082名受试者（60岁）的社会人口统计学特征风险进行评估并评估AD8评分，309例受试者同意进一步认知评估，并评估血管危险因素与认知障碍的关系1,认知功能障碍与年龄（70岁）、卒中史（OR=2.65，95CI，1.07.08，P=0.041）等显著相关,9,卒中使认知功能障碍和痴呆发生的时间提前10年,一项意大利社区人群的研究，涉及7930位61岁以上（平均年龄72.6岁）的老年人，调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害的影响1,1.De Ronchi D,et al.Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24(4):266-73.,认知功能受损伴卒中史认知功能受损不伴卒中史痴呆伴卒中史痴呆不伴卒中史,流行病学,PSCI患者的生活质量下降,PSCI,躯体功能下降,社会功能受损/下降,心理健康受损,工作能力下降,残疾,PSCI给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视,卒中后认知障碍管理专家共识,11,PSCI成为当前国际卒中研究和干预的热点,2015年,Hachinski教授在2015年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分1,2016年,2016年的国际卒中会议提出了需将认知障碍和卒中干预策略进行整合的理念1,2016年,2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布了成人卒中康复指南，建议所有卒中患者出院前进行认知障碍筛查（1级推荐）2,1.卒中后认知障碍管理专家共识2.Winstein CJ,et al.Stroke.2016 Jun;47(6):e98-e169.,2016AHA/ASA成人卒中康复指南：推荐卒中后的认知障碍筛查,Winstein CJ,et al.Stroke.2016 May 4.pii:STR.0000000000000098.,2016年5月4日，美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)联合发布的成人卒中康复指南，推荐所有卒中患者出院前应筛查认知障碍（I级推荐，B级证据）,2016AHA/ASA成人卒中康复指南,13,中国卒中后认知障碍管理专家共识,制定目的：为进一步提升临床中对PSCI的重视，更有效的指导医生对PSCI进行合理诊治，从而提高卒中患者的生活质量和生存时间，综合管理卒中患者，特邀多位中国卒中和认知领域专家共同撰写卒中后认知障碍管理专家共识,卒中后认知障碍管理专家共识,14,卒中后认知障碍管理专家共识的内容,卒中后认知障碍的概念,卒中后认知障碍的危险因素和流行病学,卒中后认知障碍的筛查和诊断,卒中后认知障碍的干预,15,主要内容,卒中后认知障碍概念,卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性根据认知障碍的严重程度，可分为,PSCIND,PSD,卒中后认知障碍非痴呆,卒中后痴呆,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI,PSCI非痴呆（Post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCI-ND）、卒中后痴呆（Post stroke dementia，PSD）,与血管性认知障碍（VCI）概念的比较,卒中后认知障碍管理专家共识,VCI,AD,VCIND:非痴呆性血管性认知障碍VaD:血管性痴呆MD：混合型痴呆,AD：阿尔茨海默病VCI：血管性认知障碍,卒中后认知功能障碍的发病模式,PSCI根据卒中与认知功能障碍发生的时间轴关系，可分为五种类型：,静态型,进展型,反复卒中加重伴痴呆进展,卒中前进展性卒中后痴呆,与卒中无关,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,PSCI病程,脑血管疾病使大脑处于危险，在缺血性卒中后进展为MCI或痴呆，也可以使MCI者恶化而为PSD,Al-Qazzaz NK,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2014 Sep 9;10:1677-91.,MCI:Mild cognition impairment 轻度认知功能障碍MD:混合型痴呆,20,主要内容,卒中后认知障碍的危险因素,卒中后认知障碍管理专家共识,22,卒中后认知功能障碍的发病率高,卒中后认知障碍发生在20%-80%，其差异主要来源于国家、人种及诊断标准的不同2,不同地区卒中后痴呆的发生率,1.Al-Qazzaz NK,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2014 Sep 9;10:1677-91.2.Sun JH,et al.Ann Transl Med.2014 Aug;2(8):80.,after stroke,美国卒中后3个月发病率31%,荷兰：卒中后1个月的发病率82%,印度：20%每年,长沙：卒中后3个月的发病率41.8%,中国香港：卒中后3个月的发病率21.8%,韩国：卒中后3个月的发病率69.8%,澳大利亚：卒中后3或6个月的发病率58%,新加坡：卒中后3个月的发病率44%,加勒比:卒中后5年发病率为58.9%,法国：卒中后3个月的发病率47.3%,挪威：卒中后1年的发病率57%,英国:卒中后3个月的发病率24%,瑞典:卒中后1个月的发病率39%,重庆：卒中后3个月的发病率37.1%,23,中国最新数据：PSCI总患病率高达80%,1.Qu Y,et al.PLoS One.2015;10(4):e0122864.,一项以北京、上海2个社区人群为基础的中国横断面研究，纳入599例卒中患者，采用MoCA（Montreal Cognitive Assessment，蒙特利尔认知评估量表）、MMSE（Mini-Mental State Examination，简易精神状态检查量表）等评分量表对患者的认知功能进行评估1,中国人群PSCI的患病率,注：卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）至卒中后痴呆（PSD）,24,PSCI显著影响患者的日常生活质量,一项韩国研究，纳入首尔大学医院1528例卒中预防门诊患者，在586例卒中患者中筛选出70例PSD患者和126例PSCI-ND患者，将942例非卒中患者中的222例纳入对照组，采用EQ-5D(欧洲五维健康量表)量表评估PSCI对生活质量的影响1,EQ-5D评分,*PSCI-ND vs.对照组P0.001,*PSD vs.对照组P0.001,Park JH,et al.J Stroke.2013 Jan;15(1):49-56.,25,PSCI显著增加卒中患者的死亡风险,PSD患者的5年生存率仅为39%，而PSCIND患者的5年生存率为75%1PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%2,PSCI患者5年生存率（%）,PSCI患者1.5年病死率（%）,卒中后认知障碍管理专家共识曲艳吉等.中华老年心脑血管病杂志.2013;15(12):1294-1301.,26,卒中后认知障碍现状引人担忧,据最新数据，中国40岁以上人群的卒中的患病率达2%，中国也是世界上卒中发病率最高的国家之一卒中极易导致认知功能障碍，从而严重影响患者的生活质量及生存时间,1.中国卒中发生率高且严重危害人类健康,2.卒中与认知障碍的发生与发展显著相关,3.国内外PSCI的总患病率高,4.PSCI认知障碍的危害大，危险因素多,卒中后认知障碍管理专家共识,27,主要内容,28,PSCI的筛查原则,卒中后认知障碍管理专家共识,个体化选择评估工具,识别PSCI高危人群,筛查原则,在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能的下降的卒中患者,根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择,推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估,29,PSCI筛查流程图,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI-ND,30,常用认知评估量表,AD8：早期痴呆的简单敏感的筛查工具mini-Cog：极简短的认知筛查工具NINDS-CSN 5分钟测验：可鉴别被试者有无卒中史六分法：常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于PSCI的划界分,3-5分钟,MMSE：国内外应用最广的认知筛查量表 MoCA：对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高,5-20分钟,20-60分钟,NINDS-CSN（完整版）：国内并无音韵流畅性测验对应版本,卒中后认知障碍管理专家共识,AD8：早期痴呆的简单敏感的筛查工具,PPT：来自董立羚教授（北京协和医院神经内科），2016,32,Mini-Cog：极简短的认知筛查工具,PPT：来自董立羚教授（北京协和医院神经内科），2016,33,PPT：来自董立羚教授（北京协和医院神经内科），2016,34,常用非认知评估量表,常用非认知评估量表,日常生活能力量表(ADL，Activity of Daily Living),神经精神症状问卷(NPI，Neuropsychiatric Inventory),汉密顿抑郁量表(HAMD，Hamilton Depression Scale),ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表,是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估,临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表,卒中后认知障碍管理专家共识,35,评估工具的选择,目前尚不推荐任何一个评估测验作为普适性的工具，应该根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的选择。,评估,卒中后认知障碍管理专家共识,36,认知评估注意事项,需接受该量表专业培训,目前PSCI研究通常采用脑卒中后3个月作为认知评估时间2016AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I级推荐）,认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献,评估人员,评估共病,评估时机,卒中后认知障碍管理专家共识,PSD/PSCI-ND的诊断,38,PSD的诊断,基于基线的认知功能的减退,2个认知域受损,严重程度影响到日常生活能力,PSD的诊断,痴呆诊断必须依据认知测验，至少评估4项认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损,卒中后认知障碍管理专家共识,39,PSCI-ND的诊断,PSCI-ND的诊断,基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动/感觉症状,PSCI-ND认知测验,至少应评估4个认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力,卒中后认知障碍管理专家共识,40,主要内容,PSCI的综合干预策略,伴发症状的治疗1,改善认知功能、总体功能、日常生活活动能力等。,PPT：来自张巍教授（北京天坛医院老年病科），2016,控制血管风险因素可预防PSCI,卒中后认知障碍的主要病因包括脑卒中的危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）及脑卒中本身。因此，控制脑卒中的危险因素，减少脑卒中的发生，是卒中后认知障碍预防的根本方式。,Al-Qazzaz NK,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2014 Sep 9;10:1677-91.Romn GC,et al.Cerebrovasc Dis,2005,20 Suppl 2:91-100.,PSCI预防共识推荐,卒中后认知障碍管理专家共识,积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的,控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实,积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压,PSCI的药物治疗 认知障碍干预,胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀,非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚,其它药物：尼麦角林、尼莫地平、双氢麦角毒碱、胞磷胆碱,卒中后认知障碍管理专家共识,AHA/ASA：VCI推荐治疗药物,Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia:A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke.2011;42:2672-2713,PSCI药物治疗共识推荐,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI精神行为症状早期首选非药物治疗,Kales HC,et al.BMJ.2015 Mar 2;350:h369.,PSCI精神行为症状治疗共识推荐,级推荐，B级证据,治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式,级推荐，C级证据,抑郁推荐选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,级推荐，C级证据,抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险,卒中后认知障碍管理专家共识,恩必普软胶囊治疗皮层下非痴呆血管性认知功能障碍的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,Alzheimers&Dementia2015 Jun 15.5260(15)00193-4.魏翠柏、贾建平等IF=17.5,研究背景前期研究显示恩必普软胶囊对VCI的治疗有效非痴呆型认知功能障碍（VCIND）在老年人中非常普遍，通常会进展成为痴呆，其作为VaD的早期状态，认知功能障碍程度较轻，有一定可逆转性。但是，目前尚无有效的特异性治疗方法，以及大规模临床研究报道。目的本研究拟探讨恩必普软胶囊对VCIND的治疗作用，为临床上用于VCIND提供证据。,研究背景及目的,本试验具有3点创新,试验方案,牵头单位：首都医科大学宣武医院参研单位：中国15个中心研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照入选病例及分组：筛选563名患者，入组281名患者恩必普组VS安慰剂组（1:1）给药方法：恩必普软胶囊，每次200mg，tid，持续24周,丁苯酞软胶囊显著改善VCIND患者认知功能(ADAS-cog),与基线期ADAS-cog相比，24周时恩必普软胶囊组ADAS-cog的评分变化为-2.46而安慰剂组时-1.39(P=0.03)。,丁苯酞软胶囊显著改善整体功能(CIBIC-plus),恩必普软胶囊组24周时CIBIC-plus的平均得分是3.24安慰剂组是3.53，同基线期的(P0.003)。,丁苯酞组症状改善整体优于安慰剂组,结果显示：24周时CIBIC-plus得分发现恩必普软胶囊治疗组57.1%的患者整体功能显著提升避免了进一步发展为VaD，同安慰剂组病人相比较有统计学差异。,安全性,轻度胃肠道反应&转氨酶轻度升高与对照组相比较没有统计学差异,恩必普显著改善VCIND患者认知功能,1,2,恩必普软胶囊显著改善皮层下VCIND 患者(ADAS-cog)以及(CIBIC-plus评分，疗效显著,连续服用恩必普软胶囊在6个月，显著提升皮层下VCIND患者的认知功能和相关整体功能。,本研究首次提出了一种对VaD早期可逆阶段进行干预性治疗的临床治疗方案,58,Thank You!,