六、柴胡加龙骨牡蛎汤.ppt
六、柴胡加龙骨牡蛎汤,主讲:陈建,【方药】柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜(切)铅丹 人参 桂枝(去皮)茯苓各一两半 半夏二合半(洗)大黄二两 牡蛎一两半(熬)大枣六枚(擘)【煎服】上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如碁子,更煮一两沸,去滓,温服一升。本云,柴胡汤,今加龙骨等。,【原文】伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)【方解】柴胡加龙骨牡蛎汤(本方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄诸药而成)。小柴胡汤以和解枢机,扶正祛邪。加龙牡重镇,铅丹坠痰以止烦惊;加桂枝取其通阳透达以除身重;助茯苓畅利三焦 茯苓又有宁心安神之效。加少量大黄,泄热和胃而止谵语;去甘草者,不欲其甘缓以妨碍祛邪也。,【功效】和解少阳,通阳泻热,重镇安神【主治】邪犯少阳,弥漫三焦,表里俱病,虚实互见之证主症:发热,胸协苦满,烦躁 谵语,惊惕不安,小便不利,苔黄津少舌质红,脉弦数,或沉紧。副症:一身尽重,转侧不利,或眩晕,耳呜,失眠,易怒,或狂躁、夜游,或心悸亢进,或便秘。,【临证思路】1、古代应用:伤寒论类方此方能下肝胆之惊痰,以治癫痫必效。经验集录治小儿连日壮热,实滞不去,寒热往来,惊悸。类聚方广义治狂症,又治痫症。狂癫二症,亦当以胸胁苦满,上逆,胸腹动悸为目的。癫痫居常胸满上逆,胸腹有动,每月及二三发者,常服此汤勿懈,则免屡发之患。方函口诀此方为镇坠肝胆郁热之主药,故不但治伤寒胸满烦惊,亦治小儿惊痫,大人癫痫。又有一种中风,名热癫痫者,用此方亦有效,又加铁砂,治妇人发狂。,2现代应用:除用于外感发热性疾病外,尚广泛用于肺结核、胸膜炎、神经症、失眠、精神病、癫痫、精神性阳痿、心脏病、高血压、肝硬化以及小儿夜啼症、夜游症、慢性肾炎、甲状腺机能亢进、美尼尔氏综合征、斑秃、产后汗出过多、神经性呕吐、舞蹈病、肝豆状核变性、过敏性鼻炎等疾病的治疗。用于外感时,应以发热后数日热不退,胸胁苦满,烦惊,小便不利,或见意识恍惚,身重等为指征;用于其他杂病时,应以无热或微热,两胁或心下微鞕,腹诊有抵抗或压痛,脐旁动悸或心悸,自觉气上冲,头晕,头重,易疲乏,易惊,焦躁,精神不安,烦闷,忧郁,神经质,记忆力减退,便秘,尿少,身重或动作迟缓等为指征。,【医案】(一)外感案 张意田治一人,戌寅三月间,发热胸闷不食,大便不通,小便不利,身重汗少,心悸而惊。于疏散消食药,证不减,更加谵语叫喊,脉弦缓,乃时行外感,值少阳司天之令,少阳证且少,其机显然。脉弦发热者,少阳本象也,胸闷不食者,逆于少阳之枢分也。少阳三焦,内含心包,不解则烦而惊,甚则阳明胃气不和而谵语,少阳循身之侧,枢机不利,身痛不能转侧;三焦失职,则小便不利,津液不下,则大便不通。此证宜以伤寒例八,九日下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不能转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。果愈。(名医类案),(二)癫痫案 尹某某,男,34岁。因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫,四肢抽搐,口吐白沫,汗出。胸胁发满,夜睡呓语不休,且乱梦纷纭,精神不安,大便不爽。视其人神情呆滞,面色发青,舌质红,舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁,兼有阳明腑热,痰火内发而上扰心神,心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃,涤痰清火,镇惊安神。,处方:柴胡12克,黄芩9克,半夏9克,党参10克,生姜9克,龙骨15克,牡蛎15克,大黄6克(后下),铅丹3克(布包),获神9克,桂枝5克,大枣6枚。服1剂则大便通畅,胸胁之满与吃语皆除,精神安定,惟见欲吐不吐,胃中嘈杂为甚,上方加竹茹16克,陈皮10克服之而愈。(刘渡舟医案),按语:病因惊恐等情志因素,发生癫痫。临证指南医案认为,癫痫“或由惊恐,以致内脏不平,经久失调,一触积痰,厥气内风卒焉暴逆”而发。用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗,有较好疗效。在具体运用时,可随证灵活加减化裁,如肝火偏胜者,加龙胆草、夏枯草、山栀子;病及血分,加白芍、桃仁、丹皮;顽痰凝结不开者,加郁金、胆南星、明矾、天竺黄。,(三)郁证案 魏某某,女,32岁。精神不畅,时有哭笑,喃喃自语,入夜尤甚,已10余日。病因人工流产术后,情志不遂而出现上证。曾经医院治疗,服大量安定剂无效。于1983年4月20日来诊。舌质红苔黄腻,脉弦无力。柴胡10克,桂枝10克,龙骨15克,牡蛎15克,大黄7.5克,黄芩10克,半夏10克,大枣10克,合欢20克,茯苓20克,生地25克,党参20克,日服3次。,药后精神有所好转,哭笑已止,但仍觉胸中闷塞;时有心烦意乱等症。术后已断之恶露复来,量一般,血色暗紫,有血块。舌质微红苔腻转薄,脉略弦。继服上方3剂,诸证明显减轻,精神畅快,只偶有心烦,恶露已绝,舌质淡红苔薄白,脉已有缓和之象。上方继服3剂以善其后。,按语:本案用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁,下瘀血而安五脏。柴胡配合欢以解肝气之郁结;大黄伍生地祛恶血而生新。龙牡、茯苓敛心气而调神;桂枝、党参、生地、大枣又可补产后之虚。,(四)狂证案 彭某某,男,32岁,1963年11月27日诊治。患者在1959年因精神受刺激,导致精神失常,狂躁妄动,打人骂人,久治不愈,住精神病院多方治疗无效,请周老师会诊。证见:而红目赤,狂躁妄动,打人骂人,毁坏器物,撕衣裸体,目光炯炯,少睡少食,哭笑无常,舌质红苔黄腻,脉洪数。症属肝郁化火,痰火上扰。治宜舒肝利胆,祛痰泻火。,处方:柴胡、黄芩各24克,半夏21克,生姜15克,获苓、龙骨、牡蛎各30克,桂枝9克,铅丹6克,大枣12枚,大黄18克。服上方后,涌吐痰涎二碗余,泻下风沫,夜能安睡,诸证减轻。后减铅丹为3克、大黄为9克,连续服用4剂,继以它药调治而愈。,按语:本方疏利肝胆,重镇安神,凡属肝郁化火,炼液成痰,痰火上扰之惊悸、发狂、胸满、谵语、烦躁、癫痫等证,用本方治疗均有良好效果。,(五)惊悸怔忡(频发性室性期前收缩)毕某某,男,41岁。心前区憋闷,时有心跳暂停之感。某院心电诊为“频发性室性期前收缩”,住院治疗四月余无效。头晕失眠,心烦而悸,嘈杂泛酸,四肢乏力,口苦口干,苔薄白,脉弦而结涩。证脉相参,诊为邪入少阳,心阳不振,水饮不化。拟用柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡15克,半夏10克,党参10克,黄芩10克,桂枝15克,茯苓15克,甘草6克,生姜9克,大枣7枚,大黄3克,龙骨15克,牡,蛎15克 服药3剂诸症均减,继服40剂诸证消失而愈。按语:惊悸怔仲有虚实之分,虚者多因心血之不足;实者,多因于痰火。故养血安神,清热化痰为本病常用之法。若肝郁气滞,心阳不振,水饮上冲者,投以本方确有实效。(朱进忠医案),(六)失眠案 梅某某,女,42岁。长期失眠四年多,近年来病情加剧,甚则彻夜目不交睫。患者四年前,正值产月之中,因患怒争吵而是夜即通宵失眠,嗣后常犯此疾。初服安眠剂尚能入睡三四小时,后服药亦无济于事。曾去芜湖市某医院诊治,皆以鲜效而丧失治疗信心。近年来病情有增无减,每夜几乎不能寐,甚则彻夜目不交睫。曾一度夜晚外出劳动至深夜方归。冀以过度疲劳来达到稍睡片刻之目的,仍是毫无效果。由此体力日衰,精力愈疲,几不欲生,经人介绍而来试诊。,初诊:患者形体肥胖,肤色晦暗不华,眼泡浮肿,睡眼惺松红筋攀附,精神颓唐近于呆滞,一经追询病史则娓娓不绝,情绪无常,时而大笑,时而抽泣。自谓胸胁满闷,喜太息,肌肉瞤动,头昏身重,难以转侧,大便稍硬,饮食略减,脉细弦,舌苔白薄微腻。查阅所携药方,有温胆汤、酸枣仁汤、柏子养心丸及归脾汤者,皆不获效。窃思此病于恚怒之后,肝气怫郁胆气不宁,肝胆内寄之相火妄升,心神受扰,魂不守舍,神不安宅,失眠由此而生,肝失疏泄,脾失健运,水湿不化,湿被郁火煎熬而成痰,痰随气升而扰乱神明,故成此顽疾,宗柴胡加龙骨牡蛎汤以观进退。,处方:柴胡9克,龙骨15克,牡蛎15克,大黄6克,桂枝6克,辰砂拌获神10克,竹沥拌半夏9克,赭石15克,党参9克,远志9克,生姜3片,红枣3枚。5剂。二诊:患者五日后欣喜来告曰:“此方服完3剂后夜晚即可入睡二三小时,胸胁觉畅,情绪较前安定,服完5剂后已能入睡四五小时,头昏减轻,白天精神充沛。”脉舌变化不大,前方既效,无庸更张。原方加酸枣仁9克,续进5剂。三诊:两眼泡浮肿见消,两眼红筋亦退,面色转润,精神益沛,已能安静入寐。但若受惊动易醒,脉已和缓,诸症皆已见愈,投悦脾养心以资巩固。,按语:少阳受邪,胆木失荣,痰热聚隔,上扰心神而致失眠、魂魄不宁,临床上这类失眠患者多有精神创伤和隐曲之事。本方以和解少阳,疏利肝胆经气为主;益脾养心,镇惊安神为辅,用之正为适宜。方中铅丹有毒,可以代赭石、磁石、辰砂等重镇安神药与远志、胆星、天竺黄等清热化痰药代替之。,(七)眩晕案 傅某某,女,21岁。眩晕两个多月,某院诊为“美尼尔氏病”,久治不效。头晕时轻时重,严重时天旋地转,不敢睁眼,甚至恶心呕吐,耳如蝉鸣,胸满心烦,心下悸动,舌苔薄白,脉弦细涩。综合脉证,诊为肝郁气结,痰湿不化,寒热挟杂之证。拟:柴胡加龙骨牡蛎汤加甘草,去铅丹。2剂后诸证减轻,10剂后消失,继服20剂而愈。(朱进忠医案)按语:本案眩晕非肝阳上亢,亦非气血两亏,乃肝郁气滞,痰湿不化,寒热错杂之候,故以本方治之。,(八)妄动(小儿舞蹈病)张某某,女,12岁。手足乱动,行走不稳,挤眉弄眼等五个多月。某院诊为“舞蹈病”。烦躁易怒,时时叹气,脉弦而细。综合脉证,诊为邪入少阳,痰湿内郁,风邪外客。故拟柴胡加龙骨牡砺汤加减,解少阳,化痰湿,疏风定痉。柴胡3克,桂枝6克,白芍6克,黄芩6克,半夏6克,党参6克,茯苓6克,生龙骨6克,生牡蛎5克,甘草6克,生姜2片,大枣2枚 服药3剂诸证好转,继服30剂而愈。(朱进忠医案),(九)治疗精神分裂症 彭某,女,26岁,末婚,职工。头痛,昼夜不眠,精神恍惚,语无伦次,惊惧避人,独居暗处,郁郁不乐,遇事多猜疑,口干苦,大便燥结已数年,2-4日1行。舌质微红、苔黄薄而腻,脉弦而数。西医诊为精神分裂症。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加胆星,菖蒲,并仿甘麦大枣汤意。柴胡15克,黄岑12克,法夏9克,党参24克,生姜9克,大枣15克,茯苓12克,桂枝6克,生白芍24克,龙、牡各24克,赭石24克,大黄3克,胆星9克,菖蒲9克,炙甘章9克,小麦30克,服30余付而廖。,