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醫療資訊管理學,中臺科技大學 九十五學年度第一學期醫護管理所 95.9,第一篇 醫療資訊系統概論,第一部份:醫院管理概論第二部份:醫療資訊管理,第一部份 醫院管理概論,一.醫院的種類二.醫院的特性三.醫院的功能四.醫院的特殊性五.影響醫務管理的因素六.醫院行政架構與管理七.從功能談醫院管理八.醫療產業與醫管教育內涵的改變,醫院1/2,大英百科全書:一個擁有建築，設備及工作人員的機構，其目的在提供生病者及受傷者內科及外科診斷之治療服務在治療期間的住宿其他如體檢及生育方面等方面的服務一般而言，醫院之重點在維護健康而非疾病治療,醫院2/2,供醫師執行醫療業務之機構(醫療法第二條)醫療機構設有病房收治病人者為醫院(醫療法第十一條)結論醫院是一個擁有建築，病床，設備，醫師及相關工作人員，提供病人住院治療的機構(蕭文 1993),一.醫院的種類,依經營型態(權屬別)分類依醫療機構設置標準分類依評鑑類別分類依管理經營角度,(一)依經營型態(權屬別)分類,1.私立醫院由醫師或依有關法律規定辦理醫療業務之事業單位所設立之醫療機構(醫療法第四條)(1)個人醫院(阮綜合醫院.健仁醫院.台中澄清綜合醫院)院長=老闆(2)合夥醫院(高雄惠仁醫院.岡山惠生醫院)幾位不同專科的醫師合夥經營,(3)私立醫學院附設醫院(北醫.中國.高醫)(4)機構附設醫院(高雄仁愛之家附設慈惠醫院),2.財團法人醫院以從事醫療業務為目的，由捐助人捐助一定財產，經許可設立為財團法人之醫療機構(醫療法第五條)由企業機構或宗教團體所創辦，非以營利為目的，醫院收入非屬個人所有，如有盈餘應再投資醫院,由董事會來監督企業財團設立的醫院長庚醫院.新光醫院.國泰醫院.奇美醫院宗教團體設立之醫院天主教耕莘醫院.聖馬爾定醫院基督教馬偕醫院.彰化基督教醫院.佛教慈濟醫院,3.公立醫院公立醫療機構，係由政府機關，公營事業或公立學校所設立之醫療機構(醫療法第三條)由政府設立，無董事會組織，直接由上級機構管轄,國立大學醫學院附設醫院署立醫院市立醫院縣立醫院.縣立三重醫院.板橋醫院榮民醫院軍方醫院事業機構附設醫院郵政醫院,4.公辦民營(萬芳醫院，縣立岡山醫院，衛生署宜蘭醫院)醫院硬體設備由政府出資，由招標的方式委託民間經營，經營管理由得標單位負責，自負盈虧，政府每月抽取合約內協議之租金,(二)依醫療機構設置標準分類,綜合醫院:指從事內科、外科、小兒科、婦產科、麻醉科、放射線科等六科以上診療業務，每科均有專科醫師，且病床在100床以上之醫院醫院:指從事一科或數科診療業務，每科均有專科醫師之醫院專科醫院:指專門從事特定範圍診療業務之醫院,慢性醫院:指從事平均住院日在三十日以上之長期住院病人診療業務之醫院，綜合醫院、醫院、專科醫院設慢性病房，亦屬之精神科醫院:指從事精神科診療業務之醫院中醫醫院:指從事中醫診療業務之醫院牙科醫院:指從事牙醫診療業務之醫院,診所的種類專科診所：指從事專科診療業務之診所一般診所：指從事一般診療業務之診所中醫診所：指從事中醫診療業務之診所牙醫診所：指從事牙醫診療業務之診所,其他醫療機構捐血機構：指從事採集捐血人血液，並供應醫療用血之醫療機構。病理機構：指專門從事解剖病理或臨床病理業務之醫療機構。其他：指從事其他非以直接診治病人為目的而由醫師辦理醫療保健業務之機構。,(三)依評鑑類別分類,醫學中心區域醫院【教學(甲類、乙類)與非教學】特殊功能教學醫院(如和信治癌中心醫院)與精神專科醫院(教學與非教學)地區醫院(教學與非教學)基層診所(目前尚未開始評鑑),教學醫院,指其教學、研究、訓練設施，經依法評鑑可供醫師或其他醫事人員接受訓練及醫學院、在校學生臨床見習、實習之醫療機構(醫療法第六條),醫學中心,在衛生局登記開放的急性病床(含急性一般 病床及急性精神病床)達五百床以上至少提供家庭醫學、內、外、婦產、兒、骨、精神外、整形外、泌尿、耳鼻喉、眼、皮膚、精神、復建、麻醉、放射線、病理、核醫、牙、急診醫學、職業醫學、口腔顎面 外科等二十三科之診療服務,醫學中心,其規劃以大範圍之區域為考量，以每200萬人口設立一家醫學中心及每萬人口醫學中心病床6床為原則提供教學、研究、訓練及高度醫療作業，並與其他公私立醫院建立建教合作關係應從事臨床及基礎醫學研究與精密診斷之高度技術之醫療工作，引進醫療技術，開發新技術，協助政府辦理各項醫療品質管制工作,區域、地區醫院,專科醫院,設有精神病床總床數20床以上之公、私立及財團法人精神醫療院所未滿250床之醫院，其精神病床為醫院一般病床數一半以上，或其精神病床達100床以上者，得申請精神專科醫院評鑑，但同年不得申請為地區醫院評鑑,(四)由管理經營角度來分類,開放性醫療制度醫院醫師為院外之開業醫師，不受醫院院長之管轄閉索性醫療制度醫院醫師為醫院職員，醫務部需對院長負責半開放性醫療制度醫院聯合門診,開放性醫院之特性(1)除住院醫師及實習醫師外，醫院無聘專任的主治醫師醫院不支付主治醫師薪水，主治醫師直接向病人收取費用，病人同時支付醫師費及醫院費兩種醫院費用指病房費.伙食費.藥品費及檢查檢驗費院內醫師原則上為住院醫師及實習醫師，他們尚在學習階段，不能獨立作業，薪資由醫院支付,開放性醫院之特性(2)通常醫務部主任及各科主任由一般開業醫師自行選出主治醫師是病人的家庭醫師或專科醫師，與病人之關係密切，對病人之家境及病史都很了解開業醫師使用醫院設備及人員，整體醫療水準比較整齊也易提昇醫院門診部.藥局及病歷室較小,開放性醫院之特性(3)急診病人等候醫師的時間較長主治醫師往返於醫院與其診所間，工作效率低，醫院對主治醫師的管理亦較困難,開放性醫院之優點以醫院經營方面因不需支付主治醫師薪資，故固定人事成本較低可提高醫院設備的使用率，降低單位固定成本,開放性醫院之優點以開業醫師方面自己不需花費許多資金在購買設備，減少經營風險能參與各種研討會及在職教育，不斷提升自我的醫療知識與技能,開放性醫院之優點以病人方面與主治醫師關係較密切，在精神上較有安全感，有助於早日康復較能獲得連續及整體性的醫療服務,開放性醫院之缺點醫務部的管理較不易急診病人等候醫師的時間較長特約之主治醫師較不關心醫院資材之使用特約之主治醫師與醫院間較不易產生一致的共識特約之主治醫師工作效率低，國家醫療成本提高,閉鎖性醫院之特性(1)醫院聘用專任醫師及住院醫師開業醫師不能使用醫院設備及人員，工作時間長且進修機會少，導致開業醫師的醫療水準與醫院醫師之差距較大專任醫師較有時間準備教學資料，對住院醫師及實習醫師的教學較認真,閉鎖性醫院之特性(2)病人無法接受連續的診治，醫師與病人較生疏，缺乏安全感門診部很大，其他相關單位如藥局.檢驗.病歷等業務也較開放性醫院大醫務部的組織較為健全，容易管理，工作效率較高,閉鎖性醫院之優點醫務部的組織較為健全，容易管理，工作效率較高專任醫師較有時間準備教學資料，對住院醫師及實習醫師的教學較認真醫療成本較低,閉鎖性醫院之缺點以醫院經營方面固定人事成本較高院內之設備及人員，不提供開業醫師使用，倘若醫院業務不佳，則易有閒滯情形發生,閉鎖性醫院之缺點就開業醫師方面開業醫師不能使用醫院設備及人員，參與教學研究之機會較少，可能無法跟上醫學進步的腳步當轉診病人住院後，開業醫師與病人即失去聯絡，無法獲知病情經過，更無法參加醫治工作,閉鎖性醫院之缺點就病人方面由於開業醫不能使用醫院設備及人員，除非不得已，不會將病人轉到其他醫院，可能延誤治療時機住院病人無法接受連續性治療，缺乏安全感當病人至醫院住院時，一切從頭開始，許多檢驗(查)工作又需重做，浪費病人(保險人)的金錢及時間,半開放性醫院之定義醫院本身擁有一定之專任醫師開放部份病床或門診供開業醫師使用即開業醫師可將在診所或醫院門診看診自己的病患，當需住院時，由醫院提供設備.各項專業人員支援，特約醫師在其專業範圍內實施治療或為病患施行手術，醫師儘收取合理診療及技術費，其餘收入歸醫院所有，可參加院內之各項學術活動或會議蔡逸虹 1988,半開放性醫院之優點就開業醫師而言自己不必投資巨額資金來興建醫院，購買設備及聘請相關人員，但卻可使用醫院現代化的設備及優秀的醫事人員，來繼續診治需住院的病人可參加各項醫療研討會及學術活動，並可利用醫院圖書館，以充實現代化的醫學知識，提升自身之醫療專業水準,半開放性醫院之優點就醫院本身而言醫院不用雇用很多醫生，提高設備利用率，降低固定成本，使醫院人力及設備的使用效益提高診所與醫院間會變成相互合作的關係，各發揮其應有之功能,半開放性醫院之優點就病人觀點病人得以接受連續且完整的醫療照護，開業醫師不會因為病人轉入醫院住院，而中斷醫病關係病人就醫過程一貫且較不會被延誤病情，一些檢驗或其他處置也不致因為轉診轉院而重複實施及支付費用，當出院後又可回到診所繼續追蹤,國內實施半開放性醫院之困難國人仍缺乏小病在小醫院看，大病在大醫院看的觀念國人之民族性，喜好單打獨鬥，較缺乏團隊精神國人看病像逛市場一樣，經常更換看診醫師或醫院,聯合門診(Group Practice)之定義在專科醫師多之城市，集合數位不同之專科醫師(包含一般科醫師)於同一地點內共同執業，共同使用設備，儀器及聘用人員，至於特殊設施如X光，檢驗，藥局等，則可延攬專業人員投資設立，或由各醫師共同投資設立，在聘雇人員任之，稱為聯合診所醫療機構設置標準十三條至二十條,聯合診所之優點就醫師而言有較多之醫療專業人員協助診療工作醫師間易有會診及討論初期投資較少，降低財務風險有專業人員協助行政工作,聯合診所之優點就病人而言增加就醫的可近性得到較多的輔助性服務,聯合診所之缺點就醫師而言有較多的團體規範，缺乏個人自由必須與他人合作就病人方面感覺較官僚，與醫師之關係較疏遠,二.醫院的特性,公益性的服務機構專業集合、精密設施集合的服務機構社會公器,(一)公益性的服務機構,早期多由教會附設，具慈善色彩對職業倫理的強調，少有行業可與之比較國外雖已有營利性(For-Profit)醫院，但大多數醫院仍為非營利性機構(Non-Profit),(二)專業、精密設施集合的服務機構,美國勞工部統計:醫院內有二百多種專業，以醫師為首，領導診療行業精密貴重儀器多，設備投資昂貴 醫療法68條 為防止醫療濫用，避免醫療費用高漲，醫療機構購置及使用昂貴或具危險性醫療儀器，中央衛生主管機關得予必要之審查及評估，如MRI，準分子雷射.等10項設備均需向衛生署審查核准,(三)醫院是社會的公器,醫院是社會中不可或缺的生活屏障受到嚴厲的監督設立前需經衛生機構評估及核准工作人員資格要求設施安全性檢查 如消防檢查，輻射檢查營運過程中，上級機關及各種專業團體不斷評鑑與審查,三.醫院的功能,世界衛生組織(1995)醫療照護組織委員會建議一般醫院應具備下列四種功能:1.服務病人使恢復健康:診斷 治療 復健 急診2.預防及保健服務3.教育訓練4.研 究,四.醫院的特殊性,1.專業多，背景各異，教育水準差距大2.疾病發生的不確定性大，醫療服務無法儲存所需醫療服務的數量與型態也就不易預測3.人身健康生命安全不可逆的特性4.醫療資訊不對等不能依偏好，效用來評斷所接受的醫療價值病患所需的醫療服務，由醫療人員來決定,5.品質經營模糊性 6.經營型態類似寡佔市場專業集合，寡頭獨占的服務事業醫師培育時間長，醫療設備投資高，進入門檻高的行業不以價格作為競爭手段，而是在其他特性如設備，醫師專業上進行差異化競爭7.監督，管轄，管理單位各異,台灣急性醫院管轄系統,衛生署 衛生署中部辦公室署立醫院縣市政府 縣市衛生局縣市立醫院院轄市政府院轄市衛生局市立醫院退輔會第六處榮民醫院國防部軍醫處軍醫院交通部郵電司郵政醫院教育部大學醫學院大學附設醫院事業主私立醫院,四.醫院的特殊性(續),8.醫療費用的支付並不全來自患者，還來 自保險及政府政策與支付制度的變動，對醫院的醫療收入影響相當大9.存在著醫療與行政雙重管理路線,臺灣健康保險發展,1950勞工保險開辦1958公務人員保險開辦 1985農民保險開辦1990低收入戶保險開辦 1995全民健康保險開辦 全民健康保險影響醫療生態，間接影響醫療資訊系統發展,保險人,被保險人,醫療院所,健康保險基本架構,申報醫療費用,支付診療報酬,核發保險給付,繳納保險費,保險支付制度,係指保險人支付醫療服務提供者，包括醫院，診所或其他醫療機構的方法(楊志良，1998)大略分成論量計酬(fee for service)，論人計酬(capitation payment)，總額支付制度或稱總額預算制(global budget),首三年主要成就（84.387.2）,成功開辦全民健保，雖匆促上路，在六個月內穩定：保險費收繳率達97%以上整合公勞農醫療保險為單一、公平的社會健康保險：全國納保率96%民眾滿意度由三成提高至七成財務平衡自主:三年累積盈餘高達615.6億元建立資訊化管理基礎,2001：張鴻仁演講,次三年主要成就（87.390.2）,推動開源節流及財務監控措施關懷弱勢族群加強民眾成本觀念(部分負擔)推動多元化支付制度改革完成中央健保局組織再造921震災醫療給付不中斷,2001：張鴻仁演講,一體兩面健保體制,正面：單一保險人成本低廉全民納保公平性高保障弱勢族群負面：缺乏競爭機制長期引出效率不彰之問題缺乏民主決策機制、球員兼裁判政治干預太深,2001：張鴻仁演講,一體兩面保險對象,正面:醫療給付廣 保險費用俗 部分負擔低 就醫限制少 民眾滿意高負面:For everyone but not for everything 給付量大額小項目，不符保險精神 難防民眾逛醫院行為,2001：張鴻仁演講,一體兩面醫療提供者,正面：收入穩定醫病關係改善負面：大者愈大，基層萎縮 檢查/檢驗、用藥浮濫浪費 新藥品、儀器與技術之引進受限 醫療品質難確保,2001：張鴻仁演講,全民健保財務收支趨勢(八十四年三月至九十年八月),申報醫療費用,應收保險費,2001：張鴻仁演講,保費收入與醫療支出成長,資料來源：中央健保局2000;鄭文輝2000b,鄭文輝2001.,2001：張鴻仁演講,健保財務問題解決【節流】,醫院門診合理量調整藥價調整支付標準調整部分負擔實施西醫基層總額預算,論 量 計 酬,總額預算制,論病歷計酬健保高利用率部份負擔增加藥費部份負擔自主管理,健保財務問題解決【加強審查】,門住診合併審查異常【邏輯、數量、醫師年齡、醫事人員出入境等】加強抽審價量調查百分位異常審查醫院資訊系統如何因應？,醫療生態改變的影響,醫療生態的改變,醫療大環境,放 任 式(政府不干預),醫療法(網)(政府干預),健 保 法(政府主導),全民健康保險實施的結果，將醫療供給者，由價格制定者轉變為價格接受者，有利於規模較大、成本控制較好的醫院醫療消費者由價格取向，轉變為品質取向醫術良好、設備完善、服務品質佳的醫院則受益良多,(蕭世榮 2000),為控制醫療費用不合理之成長，將健保的財務風險轉由醫院來承擔，醫院的醫療收入亦不再與服務量成正比，使得醫院之管理者，更加面臨雪上加霜的經營窘境，醫院不但要維持良好的醫療服務品質，同時也要顧及經營成本與經營效率大多數的醫院管理階層皆面臨如何提升醫院競爭優勢的課題（黃興進、2002）,醫療院所面臨財務及同業競爭的雙重壓力，為兼顧費用控制及醫療品質，提昇組織競爭力，傳統多以企業流程改造與組織再造的方式，如推行品管圈活動、臨床路徑、流程改善等，或建立管理指標以期降低組織運作成本，改善醫院經營體質，吸引更多的就醫顧客,資訊科技的發展提供了企業組織再造的契機，提昇企業競爭力（Turban et.al.，1999），研究指出，利用資訊科技對於組織績效提昇有正面的助益(黃勝崇，2001、柯錫卿，2002)各級醫療院所，尤以大型醫院，無不爭將e化列為醫院發展重點，以提高經營績效（陳瑩玲，2003）,五.影響醫務管理的因素,院長特性醫院特性環境變遷,(一)院長特性,年齡年齡-創新行為，工作績效，到某一個頂點開始下降教育程度，管理訓練經驗直覺的敏感(科別)，應變技巧的熟練風險偏好影響策略選擇的標準,(二)醫院特性,醫院規模醫院宗旨經營主體不同，應變能力不同應變力：公立醫院財團法人私立醫院保險特約常是醫療行為、醫院經營方針、醫院規模變遷的潛在誘因醫院評鑑類別不同類別，有不同的功能與發展方向,(三)環境變遷對醫院的影響,人口變遷與醫療保健需求消費者意識抬頭同業競爭醫療政策,1)國民醫療保健支出變動因素,人口成長人口老化所得增加物價波動科技普及政策更迭經社環境變化,資料來源：彭花春，由國民醫療保健支出(NHE)看NHE/GDP比之合適性，衛生署衛生與健保統計應用座談會，2001。,2)消費者意識抬頭,醫療模式改變神醫模式共同參與模式社會變遷，消費者保護潮流形成醫療法(民國75年)明確保障病患權益,3)同業競爭,企業競爭環境分析，考慮因素(胡賽)消費者需求競爭者的行動新加入者的威脅替代品的威脅,臺灣地區歷年公私立醫療院所數,資料來源：衛生署，衛生統計資訊網，2002,4)醫療政策,84年全民健保施行的影響對醫療供需的影響對醫療費用的影響對醫院家數的影響,對醫療供需的影響：,健保實施後的新納保人在就醫機率和醫療利用量都大幅增加,對醫療費用的影響,醫療費用急遽上漲,臺灣地區歷年公私立醫院家數,持續減少,資料來源：衛生署，衛生統計資訊網，2002,各層級醫院的消長,資料來源：衛生署，衛生統計資訊網，2002,醫院大型化，地區醫院生存空間被壓縮,資料來源：衛生署，衛生統計資訊網，2002,六.醫院行政架構與管理,董事會直接監督醫院的上級機構高層管理(整體行政)院長、副院長(醫療、行政、教學、)中間管理幕僚、委員會召集人、部門主管、部門行政醫療、行政、護理、醫技、基層管理第一線工作人員,財團法人醫院組織系統表,行政副院長,醫事處,保險課 門診股行政課 住院股病例課 仁新股,人事處,總務處,資材處,資訊處,文訓課任考課,庶務股工務課 醫工股 庶務股事務課 通訊股,保管課供應課,操作課發展課,社服課 圖書股圖教課 教材股營養課,婦產科小兒科家庭醫學科-健康檢查室麻醉科-手術室急診科耳鼻喉科眼科牙科皮膚科復健科精神科中醫科病理檢驗科放射科藥劑科,醫療副院長,內科部,外科部,護理部,心臟內科腎臟科-血液透析室呼吸胸腔內科新陳代謝科腸胃肝臟科神經內科生理檢查室,一般外科骨科神經外科整型外科大腸直腸科泌尿科,急門診護理科外科護理科內科護理科加護護理科,醫院組織圖-1,醫院組織圖-2,醫院組織圖-3,七.從功能談醫院管理,醫療服務經營管理預防及保健服務管理教育訓練管理研究發展,醫療服務經營管理,診療工作病人事務財政經營醫院事務,1.醫院診療架構,分類方式：內、外科系與共同科系衛生署專科醫學中心常見專科,內、外科系與共同科系,衛生署公告專科,醫學中心常見專科,2.病人事務,業務門診、急診、住院等的掛號、批價、申報等病歷膳食供應、營養洗縫社會服務,3.財政經營,會計：會計制度、內部控制、成本會計、財務：損益、財務調度、投資 稽核：內部控制、績效管理、企劃：醫師績效、指標建立、管理，內外部發展策略、,4.醫院事務,資材：採購、補給、供應、工務：醫工、工務、營繕、總務：環保、清潔、文書事務、公文收發、事務管理人事資訊安全衛生圖書館,醫院管理指標,醫師管理指標,單科管理指標,預防及保健服務管理,疾病型態的改變：特殊預防減少傳染病疫苗慢性病防治社區工作社會、經濟發展地區異質性增加生活型態、衛生問題、需要不同因應社區特殊衛生需求健康檢查,教育訓練管理,醫院組織與特性醫院層級(醫學中心、區域醫院、地區醫院)教學醫院醫事人員組織與教育臨床教學：住院醫師訓練、護理人員、藥師醫療品質：死亡病例討論會等委員會：教育委員會、病歷委員會、感染管制、藥事審議,研究發展,醫學研究基礎醫學研究臨床研究企劃、公關、行銷、資訊管理,八.醫療產業與醫管教育內涵的改變,健康產業整體架構,醫療服務趨勢的變遷,根據事實預測未來醫療產業發展潮流、趨勢人口結構變遷衛生環境變遷疾病型態改變：急性傳染病慢性病、意外傷害醫療服務體系改變,醫療照護的趨勢,由診療照護發展到個人健康維護與管理從未重視實證醫學發展到以實證醫療為主流生物科技之蓬勃發展由獨立的醫療資訊系統發展到院際資料交換由紙本病歷發展至電子病歷從定點式醫療走到行動醫療,資訊科技結合醫療照護趨勢,健康資訊之管理疾病資訊之預測病患導向之資訊系統發展(Patient Oriented),導入資訊科技之利基,提昇醫療照護品質提升管理之效率與效能降低醫療照護成本提昇醫療研究品質,
