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国内外临床输血指南及应用 湘雅医院输血科 李碧娟,依据,卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法欧洲严重创伤出血处理指南新版 美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践第三版 美国红十字会输血实践指南第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组英国皇家血液服务中心临床输血手册第四版英国爱丁堡皇家内科医师协会,红细胞的作用,携氧止血免疫传导神经递质,红细胞的携氧功能,红细胞的直接止血功能,止血 红细胞可加速早 期血栓的形成,红细胞的间接止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,红细胞的免疫功能,红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统，余下的少数致病原可被红细胞、T、B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。,红细胞血型抗原多样性,总则,AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L,细则,年轻而原来健康的患者Hb 60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L出血性休克患者Hb 70g/L机械通气患者Hb 70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L非手术肿瘤患者Hb 80g/L,细则,急性冠脉综合征患者Hb 80g/L病情稳定的患儿Hb 70g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L严重烧伤患者Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功,何时使用非限制性输血？,有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 乳酸水平增高,红细胞输注的最新原则,个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血地中海贫血的患者和孕妇一样，产生了一个抗体，就会接二连三产生其他抗体，应该进行所有抗原匹配的输血,急性失血的输血指征,血容量减少15%，无需输血血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,重症贫血病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险,血小板输血指南,血小板除了参与止血，还有维持血管壁的完整性及微循环通畅的作用血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展目标：提高疗效、减少副作用,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L,手术失血对血小板的影响,表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏稀释性血小板减少（50109/L）是止血异常的最重要的原因,稀释性血小板减少的表现,微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血流出的血液无凝块或凝块很少流出的血液接近全血成分输注血小板有效低体温时血小板不工作,外科手术血小板输血指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L输注血小板不一定能升高血小板计数,免疫性血小板减少症血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,血小板输注禁忌症,TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则有溶血危险，特别是小儿科病例,RhD不相容血小板输注,RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体,输注血小板注意事项,注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见,凝血因子,凝血因子：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质凝血三要素：血管、血小板、凝血因子,凝血因子,按照被发现的先后顺序用罗马字命名为，加上前激肽释放酶、高分子量激肽原，共14个凝血因子F是因子的活化状态除F是Ca2+外，余凝血因子都是蛋白质多数由肝脏合成,凝血过程,一些凝血因子的特性,实验室检测指标,外源性凝血状态评估：PT、PTA、INR内源性凝血状态评估：APTT、CT、ACT共同途径凝血状态评估：上述所有指标+FIB+TT,红血栓的形成,凝血因子缺乏,先天性：多为单个凝血因子缺乏 甲型血友病（F缺乏）乙型血友病（F缺乏）丙型血友病（F缺乏）血管性假血友病（vWF缺乏）获得性：常为多种凝血因子缺乏临床表现：自发性出血 损伤后难以止血,凝血因子稀释或减少的表现,整个创面弥漫性渗血渗出的血液无凝块或凝块很少渗出的血液淡红色，有形成分较少输注冷沉淀或血浆有效酸中毒时凝血因子不工作,国外常用的凝血因子制品,rF、rF、rFa 纤维蛋白原、F、FXI、F浓缩剂 von Willebrand 因子复合物,凝血因子制品的缺陷,半衰期短，F：8-12h，FIX：18-24h，rFa：2-4h需要多次输入，容易产生中和抗体，从而影响疗效，甚至导致输注无效血栓形成输血不良反应：过敏反应、变态反应、溶血反应,FFP的应用指征,PT、APTT1.5倍INR 1.520U红细胞，尽早用FFP需要补充抗凝血酶创面弥漫性渗血,小儿血浆输注注意,小儿发生细菌感染，细菌分解了红细胞上的唾液酸，造成隐蔽性T抗原暴露所有血浆均含有抗T输注血浆容易造成溶血反应,冷沉淀（血浆中的精华）,含有、vWF含有Slit蛋白、纤维结合蛋白，共同拮抗穿孔素，遏制细胞因子风暴是浓缩的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量812U/次，必要时连续应用,Slit蛋白与输血,Slit蛋白是一种分泌型糖蛋白，由一个N-端信号 肽、四个富含亮氨酸的重复序列（LRRs）、九个 EGF样重复序列和一个C-端的半胱氨酸结合而成。受体Robo胞外区是由5个Ig样功能区和3个FN样结 构域组成，胞内区由4个CC基序组成。,Fernandis A Z,Ganju R K.Slit:a roadblock for chemotaxisJ.Sci STKE,2001,2001(91):e1.,研究背景,冷沉淀与Slit蛋白,补充内源性凝血因子，纠正凝血功能紊乱 稳定红细胞膜，加强其在体内的免疫功能 促进单核巨噬细胞的吞噬功能 补充和调节Slit2蛋白分泌，稳定溶酶体膜 稳定内环境,冷沉淀治疗感染的作用机制,恶性肿瘤与冷沉淀,恶性肿瘤病人凝血功能紊乱，常处于高凝状态，易形成静脉血栓、动脉血栓和血栓性静脉炎高凝状态促进肿瘤的生长和转移，与患者的预后有着密切关系,恶性肿瘤与冷沉淀,大量组织因子活化了凝血途径纤维蛋白原的分解及纤溶系统受到抑制抑制凝血途径激活、降低纤维蛋白原浓度是治疗肿瘤患者的重要措施预防性使用抗凝药物可以明显改善预后,恶性肿瘤与冷沉淀,冷沉淀含有大量的纤维蛋白原及其他凝血因子，激活凝血功能，处于高凝状态的恶性肿瘤患者应慎用当肿瘤患者发生大出血时，应根据凝血功能检测结果补充凝血因子，用量宜偏小，止血即停用,2014年世界献血者日关注点是：“安全血液挽救母亲生命”,World Blood Donor Day（14 June）,残酷的现实,全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例均发生在发展中国家,妊娠期血液生理,血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注红细胞生成素分泌增多每日需铁3.6mg，85%100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多60%95%的孕妇叶酸缺乏凝血因子有不同程度升高，活性升高尤为明显,妊娠期母体血液生理变化,PT、APTT轻度缩短，TT无明显变化血浆纤溶活性明显降低，分娩时处于被抑制状态血小板变化不大胎盘娩出后纤溶活性迅速增高,妊娠期输血风险,被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN、流产、死胎感染细菌、病毒,慢性贫血孕妇,应查明贫血原因只要能采用替代手段，就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠,产科出血,大量急骤出血隐性出血、显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰对于产科出血，冷沉淀的应用十分关键,产后出血原因,70%是宫缩乏力10%是软产道损伤10%是胎盘滞留1%是凝血功能障碍其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的,对失血的估计,目测法很不准确，经常低估如果收缩压下降，失血量1000mlHb测定综合判断凝血功能及D-二聚体的动态测定,产妇输血原则,AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L大出血产妇Hb100g/L,血小板输血指南,剖宫产术，血小板 50109/L大失血手术，血小板 100109/L,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇不必考虑RhD血型,失血对孕产妇凝血因子的影响,羊水有强烈的促凝作用胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎盘、子宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等使羊水进入母体血液激活外源性凝血系统，消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态,羊水栓塞的临床表现,突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病例并无明显的前驱症状创面弥漫性渗血不易控制的阴道出血流出的血液凝块很少或干脆无凝块,羊水栓塞的输血治疗,一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀冷沉淀的首剂量：12U注意补充AT-出现凝集倾向时，肝素应见好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫,病例1,孕3个多月在县医院引产只检查了ABO血型系统，为O型血术前没有常规备血术中发生大出血后才做“输血前三项”，半小时后鉴定为Rh阴性血，转院，1小时后到达某大医院,病例1,到达该院后因为无血遭推诿，过了2小时才开始抢救又过了1个多小时才与血液中心联系血源直到大出血发生后8小时才等来血源，然而已无力回天。,对该案分析,RhD血型是常规检查项目，但紧急抢救时可除外RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血应做子宫切除术医院应有紧急用血预案,病例2,产妇，32岁，孕3产1流2停经28周，死胎引产后1小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆500ml、新鲜全血200ml，仍流血不止患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡,病例3,产妇，32岁，孕4产2流1，停经39周产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴道大量流血，约1500mlBP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下降至20/0mmHg输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷沉淀8U，无效，失血4小时后死亡,病例4,产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml产后40分钟流血1000ml，血压80/60产后70分钟流血2000ml，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术累计失血3000ml，术后一直呼之不应，对光反射不敏感,病例4,术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g,病例4,病情无好转，小便只有200ml，转院转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀直至血小板3109/L，才申请一袋血小板转院后6天死亡,病例5,产妇，25岁，孕1产1，未做产前检查分娩1男婴，全身苍白，抢救无效死亡产妇羊水栓塞，休克、大失血、DICO型血，RhD阳性，交叉配血不合出血不止，行子宫切除术经输入大量液体后，交叉配血相合，输入O型RhD阳性红细胞2U发生严重的溶血性输血反应，转入湘雅医院,病例5,诊断为RhE血型不合HDFN产妇血清抗E抗体效价128输入E抗原阳性的血液，发生了急性血管内溶血经系统内科治疗，输入冷沉淀36U、机采血小板3份、血浆2000ml、E抗原阴性的红细胞6U，好转出院,病例6,22岁，孕28周，胎儿发育迟缓地中海贫血，肝脾肿大Hb30g/L，溶血性贫血三个月前在当地输红细胞2UB型，RhD阳性交叉配血不合，转入湘雅医院,病例6,抗体筛查4+，抗体鉴定为抗-C，效价64实施全血置换治疗，Hb80g/L换血后第2天Hb30g/L，抗C效价528边输血边行剖宫产术术后输O型Rh阴性血液6U，好转出院,病例7,女，37岁，孕2产1，入湘雅医院本次停经29周，腹腔妊娠，胎儿畸形全员大会诊，要求备A型血10000ml以上开腹后发现胎盘位于左宫角后方及阔韧带内，与盆壁紧密粘连介入治疗后胎盘血管仍然粗大，血窦怒张，胎盘无法剥离，怎么办？,对基层医院的建议,多胎妊娠、多次流产、死胎是高危人群，手术或分娩前应准备充足血源除贮备红细胞外，还要库存一定量的冷沉淀、新鲜冰冻血浆、冰冻血小板娴熟的输血技术早期准确判断，危重者快速转诊,国外输血介绍,输血是富人医学常规贮存AB型血浆及O型RhD阴性红细胞，紧急情况下使用红细胞输注无效很常见，血站去调研,国外输血介绍（紧急）,所有男性都用RhD阳性血65岁以上女性也用RhD阳性血小儿、65岁以下的女性用RhD阴性血冷沉淀、血小板不考虑血型，也无需交叉配血大出血时，不管实验室检测如何，立即输注血小板及冷沉淀,国外输血介绍（紧急）,大出血6小时内，高比率的FFP和血小板及氨甲环酸（TXA）可降低死亡率严重创伤士兵使用新鲜全血效果很好在使用血小板及rFa前先给冷沉淀给临床医生一定的主动权，先输血后算账,2014年度湘雅医院主要用血科室,2014年度湘雅医院用血构成比,2014年度湘雅医院红细胞用血构成比,2014年度湘雅医院成分血构成比,Thank you！,
