农医妇产科第11章异常妊娠.ppt

第九章 异常分娩,产力异常（宫缩乏力/过强）,骨产道软产道异常,胎位胎儿发育异常,难产,胎儿,产力,产道,目录,第一节 产力异常,第二节 产道异常,第三节 胎儿异常,第一节 产力异常,第一节 产力异常,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或频率、强度发生改变，称为子宫收缩力异常，简称为产力异常。,【概述】,1.定义,2.产力异常的分类,一、子宫收缩乏力,（一）原因,1.产道与胎儿因素 头盆不称或胎位异常使胎先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及子宫颈内口，反射性地引起有效子宫收缩，是导致继发性宫缩乏力最常见原因。,2.子宫因素 子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤子宫收缩失去正常特点；子宫壁过度膨胀（双胎、巨大胎儿、羊水过多）子宫肌纤维过度伸展；经产妇或子宫的急慢性炎症子宫肌纤维变性。这些均能影响子宫的收缩力。,一、子宫收缩乏力,（一）原因,一、子宫收缩乏力,（一）原因,3.精神因素 多见于初产妇，尤其是高龄初产妇，恐惧分娩，精神过度紧张，干扰了中枢神经系统的正常功能。,5.药物影响 临产后不恰当地使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉剂（如吗啡、哌替啶、硫酸镁及苯巴比妥等），使子宫收缩受到抑制。,6.其它 营养不良、贫血等慢性疾病导致体质虚弱者；临产后过多的体力消耗、疲劳，进食与睡眠不足；膀胱直肠充盈；前置胎盘影响胎先露下降；过早使用腹压等均可导致宫缩乏力。内分泌失调 体内激素分泌紊乱，电解质失衡等影响子宫正常收缩。注意评估有无上述引起子宫收缩乏力的因素存在、影响程度、使用过的药物、曾做过何种处理及效果。,（二）身体状况 1.协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力）子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短而间歇期长。力度小！即使宫缩最强时，宫体隆起亦不明显，用手压宫底部肌壁仍有凹陷。,依据其在产程中出现时期不同分为（1）原发性：自分娩开始宫缩就微弱无力，致宫口扩张及胎先露下降缓慢，产程延长；（2）继发性：临产早期子宫收缩正常，但至活跃期或第二产程宫缩减弱，多见于中骨盆及出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。,2.不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力）子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性。宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫肌不能完全松弛。这种宫缩属无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，紧张，烦躁。产科检查时下腹部有压痛，宫缩间歇期不明显，胎位触不清，胎心不规则，产程进展异常。,3.产程曲线异常,潜伏期延长16h活跃期延长8h活跃期停滞2h第二产程延长2h第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞,总产程超过24h称滞产,4.对母儿的影响（1）对产妇的影响：1）产后出血：宫缩乏力，影响胎盘剥离娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。2）产后感染：产程延长使肛查或阴道检查次数增加、胎膜早破、产后出血等均使感染机会增加。,3）产伤：由于第二产程延长，膀胱较长时间被压迫于胎先露(特别是胎头)与耻骨联合之间，可导致局部组织缺血、水肿和坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。4）体力消耗：由于产程延长，产妇休息不好，进食少，体力消耗大，精神疲惫，可出现肠胀气、尿潴留等，加重宫缩乏力，严重时可引起脱水、酸中毒等使产妇衰竭。,（2）对胎儿的影响：产程延长，宫缩不协调可致胎儿-胎盘循环障碍，胎儿供氧不足。若合并胎膜早破更易造成脐带受压或脱垂，导致胎儿窘迫甚至死亡；由于产程异常，增加手术产机会，新生儿产伤增加。,（四）预防,由于产程长，产妇及家属表现出过度焦虑、恐惧，担心母儿安危，对经阴道分娩失去信心，请求医护人员帮助，尽快结束分娩。加强产前教育、正确认识分娩。临产前后鼓励孕妇进食，静养。加强产时监护，避免过多使用镇静药物，及时发现异常情况。,（五）处理 1.有明显头盆不称者_剖宫产术。2.协调性宫缩乏力者，1.改善产妇全身状况，加强宫缩，2.若产程仍无进展或出现胎儿宫内窘迫应行剖宫产或阴道助产术。3.不协调性宫缩乏力者，先调节子宫收缩，恢复宫缩的节律性和极性。,协调性宫缩乏力：应加强宫缩有指征的产妇人工破膜术+缩宫素静脉滴注（慢速）,协调性子宫收缩乏力 1.一般处理：（1）指导产妇安静休息，消除精神紧张，保存体力；过度疲劳或烦躁不安者遵医嘱缓慢静脉注射地西泮10mg或肌内注射哌替啶100mg。（2）鼓励产妇进食进水，必要时静脉补充液体10葡萄糖溶液500ml加维生素C2.0g静注和能量。,协调性宫缩乏力：（3）及时纠正酸中毒及电解质紊乱（4）排空充盈的膀胱和直肠,初产妇宫颈口开大不足4cm、胎膜未破者可给予温肥皂水灌肠（5）不能自行排尿者必要时行导尿术，刺激乳头；针刺合谷、三阴交、关元等穴位，用强刺激手法留30min；,合谷、三阴交、关元等穴位,（1）协调性宫缩乏力：应加强宫缩人工破膜：宫颈口扩张3cm或3cm以上、无头盆不称，胎头已衔接者。使先露部紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性加强子宫收缩，加快产程进展。Bishop评分3分人工破膜失败 4-6分成功率50%7-9分成功率80%9分均成功,地西泮的应用 适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，地西泮能软化宫颈。同时加用缩宫素效果更好。地西泮10mg静脉缓推，间隔4-6小时课重复应用。2、第二产程：助产3、第三产程：预防产后出血，预防感染,静脉滴注缩宫素：注意：1、仅用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫。2、必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。3、如出现宫缩持续1min以上或胎心率有变化，应立即停止滴注。4、胎儿前肩娩出前禁止肌内注射缩宫素。,静脉滴注缩宫素：先用5%葡萄糖液500ml静脉滴注，调节为45滴/分，然后加入缩宫素2.55IU摇匀，根据宫缩调整滴速，通常不超过30-45滴/分，以宫缩维持在间隔23min，持续4060s为宜。,协调性宫缩乏力：,遵医嘱给予镇静剂哌替啶100mg，吗啡10-15mg肌注或地西泮10mg静脉推注。产妇充分休息后多可恢复为协调性宫缩。在宫缩未恢复协调之前，严禁用缩宫素。上述措施无效或头盆不称则剖宫产,（2）不协调性宫缩乏力：调节宫缩,收缩强度或频率增加,二、子宫收缩过强,临床表现 子宫收缩的对称性、节律性和极性正常，但子宫收缩力过强、过频。若无头盆不称及胎位异常，分娩会在短时间内结束。总产程不足3h称为急产，经产妇多见。若有产道梗阻先兆子宫破裂。,二、子宫收缩过强,2、对母儿的影响：由于宫缩过强过频，产程过快，可导致产妇软产道裂伤，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿宫内窘迫和新生儿颅内出血；新生儿娩出过快易发生坠地外伤。若有产道梗阻先兆子宫破裂。,二、子宫收缩过强,（二）不协调性子宫收缩过强（1）强直性子宫收缩：几乎均是外界因素（分娩受阻、缩宫素使用不当）引起。宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安，持续性腹痛。胎心、胎位不清。,2.不协调性子宫收缩过强（1）强直性子宫收缩：有时子宫下段被拉长，形成一明显环状凹陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，为病理性缩复环，腹部呈葫芦状，子宫下段有压痛，并有血尿。,（2）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。,狭窄环绕胎颈,狭窄环容易发生的部位,产妇出现持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。阴道检查时在宫腔内可触及狭窄环，两者的区别是：不随宫缩上升。,产妇疼痛难忍，常表现出烦躁不安、恐惧。,2、处理,1、确诊后及时应用宫缩抑制剂2、梗阻的原因时：立即剖宫产3、胎死宫内：乙醚麻醉后，剖宫产,2、处理,消除诱因停止产科操作，停用缩宫素无胎儿窘迫，解痉镇静剂终止妊娠选择：1、缩窄环不松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫的立即剖宫产2、胎死宫内：宫口开全的乙醚麻醉后，阴道分娩,痉挛性狭窄环,第二节 产道异常,定义,产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常临床上以骨产道异常多见,产道异常,骨盆狭窄,骨盆狭窄：骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展。骨盆狭窄可一条径线过短，也可多条径线过短，可一个平面狭窄也可多个平面狭窄。,骨产道异常,入口平面(横椭圆形）,中骨盆（纵椭圆形）,出口平面（菱形）,1.狭窄骨盆的分类,入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,（一）狭窄骨盆的分类,骶耻外径,入口狭窄的常见骨盆,单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆,入口狭窄的临床表现,影响入盆胎膜早破胎头入盆不均跨耻征阳性产程延长,后不均倾,坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5包括漏斗骨盆和横泾狭窄骨盆。,（二）中骨盆及出口平面狭窄,(三）三个平面狭窄均小骨盆：外型属女性骨盆，但各个平面的经线较正常小2cm或更多见于体形矮小，匀称的女性（四）畸形骨盆：骨软化症骨盆,均小骨盆,骨软化症骨盆,3.产科检查,（1）估计头盆关系：若已临产，胎头仍未入盆，应做跨耻征检查。估计头盆关系，检查头盆是否相称。,目的：检查头盆是否相称时间：初产妇：预产期前2周经产妇：临产胎头未入盆结果判断：阴性：胎头低于耻骨联合平面阳性：胎头高于耻骨联合平面可疑：胎头与耻骨联合平面在同一水平,跨耻征检查,3.产科检查,（2）骨盆测量：骨盆外测量骶耻外径18cm扁平骨盆坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90漏斗骨盆各径线值小于正常值2cm或以上均小骨盆骨盆内测量对角泾11.5扁平骨盆坐骨棘间径10cm中骨盆平面狭窄坐骨结节间径8cm+出口后矢状径15cm骨盆出口平面狭窄,重要！,骨盆狭窄对母儿的影响有哪些？,母体入口狭窄：影响衔接、继发宫缩乏力、胎膜早破、病理缩复环中骨盆狭窄：持续性枕后枕横位；软组织水肿；胎膜早破、感染、产后出血,胎儿或新生儿：胎位异常胎儿窘迫新生儿窒息颅内出血新生儿产伤感染死亡率高,（四）狭窄骨盆分娩时的处理原则,明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度等综合判断、选择合适的分娩方式。,明显头盆不称剖宫产轻度头盆不称试产试产时间：24小时试产过程中不用镇静、镇痛药物胎膜未破在宫口扩张3cm行人工破膜加强宫缩，促 进产程进展少肛门检查、禁忌灌肠出现胎儿窘迫、产程无进展剖宫产,5、骨盆三个平面狭窄的处理,主要是均小骨盆。顾及胎儿不大、胎位正常、头盆相称、宫缩好试产胎儿较大，明显头盆不称、胎儿不能通过产道剖宫产,第三节 胎位异常,分娩时，枕前位为正常胎位，其余均为异常胎位。造成难产原因之一！,1.持续性枕后位,胎位异常,原因,骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称前壁胎盘等,胎位异常,诊断,临床表现：胎头衔接较晚及俯屈不良协调性宫缩乏力产程延长、枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠肛门坠胀及排便感、产妇在宫口未全开时过早使用腹压宫颈前唇水肿和产妇疲劳,胎位异常,诊断,腹部检查：胎背偏向母体后方，前囟在骨盆前方 内诊：枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段盆腔后部空虚 B超检查：可明确胎位,胎位异常,（二）处理,（1）第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力以免宫颈前唇水肿。宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。试产出现胎儿窘迫、产程无进展剖宫产。宫口开3-4cm无头盆不称人工破膜，加速产程。,（二）处理,（2）第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时阴道检查。胎头双顶径达坐骨棘平面或更低徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。胎头位置较高疑有头盆不称剖宫产。,（二）处理,（3）第三产程：产程延长产后出血。有软产道裂伤及时修补。产后给予抗生素预防感染。,处理,自然旋转：胎腹方向侧卧70%枕后位可自然转为枕前位人为旋转：枕后位转为枕前位直接枕后位助产分娩剖宫产,胎位异常,最常见的一种异常胎位发生率：占分娩总数3%4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率,（二）臀先露臀位难产,胎位异常,原因：胎儿在宫腔内活动范围过大羊水过多胎儿在宫腔内活动范围受限子宫畸形、胎儿畸形、双胎妊娠及羊水过少等，胎头衔接受阻狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等。,臀先露的分类,诊 断,临床表现：肋下有圆而硬的胎头，导致宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。腹部检查：胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。,肛门检查及阴道检查：若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在 一条直线上。若为颜面：口与两颧骨 突出点呈三形。胎手与胎足鉴别：B超检查,（三）对母儿的影响,对产妇的影响:胎膜早破 继发行宫缩乏力 产后出血 产褥感染 宫口未开全强行牵拉软产道撕裂,对胎儿及新生儿的影响,常致胎膜早破脐带脱垂胎儿窘迫甚至死亡早产儿及体重儿增多新生儿窒息臀丛神经损伤及颅内出血围生儿的发病率与死亡率均增高,（四）处 理,妊娠期：妊娠30周前,多能自行转为头先露不需处理。若妊娠30周后仍为臀先露矫正。常用的矫正法:胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴,外转胎位术：孕32-34周适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧禁忌症：骨盆狭窄、前置胎盘、先兆早产、子痫前期术前半小时口服沙丁胺醇4.8mgB超监测下进行出现剧烈腹痛、胎心音改变停止操作,分娩期,择期剖宫产的指征:狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。,决定经阴道分娩的处理第一产程,侧卧；少作肛查，不灌肠，少走动避免胎膜破裂；一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查脐带脱垂,决定经阴道分娩的处理第一产程,若有脐带脱垂，胎心尚好、宫口未开剖宫产；若无脐带脱垂严密观察产程若出现宫缩乏力加强宫缩；宫口未开全，宫缩时看到胎足、胎臀使用“堵”外阴方法，等待至宫口全开。,第二产程,接产前，应导尿排空膀胱；初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：自然分娩不做任何牵拉 臀助产术 臀牵引术。,臀位分娩时注意：,脐部外露后要求在23分内娩出头，最迟不8分钟！胎头娩出时不可猛力牵拉,第三产程,使用缩宫素缝合软产道裂伤抗生素预防感染,三、肩先露,三、肩先露,三、肩先露,胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称为肩先露。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。是对母儿最不利的胎位，若不及时处理子宫破裂母儿死亡。,三、肩先露,（一）诊断1.临床表现 易发生宫缩乏力、胎膜早破。破膜后易形成嵌顿性（忽略性）肩先露（图11-15），还易形成病理性缩复环子宫破裂的先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。,图11-15 忽略性肩先露,三、肩先露,（一）诊断2.腹部检查子宫呈横椭圆形子宫底高度低于正常子宫妊娠周数宫底部及耻骨联合上方空虚在母体腹部一侧触到胎头，另一侧触到胎臀胎心在脐周两侧最清楚,三、肩先露,（一）诊断3.肛门检查及阴道检查胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿头端，据此决定胎头在母体左（右）侧。肩胛骨朝向母体前（后）方决定肩前（后）位。如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。胎手若脱出阴道口外，可用握手法，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握。,三、肩先露,（一）诊断4.B型超声检查能确定肩先露具体胎位。,三、肩先露,（二）处理1妊娠期处理 妊娠30周后发现肩先露应及时矫正。常用的矫正法:胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 矫正胎位失败，应提前住院决定分娩方式。,外转胎位术：孕32-34周适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧禁忌症：骨盆狭窄、前置胎盘、先兆早产、子痫前期术前半小时口服沙丁胺醇4.8mgB超监测下进行出现剧烈腹痛、胎心音改变停止操作,三、肩先露,（二）处理2分娩期处理（1）剖宫产：足月活胎应行剖宫产；出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产。（2）阴道分娩：胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，可在全麻下行断头术或碎胎术。,谢谢 制作人 徐丹,1.关于协调性宫缩乏力，不正确的描述是A.宫缩高峰时，手按宫底不感到坚硬B.估计能阴道分娩，给予缩宫素加强宫缩C.多属于原发性宫缩乏力D.宫缩极性对称性正常，仅收缩力弱E.易导致产程延长,