内科基本操作规范.ppt

内科基本操作规范,注意问题,适应证、禁忌证；常用穿刺部位和体位；术前准备、术中观察、术后处理；穿刺抽液量；穿刺反应时的处理。,各种穿刺的适应证与禁忌证,胸膜腔穿刺术,二、禁忌证 有严重出血倾向者。体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者,一、适应证 诊断性穿刺 确定积液的性质；治疗性穿刺 抽液或气以减轻对肺或大血管压迫；抽吸脓液治疗脓胸；胸腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药等）,腹膜腔穿刺术,二、禁忌证 有严重出血倾向者；有肝昏迷前驱症状者；腹腔内有广泛粘连者。,一、适应证 诊断性穿刺 明确腹腔积液的性质，协助确定病因 治疗性穿刺 穿刺放液，减轻大量腹水致呼吸困难或腹胀症状 腹腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药等）,骨髓穿刺术,二、禁忌证 血友病者禁做；有严重出血倾向者慎做。,一、适应证诊断性穿刺 各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访；不明原因红、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常；不明原因发热诊断与鉴别：骨髓细菌培养，涂片找寄生虫等细胞遗传学分析等。治疗性穿刺 采取骨髓液作骨髓移植；骨髓干细胞培养。,常用穿刺部位和体位,常用穿刺点 选叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显部位 肩胛下角线第7-9肋间 腋后线第7-8肋间 腋中线第6-7肋间 腋前线第5肋间 包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位,胸膜腔穿刺术,穿刺部位和体位左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点 此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或右1.5cm 此处无重要器官，且易愈合；侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交 此处常用于诊断性穿刺；少量积液、包裹性分隔时，须B超指导下定位穿刺,腹膜腔穿刺术,髂前上棘 骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性 取仰卧位,常选用 髂后上棘 位骶椎两侧，臀部上方突出部位，取侧卧或俯卧位,常选用 胸 骨 胸骨柄或体相当于第1、2肋间隙位置；取仰卧位,较少选用 腰椎棘突 第1112胸椎或第1、2、3腰椎棘突，取坐位或侧卧位，极少选用,骨髓穿刺术常用部位,骨髓穿刺术常用部位,操作方法及注意事项,一、术前准备,一、术前准备,（一）病人准备复习病史，了解适应证、出凝血时间等；签署知情同意书；测血压、脉搏，重点查体了解体征情况；确定穿刺点，必要时X线或B超下定位；腹穿术前应嘱咐病人排空膀胱。,术前准备,1.治疗盘穿刺包、手套消毒液、棉签无菌纱布、胶布注射器、砂轮2利多卡因,2.其 他 血压计皮尺、腹带玻片 0.1%盐酸肾上腺素注射液,二、操作物品准备 备齐穿刺物品,术前准备,（三）问侯病人，告之检查注意事项 1.自我介绍 说明职务、姓名 进行简短交谈，以融洽医患关系 2.操作介绍 向患者说明穿刺目的，如何配合、消除 紧张情绪,二、术中注意事项,戴口罩、帽子，洗手；准备麻药 观察核对麻药（2利多卡因）；将安瓿尖端药液弹至体部；用砂轮锯出痕迹（蓝点的下方）；再消毒安瓿颈部，拭去玻璃细屑；掰开安瓿。,术中注意事项,消 毒 消毒方法与范围用0.5%碘伏，消毒病人皮肤；以穿刺点为中心，由内向外消毒；直径15cm；消毒2-3遍；后者范围小于前一次。打开穿刺包 先打开外包装，戴手套后进一步打开；,术中注意事项,戴无菌手套打开外包及手套包，将两双手套拇指相对左手持手套腕部反折外面部分，向前取出手套；右手先伸入手套内戴好再用右手指插入左手手套反折的内面，帮助左手戴好；将手套翻转部翻回盖住手术衣袖口。,术中注意事项,（六）铺无菌洞巾用两手捏住无菌巾左右两上角的外面，轻轻抖动使其自然展开；将巾孔对准穿刺点（三点一线）铺巾；一次到位，避免上下移动；必要时可用胶布固定四角。（注意无菌观念，避免污染）,无菌洞巾固定方法,术中注意事项,（七）麻醉针尖斜面向下放入安瓿内药液中，吸药；告诉病人开始麻醉，消除紧张情绪；左手固定皮肤；注射皮丘：右手持注射器，针头斜面向上 与皮肤几乎平行刺入皮内，待针头斜面全 部进入皮内后，左手拇指固定针栓，右手推注药液0.1ml，局部可见半球形隆起；逐层回抽、推注麻药。,术中注意事项,（八）穿刺测试穿刺针是否通畅；骨穿针长度固定；放好标本瓶、玻片；左手固定皮肤；右手持穿刺针，垂直进针；接注射器抽液，注入标本瓶中送检；放液时，将止血钳交助手（助手应洗手，带口罩、帽子、手套）；穿刺抽液中不断询问病人，注意病人反应。,术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤；将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入；当针锋抵抗感突然消失时，接上注射器；松开止血钳，抽取积液；抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器中，以便记录或送检；助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤组织。,穿刺方法,穿刺放液量,诊断性穿刺 50-100ml；细胞学检查至少 100ml；胸穿放液首次不超过 600ml；以后每次不超过 1000ml；腹穿每次放液不超过 3000-6000ml；肝硬化每次不超过 3000ml；骨穿抽吸骨髓液。（1ml）,穿刺结束,拔针；针孔消毒；纱布，压迫穿刺部位片刻；去除洞巾；用胶布固定。骨髓穿刺术后，采末梢血涂片2-3张；,三、术后处理,测血压、脉搏，量腹围，束腹带；送病人返回病房；嘱患者静卧；收拾穿刺器具；送标本；书写病程记录。,术前须告知可能出现的并发症，签署知情同意书严格按照无菌技术操作规程，防止感染；放液不宜过快、过多；胸穿首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml 腹穿一次放液通常不超过3000ml穿刺放液中，应密切观察病情（如面色苍白、出 汗、心悸、头晕、恶心等症状）注意并发症，并作相应处理;术后要有记录。,注意事项,操作注意事项,1.知情同意原则 每个操作都要解释取得合作;2.无菌原则 穿刺点消毒、戴无菌手套、打开及取用无菌容器的物品;3.无痛原则 如何正确麻醉4.观察处理原则 麻醉、进针、抽液,注意问题,适应证、禁忌证；常用穿刺部位和体位；术前准备、术中观察、术后处理；穿刺抽液量；穿刺反应时的处理。,胸膜腔穿刺术,适应证（2分）诊断性穿刺：明确胸膜腔是否有积液或积气；抽取积液进行化验检查。治疗性穿刺：抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫；脓胸时抽出脓液，减轻中毒症状；胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）禁忌证（1分）有严重出血倾向者。体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。,操作方法穿刺前准备(2分)戴帽子、口罩。向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的、必要性和并发症 征得其同意后在手术同意书上签字术者应认真体检和备齐穿刺用物（皮肤消毒用品、无菌 手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包）。对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)l0mg，或可待因0.03g以镇静止痛。,穿刺体位（1分）多取坐位，不能起床者可取半坐卧位。2.穿刺部位（2分）抽气穿刺点：叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明 显的部位，多取锁骨中线第2或3肋间。抽液穿刺点：叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，或腋前线第5肋间。对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点,3.皮肤消毒与局部麻醉（2分）常规消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围直径约15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾；用5ml或10ml注射器抽取局麻药进行局部浸润麻醉，直至胸膜壁层。4.胸膜腔穿刺（5分）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管 钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓 慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管,术后处理（1分）穿刺完毕后，左手固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针;覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定;后嘱患者静卧休息。注意事项（4分）严格无菌操作，避免胸膜腔感染。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。,注意事项（4分）操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.30.5ml，或进行其他对症处理。一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液50100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，积液量大时可每周23次；减压抽气首次不超过1500ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。注意并发症：胸膜过敏反应、肺水肿、气胸、血胸、咯血等并发症，并作相应处理。,腹腔穿刺术,适应证（2分）常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹 腔给药。穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀 症状。禁忌证（1分）有严重出血倾向，血小板明显减少或用肝素等进 行抗凝治疗者。有肝昏迷前驱症状者。疑有粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包虫病、动脉瘤等患者。,术前准备碘伏、无菌手套、2%利多卡因治疗用药腹穿包（含有带橡皮管的腹腔穿刺针、血管钳、纱布、孔巾、7号针头）注射器、标本试管、皮尺、胶布较大容量的容器盛放积液。,操作步骤（13分）穿刺体位（1分）患者通常取半卧位或仰卧位少量腹水可取向患侧侧卧位并嘱患者排尿。穿刺点选择（2分）通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处 不易损伤腹壁动脉；少量腹腔积液病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交 点，此常用于诊断性穿刺；包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。,皮肤消毒与局部麻醉（2分）自穿刺点由内向外常规消毒，消毒直径约 15cm，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到 腹膜壁层。,腹腔穿刺（4分）术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml注射器针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹腔积液20100ml送检。当大量腹腔积液作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔用胶布固定针头，腹腔积液即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹腔积液流出速度。,术后处理（2分）放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布；以手指压迫数分钟，再用胶布固定；并测血压；大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防治腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。,注意事项（4分）腹腔穿刺前须告知可能出现的并发症，签署穿刺同意书。严格按照无菌技术操作规程，防止感染。放液不宜过快过多，一次放液通常3000ml4000ml。若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍移动或稍变换体位。术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹腔积液渗漏。若大量腹腔积液，腹压太高，术后有腹腔积液漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。腹腔穿刺放液中，应密切观察病情，如患者出现面色苍白、出汗、心悸、头晕、恶心等症状，应立即停止放液，卧床休息，并予以输液等紧急措施。诊断性穿刺时，应立即送检腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。,骨髓穿刺术,适应证（分）各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增 多或减少及形态学异常。不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓 细菌培养，骨髓涂片找寄生虫等。,操作步骤 穿刺部位选择（分）髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺 点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败 时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房 及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；腰椎棘突:位于腰椎棘突突出，极少选用。胫骨：适用于儿童，胫钱粗隆内侧下1.5CM,体位（1分）胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。消毒、麻醉（2分）常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。,穿刺操作（4分）将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约 1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm）；以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂 直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角 斜行刺入）；当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当 感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入 骨髓腔。,用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，不得超过0.5ml，以免骨髓液稀释。取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手立即制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。（分）如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。,如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。（分）抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。（2分）,注意事项（分）穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。多次干抽时应进行骨髓活检。血友病患者禁作骨髓穿刺。,腰椎穿刺术,适应证（3分）检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎和脑炎、蛛网膜下腔出血、颅内转移瘤、脊髓病变等神经系统疾病有重要意义。可用于鞘内注射药物。用于测定颅内压力和了解椎管梗阻等。禁忌证（2分）颅内压升高患者。休克、衰竭或濒危病人。局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。,术前向病人或家属说明穿刺目的取得配合。术前嘱病人排空大小便。器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、2利多卡因)，需作培养者，备培养基。,术前准备,操作步骤（2分）体位嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。确定穿刺点（分）以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。,常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2利 多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（分）术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm，儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。（3分）,在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O或4050滴min。若了解有无椎管梗阻或横窦闭塞，可做Queckenstedt试验。（5分）撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（分）术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。（分）术后患者去枕平卧46h，以免引起术后低颅压头痛。（分）,严格掌握禁忌症。凡疑有颅内压增高者如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衰竭或濒危状态、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混人血液影响结果的判断。,注意事项,注意事项严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异 常改变时，应立即停止操作。在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再 给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过 高或过低性头痛。早期颅高压的诊断性穿刺时要预先降颅压，且 要小心操作，不宜将针芯全部拔出。,谢谢聆听！,