净化技术和肾脏替代治疗.ppt

1,血液净化技术和肾脏替代治疗,福建省立医院重症内科 王丽明,2,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,3,血液净化(Blood Pufffication)连续性肾脏替代治疗（CRRT）Continuous 连续性 Renal 肾/肾功能 Replacement 替代 Therapy 治疗 连续性肾替代治疗,定义,4,1977年 Kramer医生第一次描述 没有血泵 依赖于动脉血压 1994年-Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统 1996年 R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议,CRRT的历史,5,CRRT在全世界的应用情况,6,CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小持续稳定地调整内环境:CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点维持水电解质酸碱平衡,CRRT的优势,7,有效地消除组织水肿提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡改善组织氧代谢:CRRT 能有效地改善氧利用度(VO2),改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加,8,设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要只要掌握要点几乎所有医院均能开展，是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域,CRRT的优越性,9,单位时间内效率低治疗时间长、间断性治疗会降低疗效需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等滤过可以丢失有益物质,如营养物质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高,CRRT的缺点,10,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,11,CRRT系统的组件,12,13,14,15,16,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,17,工作原理,CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素,18,清除水,清除溶质,水和溶质清除的机制,19,20,21,溶质的分子,22,小分子物质 分子量 氯化钠 Sodium Chloide 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,23,中分子物质 分子量 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 D因子 Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Fact 39000-,225000,24,大分子物质 分子量 前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000,25,主要清除小分子物质,26,主要清除中分子物质,27,主要清除大分子物质,28,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,29,CRRT的模式,30,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,31,32,33,34,35,36,37,CRRT常有治疗模式比较,38,治疗模式的选择,治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH以清除炎症介质等中、大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA,39,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,40,中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通路的建立应满足下述要求：有充足的血流量以保障预设治疗剂量的完成；操作简便，置管成功率高；并发症少；方便护理 导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉,41,不同部位置管的优劣,42,重症患者的置管部位选择,近期重症医学推荐意见：重症患者行CRRT首选股静脉，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低,43,导管选择 主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点。目前双腔导管最常用导管放置的正确尺寸 右颈内静脉：15 cm 股静脉：20-25 cm,44,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,45,CRRT的置换液,主要有两大类乳酸盐缓冲液配方 优点：性质稳定，可以 较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或 乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积碳酸盐缓冲液配方 优点：提高心血管的稳定性，不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置,46,碳酸氢盐置换液成分及浓度要求,原则上应接近血浆成分，适当调整,47,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,48,理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险目前所采用的抗凝策略主要包括三种：全身抗凝、局部抗凝和无抗凝,49,全身抗凝：对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略，可选用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。注意监测APTT局部抗凝：对高出血风险的重症患者，如对于有活动性出血、血小板2、APTT60秒或24小时内曾发生出血者，在接受血液净化治疗时可采用局部抗凝无抗凝策略：对于活动性出血或近期发生大出血者等高出血风险患者，在不具备局部抗凝条件时，可以采用无抗凝策略目前如何进行有效、安全的抗凝是一个技术难题,50,51,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,52,53,2010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时，即可行CRRT,54,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,55,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,56,CRRT的适应症,肾脏适应症重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,57,非肾脏疾病 MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等,58,CRRT的禁忌症,59,临床并发症,血流动力学不稳定电解质紊乱导管导致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路断开、抗凝血剂）不必要的病人液体清除/增加生物相容性和过敏反应低温营养丢失,60,技术并发症,血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,61,目 录,概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用,62,急性肾功能衰竭,血液净化治疗作用治疗时机：合并ARF的重症患者早期宜接受血液净化，即“RIFLE”分级标准为肾损伤阶段治疗模式：CVVH,63,非肾性疾病,全身感染血液净化治疗作用:清除过多的炎症因子造成的损害。通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-、IL-1、IL-6和IL-8；清除过多的液体和废弃物；酸碱平衡的维持；改善心血管血流动力学 清除心血管抑制物（由炎症介质引起）；体温调节治疗模式:CVVH或CVVHDF,64,创伤挤压综合征 早期行CVVH治疗 重症急性胰腺炎 血液净化治疗作用：减轻炎症反应程度，维持液体平衡和内环境稳定 治疗时机：早期SAP患者，72小时内接受 治疗模式：HF,65,中毒应用：有机磷农药和毒鼠强中毒，以及抗癫痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及抗肿瘤化疗等药物 治疗模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血浆置换(HE)等多脏器功能障碍综合征 血液净化治疗作用：清除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定，为病因治疗赢得时机 治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF，宜采用连续性治疗模式,66,急性呼吸窘迫综合征 血液净化治疗作用：清除炎症介质,减轻肺水肿；CRRT时的低温有利于ARDS患者CO2 的产生减少,降低通气量,从而减少机械通气诱发的肺损伤；间接的治疗作用:如改善血流动力学、清除心肌抑制因子、增加心肌收缩力、增强右室功能 治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF,67,一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧合指数(PaO2/FiO2)的改善A patient treated with high volume CVVH improves significantly the PaO2/FiO2 ratio,68,维持内环境稳定：HD或HDF 横纹肌溶解综合征 血液净化治疗作用：尽早给予血液净化治疗不但能稳定内环境、清除过度释放的炎症介质，还可有效清除血液中的肌红蛋白 治疗模式：高流量HF或HDF，选择高通透性滤膜，或采用血浆吸附治疗,69,CRRT在横纹肌溶解时的作用案例:在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡,70,71,72,73,思考题,1.名词解释：CRRT（要求写出英文全称）2.简答题（1）CRRT的水和溶质清除机制（2）CRRT常用模式及各自特点（3）CRRT模式的选择（4）CRRT的血管通路建立的原则及方法（5）CRRT适应症,74,3.病例分析：患者，男，55岁，以”突发中上腹痛2天”为主诉入院。患者于2天前饮酒后突发中上腹持续性绞痛，疼痛向腰背部放射，伴恶心呕吐，畏冷。既往有高血压、冠心病、胆囊炎病史。查体：T38，R30次/分，BP90/50mmHg，神清，痛苦面容，强迫前倾位，双肺可闻及少许湿性罗音。HR120次/分，律齐，未闻及杂音。腹肌稍紧，中上腹压痛、反跳痛明显。肝脾肋下未及。肠鸣音1次/分。实验室检查：血常规：WBC12109，N80%，血淀粉酶425U（80-125u），血生化：C r288mol/L，B s14.8mmol/L，Ca 1.5 mmol/L，动脉血气分析(鼻导管吸氧8L/分）：PH7.30，PO2 60mmHg，PCO2 32mmHg，胸片可见双肺磨玻璃改变。问题：最可能诊断，治疗原则。,75,谢谢！,