内科学-炎症性肠病.ppt
第八章 炎症性肠病,高唐县人民医院神经消化内科 魏霞,学习目的,掌握临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗方法；熟悉药物治疗及手术指证；了解病因和发病机制。,病因和发病机制,环境因素,饮食吸烟卫生条件生活方式,遗传因素,一级亲属发病率高于普通人群单卵双胎发病率高于双卵双胎,感染因素,正常肠道菌群异常免疫反应,免疫因素,炎症介质：IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a免疫调节因子：IL-2、IFN-r,发病机制,作用 肠道菌丛参与环境因素 遗传易感者 肠道免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状,溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病 CD,第一节 溃疡性结肠炎,病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,一、病 理,病理,部位 大肠，直肠、乙状结肠病变分布 连续性 粘膜及粘膜下层,病变特点,早期：弥漫充血、水肿、质脆、易出血 粘膜细颗粒状、广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学 炎细胞浸润、肠腺隐窝脓肿疡,二、临床表现,消化系统表现全身反应肠外表现,消化系统表现,腹泻和粘液脓血便腹痛其他 腹胀、食欲不振,腹泻,机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍性质：粘液脓血便程度：轻：2-4次/d，重：10次/d,腹痛,部位：左下或下腹部程度：轻中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解,体征,轻、中型：左下腹轻压痛 重、暴发型：明显压痛、肠型 并发症,（二）全身表现,发热 营养不良,（三）肠外表现,皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病眼睛：巩膜外层炎、前葡萄膜炎口腔：口腔溃疡关节：外周关节炎 骶髂关节炎、强直性脊柱炎胆道：原发性硬化性胆管炎,（四）临床分型,病程严重程度病变范围病期,病程,初 发 型 慢性复发型：最常见 慢性持续型 急性型:少见,2.临床严重程度,腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.5 90 30,3.病变范围 直 肠炎 左半结肠炎（脾曲以远）全结肠炎 病情分期：活动期 缓解期,三、并发症,中毒性巨结肠 癌变 其他 大出血 肠穿孔 肠梗阻,中毒性巨结肠,机制：病变累及肌层与肌间神经从，肠壁张力减弱，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性肠扩张诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂,中毒性巨结肠,症状：毒血症、脱水、电解质紊乱 体征：肠型、压痛、肠鸣音消失 血常规：WBC显著 腹平片：结肠扩张、结肠袋消失,临床表现,四、实验室和其它检查,（一）血液,血常规：Hb WBC活动期 ESR和C反应蛋白 活动期,（二）粪便检查,肉眼：粘液脓血便镜下：红、脓细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性,相对特异性抗体中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA):UC酿酒酵母抗体（ASCA):CD,（三）自身抗体,（四）结肠镜,正常结肠黏膜,溃疡性结肠炎,结肠镜,粘膜血管纹理模糊，弥漫性充血、水肿多发糜烂或浅溃疡 慢性者可见粘膜粗糙、呈细颗粒状，假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失,溃结 直肠，轻度,溃结 乙状结肠，中度,溃结 降结肠，中重度,（五）X线钡剂灌肠,粘膜粗乱、颗粒样多发浅溃疡、炎性息肉肠管缩短、结肠袋消失、肠壁变硬、铅管状,五、诊断与鉴别诊断,诊断依据,临床表现 结肠镜检+粘膜活检 排除其他肠道疾病,完整诊断临床类型严重程度病变范围病情分期并发症 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠,鉴别诊断,急性细菌性结肠炎,（1）粪便：致病菌（痢疾杆菌）（2）抗菌治疗有效,通常4 周内痊愈,阿米巴肠炎,主要侵犯右侧结肠：溃疡深、其间有正常粘膜 病原学：溶组织阿米巴滋养体或包囊 血清抗阿米巴抗体阳性,3.血吸虫病,病史：疫水接触史体征：肝脾肿大粪便：血吸虫卵、孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵,4.UC与CD的鉴别,项目 UC CD,症状,病变分布,直肠受累,肠腔狭窄,内镜表现,组织病理,脓血便较少见,脓血便多见,节段性,连续,绝大多数,少见,少见、中心性,多见、偏心性,溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状、脆性增加,纵行溃疡,粘膜呈卵石样，病变间黏膜正常,病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少,肠壁全层，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿,结肠癌 肠易激综合征,六、治 疗,控制炎症反应药物治疗对症治疗患者教育手术治疗,（一）控制炎症反应药物治疗,5-氨基水杨酸（5-ASA）糖皮质激素免疫抑制剂,5-氨基水杨酸,抗炎,抑制前列腺素和白三烯合成,5-ASA,作用机制：,适应证：轻、中度，重度经激素治疗缓解者 用法：4 g/d，分4次口服,（3）药 物：柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉嗪、奥沙拉嗪（4）不良反应：剂量相关 过敏,适应证：轻中度5-ASA疗效不佳者重度药物：泼尼松、氢化可的松、甲泼尼龙,糖皮质激素,用法：口服：泼尼松60mg/d静脉滴注：（重症）氢 可300mg/d 或甲泼尼龙48mg/d 7-10天改口服保留灌肠：,保留灌肠病变局限于直肠乙状结肠者 生理盐水 100ml 琥珀酸钠氢化可的松 100mg or地塞米松 5mg qn SASP 2g 或 5-ASA 1g病变局限于直肠者布地奈德泡沫灌肠剂 2mg qn,免疫抑制剂,适应证：对激素效果不佳对激素依赖的慢性持续型病例药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素,（二）对症治疗,纠正水、电解质紊乱贫血者可输血低蛋白血症者补充白蛋白严重者禁食，并予以全胃肠外营养 腹痛、腹泻的治疗 重症继发感染，积极抗菌治疗,（三）患者教育,活动期，充分休息流质或半流质饮食按医嘱服药，不能擅自停药,（四）手术治疗,1.急诊手术2.择期手术3.术式 全结肠切除回肠肛门小袋吻合术,病例分析,女，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆、触之易出血，多发性小的出血性溃疡。X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠扩张。,最可能的诊断是什么？有何依据？临床如何分型？需与那些疾病相鉴别？如何处理？,第二节 克罗恩病,病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,一、病 理,病变分布,病变呈节段性或跳跃性粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样病变累及肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭窄,大体形态特点：,大体形态特点：,组织学特点：,非干酪性肉芽肿裂隙溃疡肠壁各层炎症,二、临床表现,（一）消化系表现,腹痛 最常见腹泻腹部包块瘘管形成 特征性表现肛门周围病变,腹 痛,部位：多右下腹或脐周性质：间歇性、痉挛性阵痛规律：餐后加重、便后或排气后缓解机制：进餐引起胃肠反射 肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛 肠梗阻,腹泻,原因：病变肠段炎症渗出、蠕动增加、继发 性吸收不良性状：粪便多为糊状，一般无脓血或粘液,腹部包块,部位：多右下腹与脐周原因：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴 结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致,瘘管形成,原因：透壁性炎症穿透肠壁全层至肠外组织 或器官包括：内瘘和外瘘,（二）全身表现,发热 营养障碍,（三）肠外表现,三、并发症,肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 急性穿孔：偶见 癌变,四、实验室和其它检查,（一）实验室检查,血液粪便自身抗体,（二）影像学检查,CT或MR肠道显像胃肠钡造影或钡灌肠腹部B超、CT、MRI,（三）肠镜检查,五、诊断与鉴别诊断,诊断,临床表现X线内镜病理,临床 影像 内镜 活检 切除标本 非连续性或节段性病变+卵石样粘膜或纵行溃疡+全层性炎症病变+（腹块）（狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管+肛门部病变+具有者为疑诊，再加上3项中任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中任何两项亦可作出临床诊断。,CD诊断要点,鉴别诊断,慢性发作肠结核小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎急性发作急性阑尾炎,肠结核,病史OT试验：阳性病变部位病理并发症治疗,小肠恶性淋巴瘤,X线：肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损B超或CT：肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大,罗,六、治 疗,（一）控制炎症反应药物治疗,活动期缓解期,活动期,5-ASA糖皮质激素免疫抑制剂抗菌药物生物制剂,1 5-ASA,SASP:仅用于病变局限在结肠的 轻度患者美沙拉嗪:适用于轻度回结肠型 及轻度结肠型患者,适应证：中、重度患者对5-ASA无效的中度患者,糖皮质激素,免疫抑制剂,适应症：对激素无效或依赖患者药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤 不良反应：WBC,4、抗菌药物,甲硝唑、环丙沙星5、生物制剂：英夫利昔（infliximab),（二）对症治疗（三）患者教育 戒烟,（四）手术治疗,1.适应证：完全性肠梗阻、瘘与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大出血2.术式：病变肠段切除,思考与练习,1.炎症性肠病定义、诊断依据及治疗原则。2.溃疡性结肠炎与克罗恩病的临床表现各有哪些特点？,THE END,Thank you!,
