内镜下支架置入术在胆胰良恶性疾病中的应用-黄永辉.ppt
内镜下支架置入术在胆胰良恶性疾病中的应用,黄永辉,主要内容,胆道损伤及良性胆道狭窄的治疗恶性胆道疾病的治疗慢性胰腺炎及胰腺假性囊肿的治疗胰腺癌的姑息治疗,胆道损伤及良性胆道狭窄的治疗,当前胆管损伤的主要原因是腹腔镜胆囊切除术（LC）。尽管LC以住院时间较短、全身并发症发生率低、恢复更快和美容效果更佳，而被证明优于开腹胆囊切除术，但与开腹胆囊切除术相比，LC术中胆管损伤的危险性却要高26倍。,Bergman等描述了四种类型的术后胆管损伤：A型：胆囊管漏或迷走胆管漏（轻微损伤）B型：大胆管漏伴或不伴有并存的胆管狭窄（严重损伤）C型：胆管狭窄无胆漏（严重损伤）D型：胆管完全性横断（严重损伤）Bergman JJ,van den Brink GR,Rauws E,et al.Gut,1996,38:141147.,近年来，ERCP在术后胆道并发症的处理上起到了至关重要的作用。发生在这种情况下的两种主要而典型的临床表现均可以借助于ERCP：胆汁腹腔内瘘或外瘘；伴有胆汁淤积、胆管炎和（或）黄疸的梗阻综合征。ERCP适用于确定临床怀疑的胆管损伤，ERCP也越来越多地被作为一线治疗方法。,轻微损伤的内镜治疗：消除乳头两侧的压力剃度可以单独应用EST，EST和支架置入或鼻胆管引流（NBD）置入，不预先行ES的单纯支架或NBD置入。所有方法似乎都同样有效，通常在治疗后的一周之内闭合胆漏。,在严重损伤中，胆漏来源于CBD或形成主汇合部的肝内胆管大分支之一的损伤（B型）。在这两种情况中，单纯ES并不足以封闭瘘口。最好是置入至少一根大口径塑料支架（10到11.5 Fr）并维持长时间，以充分分流损伤部位的漏胆。支架置入的第二目的是预防胆管壁的受损部位所发生的狭窄。,在腹腔镜前时代，术后胆管狭窄的治疗是传统的外科手术。ERCP的作用仅限于诊断，特别是确定损伤的水平和范围。随着ERCP在LC急性并发症的评价和治疗方面应用的日益增多，治疗性ERCP已被广泛地采纳用于治疗近期和远期的术后狭窄。通常需置入2根10Fr支架，每3个月进行更换以避免因支架堵塞引起的胆管炎，留置支架1年。根据已发表的资料，联合支架置入的内镜治疗对于胆管的严重损伤或狭窄至少与外科手术同样有效。内镜治疗的优点在于简单、可重复性和微创。,新近全覆膜的可回收自膨式金属支架已用于胆道良性性狭窄治疗，取得了良好的效果。Kahaleh等报道了短期植入全覆膜金属支架对胆道良性狭窄（慢性胰腺炎、结石、肝移植术后、自身免疫性胰腺炎、手术损伤和PSC）治疗的长期结果，在支架植入后症状缓解、肝功能正常以及影像学证实胆管狭窄解除提示胆汁引流充分后经内镜取出支架。65例经内镜顺利取出，平均随访12（326）个月后，59例（90%）狭窄完全缓解；其余6例中，3例治疗失败，3例发生支架近端胆管狭窄。作者认为短期覆膜金属支架植入可作为外科手术的一种有效的替代方法。2007 DDW,恶性胆道疾病的治疗,自从1980年内镜下胆道支架置入术引入临床，胰胆恶性疾病的姑息治疗就有了很大的改变。目前，以缓解黄疸为目的的内镜下支架置入术已经成熟并作为优先选择的治疗方案。和PTC及外科引流减黄相比，该法具有更低的手术并发症发生率和病死率。,内镜下胆汁引流的主要问题是一段时间后的支架堵塞，此时需要更换支架。内镜下胆汁引流的成功率在7090之间，该法在远端肿瘤的成功率高于涉及胆管分叉的近端肿瘤的成功率。治疗性ERCP并发症的发生率为510。,进行 ERCP下内支架置入术引流胆汁的指征包括黄疸、发热及因胆汁淤积所致的皮肤瘙痒。胆道内支架置入尚可改善患者的食欲及生活质量。有建议指出术前胆汁引流减黄有助于提高胰十二指肠切除术的治疗效果。但是这一点并未得到临床试验的证实。,传统的10Fr塑料支架的中位开放时间为36个月。支架堵塞的发生率为2050。支架堵塞的初期是蛋白和细菌黏附于支架的内表面并逐渐形成生物膜。在大多数远端和中段胆总管狭窄患者，常不需要提前扩张就可插入直径为10Fr的内支架。但是在近端狭窄的患者，狭窄部位可能需要事先扩张才可置入支架。当左、右肝叶均需要引流时，将内支架首先置入左肝管进行引流，随后再引流右肝侧。,30Fr的大口径自膨式金属支架虽比塑料支架有更长的开放时间，但也不能无限期保持开放。因为设计原因，自膨式金属支架可供细菌黏附的表面明显减少。其堵塞的机制不同于塑料支架，而是因为肿瘤生长透过支架网眼或肿瘤越过支架末端继续生长和内膜过度增生所致。多项研究表明自膨式金属支架的中位支架开放时间约为69个月。,选择塑料还是金属支架应根据对患者生存期的判断。研究表明在支架插入的前3个月自膨式金属支架和聚乙烯支架相比并无优势可言。因此在预期生命不会超过3个月的患者选择聚乙烯支架似乎是合理的。如果预期生存期在36个月，则应当考虑自膨式金属支架。无论患者预期生存期的长短，塑料支架在早期（1个月内）发生堵塞者也应当选用自膨式金属支架。,在复杂性肝门部狭窄的患者，有时需要用2个或更多的内支架对左、右肝叶同时进行引流。首先是向左、右肝叶分别导入一根质地硬的导丝。如果合适，通过一根导丝先对狭窄部位进行扩张。然后，通过导丝将一枚自膨式金属支架置入左肝叶并展开。最后，在X线监视下，毗邻首枚支架在右肝叶置入第二枚自膨式金属支架。,对于肝门部肿瘤导致的梗阻，置入自膨式金属支架较塑料支架更为合适。前者不仅具有较大的内腔，更重要的是通过金属的网眼可对肝内胆管的侧支进行引流。实际上，通过经皮途径置入的自膨式金属支架已表现出比塑料支架更高的治疗效果。目前尚无比较分别在内镜下和经皮在肝门狭窄处置入自膨式金属支架的随机研究资料。,慢性胰腺炎及胰腺假性囊肿的治疗,内科保守治疗无效的慢性胰腺炎患者应行ERCP检查。可通过内镜治疗的阻塞在乳头水平（乳头狭窄）或是由于胰石和（或）狭窄导致的主胰管阻塞。慢性胰腺炎患者的胰腺内总胆管狭窄的发生率为2.745.6。Deviere等评估了胆道内支架置入在继发于慢性胰腺炎的胆道狭窄中的作用。他们报道在这类患者中采用内镜下胆汁引流是解决胆管炎或黄疸的有效方法。但是由于狭窄本身极少能够消退，所以该疗法的长期效果不能令人满意。在这种情况下使用金属支架的初步研究结果提示它可以作为替代外科胆汁改道术的有效选择。,胰管狭窄的内镜下治疗主要是针对顽固性腹痛和表现为反复急性复发的患者。支架置入的最佳适应证是胰管远端狭窄伴上游扩张者。其他治疗如胰和或胆管括约肌切开术、胰管结石的取出和狭窄扩张可能在支架置入术的同时即需要进行。对明显胰管狭窄进行支架置入的结果是令人满意的，其技术成功率为7299、疼痛缓解率为7594、好的长期疗效为5281。,假性囊肿的内镜治疗方法是经乳头引流，透壁引流，或两种方法联合应用。决定用哪一种方式取决于积液与胃或十二指肠之间的解剖学关系，是否与胰管相通，和积液的多少。如果胃或十二指肠与积液囊壁不够靠近（CT在1cm以内），则不宜施行透壁法。如果积液非常大，与胰管相通，则单独尝试经乳头引流。,经乳头法 如果囊肿与主胰管相通，胰管支架伴或不伴胰管括约肌切开是一种有效的治疗方法，尤其是对于直径6cm而其他透壁方法不能达到的积液。支架的远端可直接放入积液中或从胰管上行架桥式通过胰漏处。最近的数据表明完全的架桥式支架置入是最好的方法。胰腺支架的直径通常取决于胰管的直径，一般为7Fr。透壁法 胰性积液的透壁引流是穿透胃壁或十二指肠壁放置一个或多个大孔径支架。这种引流方法没有标准，一些作者认为在实施此种引流前应必须进行EUS评估。,胰腺癌的姑息治疗,怀疑恶性胆道梗阻处理流程,From:Fogel EL,et al.Endoscopy,2003,35:156163.,胰腺癌合并胆道梗阻与其他恶性胆道梗阻相同部分胆胰管恶性梗阻，如胰腺癌或乳头癌，胆胰管均有梗阻，在解除胆道梗阻的同时，如能解除胰管梗阻，可有效恢复胰腺的外分泌功能，缓解胰源性疼痛。,1020的十二指肠狭窄患者是由于胰胆恶性肿瘤所致。因胃出口梗阻可表现出恶心、呕吐等症状。这种情况常发生在疾病的晚期，且常见于全身情况差并已接受胆管内支架置入的患者。外科旁路手术有较高的手术相关死亡率（近10）和并发症发生率，并且延长了住院时间。内镜下同时行胆管内支架和十二指肠狭窄处支架置入可能是有效的选择。,From:Maetani I,et al.Endoscopy 2004;36(1):7378,From:Maetani I,et al.Endoscopy,2004,36:7378.,十二指肠支架置入与外科分流术在成功率、并发症发生率和病死率等方面无显著差异，而前者在产生疗效的时间和生活质量的改善方面明显优于外科分流术。,Hosono等包括307例的十二指肠自膨式金属支架治疗的患者的荟萃分析结果显示(与外科胃空肠吻合术相比较):成功率更高(P=0.007)；操作后开始进食的时间更短(P0.001)；并发症的发生率更低(P=0.02)；胃排空延迟的发生率更低(P=0.002)；住院时间更短(P0.01)；30天死亡率无差异。,
