农医妇产科第18章生殖内分泌疾病.ppt

第十八章 生殖内分泌疾病,第十八章 生殖内分泌疾病,生殖内分泌疾病指一类因生殖内分泌系统功能异常所致的与月经相关的疾病。主要包括：功能失调性子宫出血；月经失调；闭经；痛经；绝经期综合征等。,第一节 功能失调性子宫出血,第三节 痛 经,第四节 绝经综合征,第二节 闭 经,目 录,第一节 功能失调性子宫出血,（二）分 类以无排卵性功血发病率高,无排卵性功血：青春期及围绝经期妇女多见,排卵性功血：多见于育龄妇女。,根据有无排卵,一、无排卵性功能失调性子宫出血,（一）病因及发病制 1、青春期卵巢功能开始发育到成熟，绝经过渡期卵巢功能逐渐减退，此时期如机体内外各种因素诸如精神紧张、环境改变、营养不良、代谢紊乱、内分泌失调等均可通过中枢神经系统引起下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常，从而导致月经失调。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,2、单一雌激素刺激无孕激素对抗 无排卵性功血仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗，可发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。如雌激素维持在阈值水平，可发生少量、长时间、间歇性出血；如雌激素维持在高水平，长时间闭经，可发生急性突破性大量出血。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,3、子宫内膜出血自限机制缺陷 无排卵性功血时，异常子宫出血与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要有以下表现组织脆性增加、子宫内膜脱落不全与修复困难、血管结构与功能异常、凝血与纤溶异常以及血管舒张因子异常等。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,（二）病理 子宫内膜呈增生期变化，无分泌期变化。增生程度因雌激素水平、作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。可表现为子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜，后者多见于绝经过渡期患者。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,（三）临床表现 最常见的症状是子宫不规则出血。表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，时多时少。出血期无下腹疼痛或其他不适。持续时间长或出血多者可导致贫血。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,（四）诊断及鉴别诊断1、病史 阴道出血病人根据年龄收集病历材料。,年龄,青春期绝经过渡期,生育年龄,妊娠和分娩史以及采取何种避孕措施,妊娠和分娩史以及采取何种避孕措施,月经史、有无性生活史,一、无排卵性功能失调性子宫出血,2.体格检查 全身检查和妇科检查，并排除全身性疾病和生殖器官器质性疾病引起的出血。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,3、辅助检查（1）诊断性刮宫 为已婚患者首选方法。可明确子宫内膜病理改变和止血。（2）超声检查 了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,3、辅助检查（3）基础体温测定 是最简便的方法，基础体温呈单相型提示无排卵。,基础体温单相图,（4）宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。（5）激素测定：于月经周期黄体期合适时间（第21天）测定血孕酮值。（6）妊娠试验：（7）阴道脱落细胞涂片检查：反映雌激素影响水平。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,（8）宫颈黏液结晶检查：经前检查仍出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。（9）感染病原体检测：适用于年轻性活跃者。（10）其他：如宫颈细胞学检查，血常规、凝血功能检查等。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,一、无排卵性功能失调性子宫出血,4.鉴别诊断（1）首先应排除生殖器官器质性病变或全身性疾病引起的子宫异常出血。（2）绝经过渡期妇女首要排除子宫内膜癌；（3）育龄妇女首要排除滋养细胞肿瘤和粘膜下子宫肌瘤；（4）青春期女孩阴道或宫颈恶性肿瘤易误诊为功血。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,（五）治疗 1.支持治疗 贫血患者应加强营养，改善全身状况，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，必要时输血治疗。出血期间避免过度劳累和剧烈运动，保证充分的休息。抗生素及凝血药物用于出血时间长者预防感染和减少出血量。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,2.药物治疗 原则：青春期与生育期患者止血、调整周期、促排卵为治疗原则；绝经过渡期患者止血、调整周期、减少经血量、预防子宫内膜病变为治疗原则。,（1）对少量出血患者：使用最低有效量激素。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,（1）对大量出血患者，性激素治疗：要求8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若治疗后96小时以上仍未止血，应考虑系其他原因引起的子宫出血。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,1、止血性激素,1）雌孕激素联合用药：效果优于单一用药2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。(青春期功血)3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。,雌激素青春期功血妊马雌酮、戊酸雌二醇孕激素适用于已有一定水平雌激素的患者，不适用于严重贫血者。甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮（妇康片）,雌激素止血及止血后阶梯式减药,雌、孕激素序贯疗法,（3）促排卵：适用于生育期功血尤其是不孕症患者。以绒毛膜促性素(hCG)为例：hCG具有类似LH作用而诱发排卵。适用于体内有一定的FSH水平及中等雌激素水平患者。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,（3）促排卵：适用于生育期功血尤其是不孕症患者。以绒毛膜促性素(hCG)为例：用法：在 其他药物作用下，B超监测优势卵泡发育成熟至直径达18mm时，肌内注射绒促性素500010 000IU以诱发排卵。枸橼酸氯米芬,一、无排卵性功能失调性子宫出血,一、无排卵性功能失调性子宫出血,3.手术治疗刮宫术：最常用,一、无排卵性功能失调性子宫出血,3.手术治疗（2）宫腔镜下子宫内膜电凝、激光或热疗，适用于经量过多的绝经过渡期功血患者、激素治疗无效且无生育要求的生育期功血患者以及施行子宫切除有禁忌证患者。,一、无排卵性功能失调性子宫出血,3.手术治疗（3）子宫切除术：适用于药物治疗效果不佳、无生育要求、年龄较大、病理诊断为子宫内膜复杂型增生或不典型增生患者。,二、排卵性功能失调性子宫出血,（一）黄体功能不足（二）子宫内膜不规则脱落,二、排卵性功能失调性子宫出血,（一）黄体功能不足 指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。基础体温有双相吗？,（一）黄体功能不足 1.临床表现：月经周期缩短，月经频发，经量无明显改变。有时月经周期虽在正常范围，但卵泡期延长、黄体期缩短，患者表现为有排卵却不易受孕或易发生流产。,（一）黄体功能不足,2.诊断 有月经周期缩短、不孕或早孕流产病史。妇科检查生殖器官未发现异常，基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，高温相短于11日；子宫内膜活检显示分泌反应不良。,（一）黄体功能不足,3.治疗 针对其发生原因调整内分泌性腺轴功能，以利于正常黄体的形成治疗为主。促进卵泡发育 卵泡期应用小剂量雌激素或氯米芬。此方法为首选。,二、排卵性功能失调性子宫出血,（二）子宫内膜不规则脱落 1.概念 指在月经周期患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全。,二、排卵性功能失调性子宫出血,（二）子宫内膜不规则脱落 2.病理 黄体萎缩不全时，子宫内膜脱落不全，于月经期第56日，仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。（孕激素一直存在）病检子宫内膜表现为混合型，新的增生期内膜和残留的分泌期内膜及出血坏死同时存在。,3.临床表现 月经周期正常，但经期延长，甚至可达10日以上，且经量增多。4.诊断 除典型临床表现外，基础体温双相，但下降缓慢。,（二）子宫内膜不规则脱落,（二）子宫内膜不规则脱落,5.治疗（月经中期补充孕激素）孕激素：使黄体及时萎缩，内膜完整脱落。用法：下次月经前1014日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，连用10日，有生育要求者可肌内注射黄体酮。无生育要求者可口服单相避孕药。,题目：28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双向型。提示为：A、无排卵性功血 B、子宫内膜不规则脱落 C、黄体功能不足 D、早期妊娠 E、不能确定诊断,第二节 闭经,概 念,原发性闭经：女性有正常的第二性征发育年满16岁仍无月经来潮；或年龄超过14岁尚无第二性征发育。继发性闭经：曾建立规律月经 某种病理原因而出现月经停止6个月以上，停经超过3个月经周期以上者。,一、病因与分类,根据控制正常月经周期的4个主要环节，以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体性、卵巢性及子宫性闭经。,一、病因与分类,（一）下丘脑性闭经最常见，以功能性原因为主。原因有：1.精神性因素 2.体重下降和神经性厌食 3.运动性闭经 4.药物性闭经5.颅咽管瘤,（二）垂体性闭经 原因有垂体梗死（常见产后大出血休克导致的希恩综合征）或损伤、垂体肿瘤（常见的催乳激素细胞肿瘤引起闭经溢乳综合征）、空蝶鞍综合征等。结局是影响性腺激素的分泌,一、病因与分类,（三）卵巢性闭经 因卵巢分泌性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。包括卵巢早衰（40岁前卵巢功能衰竭）、多囊卵巢综合征（主要表现为闭经、不孕、多毛和肥胖）、卵巢功能性肿瘤及先天性卵巢发育不全或缺如等。,一、病因与分类,（四）子宫性闭经 由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。1.Asherman综合征 为子宫性闭经最常见原因。继发于人流术后。2.子宫内膜受损 3.其他,一、病因与分类,二、诊断,闭经只是一种症状，诊断时必须首先寻找病因确定病变部位再明确是何种疾病所引起（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查,三、处 理,（一）全身治疗 应积极治疗全身性疾病，合理营养，提高机体体质，保持标准体重。对于精神心理和应激反应的闭经要给予精神心理疏导，以消除患者精神紧张、焦虑及应激状态。运动性闭经者应适当减少运动量。,三、处 理,（二）内分泌药物治疗 根据病因及病理生理，应用相应激素补充其不足或拮抗其过多，达到治疗目的。1.性激素替代治疗 性激素治疗后出现周期性撤药性出血，类似月经来潮，一方面可改善患者的全身生理和心理健康状况，另一方面可促进和维持第二性征及月经；,（1）雌激素替代治疗：适用于无子宫者。（2）雌、孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者。（3）孕激素疗法：适用于体内有一定内源性雌激素水平的I度闭经患者。,三、处 理,2.诱发排卵 适用于有生育要求者。常用氯米芬、促性腺激素或促性腺激素释放激素(GnRH)治疗。（方法同功血治疗）,三、处 理,3.溴隐亭 用于高催乳激素血症和垂体催乳激素瘤患者。单纯高催乳素血症患者每日2.55 mg，一般在服药的第56周能使月经恢复。垂体催乳激素瘤患者，每日57.5 mg，敏感者在服药3个月后肿瘤明显缩小。4.其他激素治疗,三、处 理,三、处 理,（三）手术治疗 生殖器官畸形一经确诊应尽早手术矫治。Asherman综合征扩张宫腔并放置宫内节育器，术后给予人工周期36个月，待月经来潮23次后取出节育器。垂体肿瘤等一旦确诊，根据情况选择合适的手术。,第三节 痛经,概 述,痛经为妇科最常见的症状之一.定义：痛经行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重甚至剧痛昏厥者，影响日常学习生活及工作者。,概 述,分类：原发性和继发性痛经。原发性痛经：是指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90以上；常见年轻未产女性。继发性痛经：是指由盆腔器质性疾病引起的痛经。,一、病 因,原发性痛经的发生主要与月经期子宫内膜前列腺素（PG)含量增高有关。PGF2a含量增高可引起子宫平滑肌过强收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、缺氧而出现痛经。此外还受精神、神经因素影响，疼痛的主观感受也与个体痛阈有关。,二、临床表现,疼痛特点：多在月经来潮后开始，最早出现在经前12小时；以行经第1日疼痛最剧烈，持续23日后缓解；疼痛常呈痉挛性，通常位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧；可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗；妇科检查无异常发现。,三、诊断与鉴别诊断,1、诊断：根据月经期下腹坠痛。有规律周期性出现。妇科检查无阳性体征，B超检查排除生殖器官器质性病变，临床即可诊断。,三、诊断与鉴别诊断,2、鉴别诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病等 均可出现继发性痛经。,四、治 疗,（一）一般治疗 重视精神心理治疗，说明月经时轻度不适是生理反应，消除紧张和顾虑有缓解疼痛效果。疼痛不能忍受时可辅以药物治疗。,（二）药物治疗,1.前列腺素合成酶抑制剂 月经来潮即开始服药，布洛芬200400mg，每日34次，或酮洛芬50mg，每日3次，连服23日。2.口服避孕药 适用于要求避孕的痛经妇女。,第四节 绝经,一、概 念,绝经综合征：指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。,二、内分泌变化,绝经前最早出现的变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑和垂体功能退化。绝经后雌激素水平降低，诱导下丘脑释放GnRH（促性腺激素）增加，刺激垂体释放FSH和LH增加，而卵巢几乎已不能分泌雌激素，但仍分泌雄激素。老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也略下降。,三、临床表现,（一）月经紊乱 月经周期不规则，出血时间长，经量多甚至大出血，也可表现为淋漓出血。月经紊乱，是绝经过渡期的常见症状，约持续28年。,三、临床表现,（二）与雌激素下降有关的症状 1.精神神经症状 主要有兴奋型和抑郁型两种表现。兴奋型表现为情绪烦躁、易激动、失眠、头痛、注意力不集中等；抑郁型表现为焦虑、内心不安、记忆力减退、情绪低落、抑郁寡欢等。,三、临床表现,2.血管舒缩症状面部和颈部皮肤潮红，伴轰热，继之出汗。持续时间数十秒至数分钟，夜间或应激状态更易发生。每日发作次数个体差异大，重者十余次或更多，轻者数次。潮热为绝经过渡期的标志性症状，也是最常见症状。此种血管舒缩症状可历时1年以上。,3.自主神经失调症状 常出现心悸、眩晕、头痛、失眠等自主神经失调症状。4.心血管疾病 绝经后妇女动脉粥样硬化、冠心病、高血压和脑卒中等较绝经前明显增加。,三、临床表现,5.泌尿生殖道症状 阴道干燥、性交困难、盆腔脏器脱垂、尿失禁及反复发生的尿路感染。,三、临床表现,6.骨质疏松 雌激素缺乏抑制骨质吸收，导致骨量减少，出现骨质疏松。体格变小，严重者易骨折，多发生于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。,三、临床表现,7.皮肤 皱纹增多加深；皮肤变薄、干燥甚至皲裂；色素沉着，出现斑点；营养障碍易发生皮炎、瘙痒、多汗、浮肿等。,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断 根据病史、临床表现、卵巢功能检查等排除器质性病变后可做出诊断。1.FSH及E2测定 2.氯米芬(CC)兴奋试验,四、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断 应注意除外相关症状的器质性病变、甲状腺疾病及精神疾病等。,五、治 疗,（一）一般治疗 老年妇女应坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入足够的蛋白质及含钙丰富的食物。必要时可选用适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服艾司唑仑2.5 mg。,五、治 疗,（二）性激素治疗 原则：生理性补充、个体化处理、以最小量达到最好效果。1.适应证 绝经相关症状；泌尿生殖道萎缩症状；低骨量及绝经后骨质疏松症。,2.禁 忌 证 确诊或可疑妊娠、乳腺癌及患有与性激素相关的恶性肿瘤；原因不明的阴道流血或子宫内膜增生；6个月内患有活动性血栓疾病；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。,五、治 疗,五、治 疗,3.治疗方案 根据患者具体情况个体化治疗，选用最小有效剂量。（1）单一雌激素治疗：适用于子宫切除术后的妇女。如结合激素0.30.625 mg，每日1次，口服。,五、治 疗,（2）单一孕激素治疗：适用于绝经过渡期，存在雌激素应用禁忌证者，可周期性应用或连续性应用。常用醋酸甲羟孕酮，每日口服26 mg。,（3）雌、孕激素联合治疗：适用于卵巢切除术后，未行子宫切除的年轻患者。可连续序贯治疗、周期序贯治疗、连续联合应用。（4）雌、雄激素联合应用：适用于不需要保护子宫内膜而需要雄激素者。,五、治 疗,（5）雌、孕、雄激素联合应用：适用于有子宫并需加用雄激素患者。,五、治 疗,注意事项：雌激素剂量过大可引起乳房胀痛、白带多、头痛、水肿、色素沉着、体重增加等，可酌情减量或改用雌三醇；用药期间可能发生异常子宫出血，多为突破性出血，但应排除子宫内膜癌。较长时间的口服用药可能影响肝功能，应定期复查肝功。单一雌激素长期应用，可使子宫内膜癌危险性增加，雌孕激素联合用药能够降低风险。,五、治 疗,（三）其他药物治疗谷维素有助于调节自主神经功能。钙剂、维生素D、降钙素等预防骨质疏松。,