利尿药和脱水药(详细).ppt

第二十七章利尿药和脱水药 新乡医学院药理教研室 詹合琴电话：3029101,利尿药是作用于肾脏，直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。,第一节 利尿药（diuretics）,排钾利尿药,第一节 利尿药（diuretics）,(一)肾小球滤过 1.正常成人每日经肾小球滤过原尿约 180L；而 肾小管的再吸收率为99%以上;排出终尿1-2L;2.由于存在球管平衡的调节机制，作用于肾 小球的利尿作用小。3.影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收，故目前药物主要作用于肾小管。,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,取决于肾血流量和有效滤过压,(二)肾小管再吸收 1.近曲小管：(1)原尿中 85%NaHCO3 40%NaCI、葡萄糖等 60%的H2O：被动重吸收(2)近曲小管重吸收重NaHCO3是由近曲小管顶质 膜（管腔面）的Na+-H+交换子所触发的。,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,通过特定转运系统被重吸收,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,1.近曲小管：,近端管腔Na+进入细胞(1:1)H+从细胞内排到管腔,乙酰唑胺抑CA，有弱利尿作用,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,(二)肾小管再吸收,近曲小管远端HCO3-和有机溶质被小管液带走，此时小管液中主要含有NaCI，Na+被持续重吸收，而H+不再分泌 管腔PH，激活Cl-碱交换子，最终净吸收NaCI。,目前尚无利尿药影响该过程,2.髓袢降支细段只吸收H2O（由于高渗、AQP1）;3.髓袢升支粗段髓质和皮质部(对水不通透）：(1)再吸收滤过钠量的3035%。(2)对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,是一种水依渗透压的被动转运,进入细胞内的Na+由基侧质膜的Na+-K+-ATP酶主动转运至细胞间质，在细胞内蓄积的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电位，驱动镁和钙离子的重吸收。此时钠离子与尿素共同维持髓质的高渗状态。,3.髓袢升支粗段髓质和皮质部：,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,高效利尿药作用部位,呋塞米等抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统,抑制NaCl的重吸收，同时增加钙、镁离子的排出。机制：一方面降低了肾的稀释功能，另一方面因无法维持髓质高渗而降低了肾的浓缩功能，排出大量低渗性尿液。,4.远曲小管：(1)再吸收滤过钠量的10%;(2)对 NaCI的重吸收依赖Na+-Cl-（噻嗪类药物可阻断）共转运子;(3)肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管相对不通透H2O（水不被吸收）。(4)Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素升血钙降血磷)可促进对钙的重吸收尿钙血钙,(二)肾小管再吸收,NaCI的重吸收进一步稀释了小管液,5.集合管:(1)重吸收原尿中2-5%的NaCI;(2)通过主细胞膜上分离的Na+、K+通道转运Na+和排出K+。进入主细胞内的Na+通过基侧质膜的Na+-K+-ATP酶转运进入血循环。可产生显著的官腔负电位，此负电位驱动Cl-通过旁细胞吸收入血。Na+的重吸收 K+的分泌。,(二)肾小管再吸收,醛固酮可增强其活性,影响尿浓缩的最关键因素为：血管升压素 它可以激活V2受体，使 cAMP增加,促使AQP2水通道的囊泡向顶质膜移动并融合，水通过AQP2通道转运至肾小管上皮细胞，然后再通过基侧质膜上的AQP3和AQP4将水吸收入间液。,集合管上皮细胞中水通过AQPs水通道蛋白的转运机制,(3)保钾利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶作用于 集合管。氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、Na+-K+交换；螺内酯为醛固酮拮抗药排Na+保K+；,（一）袢利尿药（高效利尿药）1.常用药物：呋塞米（furosemide），依他 尼酸 etacrynic acid(利尿酸)，布美 他尼（bumetanide），托拉塞米等。,二、常用利尿药,又叫速尿，呋喃苯胺酸,(1)口服、静脉均可：口服吸收迅速，30min起效，1h作用 达高峰，维持68h；静注510min起效，30min作用 达高峰，维持23h。(2)经肾排泄：大部分以原形经肾小管分泌和肾小球滤过而排 泄，小 部分（1/3）经胆汁排入肠道，t1/21h。(3)吲哚美辛和丙磺舒与袢利尿药相互竞争近曲小管的有机 酸分泌途径，若同时使用，则影响后者的排泄和作用。,2.药动学特点,排泄快，不易引起蓄积,（1）作用部位:髓袢升支粗段（髓质部、皮质 部）；对NaCl的重吸收具有强大的抑制能 力，是目前最有效（强效、高效）的利尿 药（持续给予大剂量呋塞米，可使成人24h 内排尿50-60L）。（2）布美他尼是目前作用最强的利尿药，比呋 塞米强40-50倍。,3.药理作用,使肾小管对钠的重吸收由99.4%下降为70-80%,（一）袢利尿药,（3）可直接扩张血管，增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。（4）增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布（3）和（4）与利尿作用无关。（5）可促进肾脏前列腺素的合成。,(1)特异性地抑制髓袢升支管腔膜侧的 Na+-K+-2Cl-共转运子抑制NaCI的重吸收，降低肾脏对尿液的 稀释与浓缩功能（排出大量的等渗尿液)。（2）K+重吸收减少，降低了由于K+的再循环导致的管腔正电位，减小了钙、镁离子重吸收的驱动力，使其排泄增加。,4.利尿机制,导致低镁血症,（3）输送到远曲小管和集合管的Na+增加又 促使Na+-K+交换增加，从而使K+的排泄 进一步增加。（4）大剂量也可抑制近曲小管的碳酸酐酶，使HCO3-排除增加。,Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+、HCO3-排出增多,4.利尿机制,呋塞米抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统 NaCl的再吸收同时K+的重吸收也 Ca2+、Mg2+的再吸收,5.利尿药利尿试验:药物:呋塞米 furosemide,操作:家兔耳缘 iv;,颈动脉插管,记录血压;,输尿管插管,连于尿滴器,记录尿滴数;,（1）严重水肿:心、肝、肾性各类水肿，多用于其 它利尿药无效的各种顽固性水肿。（2）急性肺水肿和脑水肿(常用呋塞米)。通过利尿和扩张血管,减少血容量和细胞外液进而减少回心血量，消除急性肺水肿；同时由于利尿，血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿，对脑水肿合并心衰者效果良好。,5.袢利尿药临床应用,（3）防治急慢性肾衰:增加尿量和钾离子的排 出，冲洗肾小管，减轻肾小管的萎缩和坏 死，但不延缓肾衰进程。（4）治疗高钙血症:呋塞米抑制Ca2+的重吸收,降低 血钙。（5）加速某些毒物的排泄:药物中毒时可强迫利 尿（达5L以上）加速毒物排泄。,大剂量呋噻米,长效巴比妥、水杨酸类等经肾排泄的药物。,6.不良反应(1)水电解质紊乱：可致“四低”：低血容量、低血钾、低血钠、低钾性碱血症(碱中毒),长期使用可发生低 血镁；长期使用应补钾。（2）耳毒性：耳鸣、听力减退甚至暂时性耳聋，呈剂量依赖性。可能与引起内耳淋巴液电解质紊乱有关;发生率：布美他尼 呋塞米 依他尼酸,（一）袢利尿药,增强强心苷对心脏毒性，对肝硬化患者可诱发肝性脑病,6.不良反应（3）高尿酸血症:袢利尿药可造成高尿酸血 症，诱发痛风;（4）胃肠道反应:除一般反应外，也可致胃 及十二指肠溃疡。（5）其他反应：血糖和血脂升高，增加LDH和 甘油三酯，降低HDL;白细胞、血小板减 少，过敏反应等。,（一）袢利尿药,与细胞外液容积减少，尿酸经近曲小管重吸收增加有关,1.药理作用及机制,（二）中效能利尿药,（二）中效能利尿药,1.药理作用及机制,（二）中效能利尿药,1.药理作用,2.临床应用（1）水肿：治疗各种原因（心性、肝性、肾性）所致的水肿，为轻、中度心源性水肿首选的 利尿药。（2）高血压：防治高血压，作为基础降压药与 其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。（3）尿崩症:肾性尿崩症和加压素无效的中枢性 尿崩症。(4)抑制高尿钙引起的肾结石形成,（二）中效能利尿药,3.不良反应（1）水电解质紊乱：“五低”，低血容量、低血 镁、低血钾、低血钠、低氯血症，代谢性 碱血症(碱中毒)。预防：合用保钾利尿药；（2）高尿酸血症：可诱发痛风;,（二）中效能利尿药,3.不良反应（3）代谢性变化，与剂量有关：高血糖:可能是抑制了胰岛素分泌,以及减少组织利用葡萄糖,纠正低血钾后可部分翻转高血糖反应;(纠正低血钾后,对胰岛素分泌的抑制作用);高脂血症:可使血清胆固醇和低密度脂蛋白;,（二）中效能利尿药,3.不良反应（4）过敏反应:为磺胺类药物,与磺胺有 交叉过敏反应。轻者：皮疹；重者：溶血性贫血、血小板减少和坏死性 胰腺炎等。,（二）中效能利尿药,螺内酯：直接拮抗醛固酮受体 氨苯蝶啶：K+Na+交换抑制剂 乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂,(三)保钾利尿药,保钾利尿药,1.作用机制:(1)为醛固酮的竞争性拮抗剂，可竞争性地与 肾小管远端和集合管细胞浆中的醛固酮受 体结合，抑制Na+-K+交换，促进Na+和水的 排出，减少K+排泄（排Na+保K+）。(2)该药也能干扰细胞内醛固酮活性代谢物的 形成，影响醛固酮作用的发挥而排Na+保K+。,螺内酯(spironolacton),又名安体舒通（Antisterone）,2.作用特点：(1)利尿作用弱、慢、久；口服1d起效，24d达高 峰，维持34d。(2)常与噻嗪类或高效利尿剂合用，用于伴有 醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水 肿。（3）充血性心力衰竭：利用其排钠、利尿、抑制心肌 纤维化等机制而改善患者状况。,螺内酯(spironolacton),增强利尿效果，减少钾丢失。,(三)保钾利尿药,螺内酯(spironolacton)3.不良反应：（1）头痛、困倦、精神紊乱。（2）久用可引起高血钾（肾功能不全者禁用），性激素样副作用，男子女性化等。,1.作用部位：远曲小管末端和集合管。2.作用机制:（1）直接阻滞远曲小管和集合管的Na+通道抑 制Na+-K+交换，同时由于减少Na+的吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的 动力减少，抑制K+分泌。（2）阿米洛利还可抑制Na+-H+和Na+-Ca2+交换（3）作用不受血中醛固酮的影响。,氨苯喋啶（triamteren）阿米洛利,氨苯喋啶（triamteren）阿米洛利3.作用特点：（1)利尿作用弱、快、短；口服2 4h起效，6h达高峰，维持79h;(2)常与中效、高效利尿药合用:治疗肝硬化腹 水及其它顽固性水肿。(3)不良反应：高血钾;偶见消化道反应；与吲 哚美辛合用可致急性肾衰。,乙酰唑胺 acetazolamide1.作用与机制（1）通过抑制近曲小管碳酸酐酶（CA）的活性而抑制HCO3-的重吸收（85%）；近曲小管Na+可结合HCO3-排出，集 合管Na+重吸收增多，使K+分泌相对增多。（2）抑制肾脏以外的CA依赖性HCO3-的转运，但转运方向 相反，近曲小管：抑制转运入血；睫状体：由血液向 外转运；脉络丛，向脑脊液分泌。（3）尿中HCO3-、K+和水的排出增多。,（四）碳酸酐酶抑制药,脱水反应,碳酸酐酶（CA）抑制药-乙酰唑胺(低效利尿药)抑制CA的活性,减少H+生成减弱Na+-H+交换产生排Na+利尿作用.,乙酰唑胺 acetazolamide 2.应用:作用弱，很少作为利尿药使用。(1)治疗各型青光眼（抑制眼部CA活性抑制睫状体产生房水降低眼内压），是应用最广的适应症。(2)急性高山病（抑制脑部CA活性抑制脑脉络丛产生脑脊液减轻脑水肿）,（四）碳酸酐酶抑制药,头晕头痛、失眠、脑水肿,（四）碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺 acetazolamide（3）碱化尿液。可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性 物质的排泄。（4）纠正代谢性碱中毒。可用于使用利尿剂过 多而造成的代谢性碱中毒以及呼吸性酸中 毒继发的代谢性碱中毒。（5）其它：癫痫辅助治疗；伴低血钾的周期性 瘫痪；治疗严重高磷酸血症。,钾离子和血容量减少或是因为体内盐皮质激素水平过高引起。,乙酰唑胺 acetazolamide,3.不良反应（1）可能有骨髓抑制、皮肤毒性和磺胺样肾损害等过敏 反应。（2）代谢性酸中毒：长期用药后，由于体内的HCO3-减少 可导致高氯性酸中毒，持续使用后有效利尿作用只 能维持2-3日。（3）尿结石 其减少HCO3-的作用会导致磷酸盐尿和高钙 尿症。（4）失钾。,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na K CI 高效类：呋塞米+23 髓袢升支 粗段髓质 利尿酸+23 和皮质部中效类 噻嗪类+8 远曲小管 近端 低效类 螺内酯+-+2 远曲小管 氨苯喋啶+-+2 和集合管,各类利尿药物作用的比较,第二节 脱水药（Osmotic diuretics）,是一类能够提高血浆渗透压，产生组织脱水，通过肾脏排出大量水分和部分电解质的药。,脱水药特点:(1)iv不易透过毛细血管进入组织;(2)易经肾小球滤过;不易被肾小管再吸收;(3)在体内不易被代谢。(4)对机体无毒性、无过敏性。,第二节 脱水药（Osmotic diuretics）常用脱水药：20%甘露醇(Mannilol)25%山梨醇 50%葡萄糖、尿素,一、药理作用与机制1.脱水：(1)iv/ivgtt后,药物不易从毛细血管渗入组 织，迅速提高血浆渗透压，使组织中潴留的 水分迅速转移到血液,通过肾小球滤过,产生 渗透性利尿作用,造成组织脱水，降低颅内 压和眼压。(2)口服（po）不吸收，造成渗透性腹泻,产生泻下作用;可用于胃肠道毒物的排泄。,20%甘露醇,2.利尿:（1）稀释血液循环血量,肾小球滤过率；（2)加速尿流 Na+来不及重吸收-间接抑制;(3)脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高,阻止 H2O、Na+、K+等离子的再吸收，肾排H2O 增加，从而增加尿量的排出。（4）因排尿速率增加，减少尿液与肾小管上皮 细胞接触时间，使电解质重吸收减少。,20%甘露醇,二、临床应用 1.降低颅内压和眼压，为首选药。2.预防急性肾功能衰竭：(1)通过脱水作用，减轻肾间质水肿。（2）渗透性利尿效应可维持足够尿量,稀释肾 小管内有害物质,保护肾小管免于坏死;(3)可改善急性肾衰早期的血流动力学变化，对肾衰伴低血压者效果较好。,20%甘露醇,三、不良反应和禁忌症:1.注射速度过快可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。2.因稀释血液，循环血量增加,加重心脏负担，禁用于慢性心功能不全:3.禁用于颅内有活动出血者。因脱水,利尿,脑脊液减少,脑组织与脑膜间隙增大 血管扩张充血,易脑出血!,20%甘露醇,脑水肿颅内高压,思考题1.利尿药的分类、药理作用、作用机制？2.利尿药的作用部位与效能有何关系？3.为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？4.常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？5.氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？,第二十四章 利尿药和脱水药,