六、柴胡加龙骨牡蛎汤.ppt
六、柴胡加龙骨牡蛎汤,主讲：陈建,【方药】柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜(切)铅丹 人参 桂枝(去皮)茯苓各一两半 半夏二合半(洗)大黄二两 牡蛎一两半（熬）大枣六枚(擘)【煎服】上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云，柴胡汤，今加龙骨等。,【原文】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语,一身尽重，不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)【方解】柴胡加龙骨牡蛎汤（本方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄诸药而成）。小柴胡汤以和解枢机，扶正祛邪。加龙牡重镇，铅丹坠痰以止烦惊；加桂枝取其通阳透达以除身重;助茯苓畅利三焦 茯苓又有宁心安神之效。加少量大黄，泄热和胃而止谵语；去甘草者，不欲其甘缓以妨碍祛邪也。,【功效】和解少阳，通阳泻热，重镇安神【主治】邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病，虚实互见之证主症：发热，胸协苦满，烦躁 谵语，惊惕不安，小便不利，苔黄津少舌质红，脉弦数，或沉紧。副症：一身尽重，转侧不利，或眩晕，耳呜，失眠，易怒，或狂躁、夜游，或心悸亢进，或便秘。,【临证思路】1、古代应用：伤寒论类方此方能下肝胆之惊痰，以治癫痫必效。经验集录治小儿连日壮热，实滞不去，寒热往来，惊悸。类聚方广义治狂症，又治痫症。狂癫二症，亦当以胸胁苦满，上逆，胸腹动悸为目的。癫痫居常胸满上逆，胸腹有动，每月及二三发者，常服此汤勿懈，则免屡发之患。方函口诀此方为镇坠肝胆郁热之主药，故不但治伤寒胸满烦惊，亦治小儿惊痫，大人癫痫。又有一种中风，名热癫痫者，用此方亦有效，又加铁砂，治妇人发狂。,2现代应用：除用于外感发热性疾病外，尚广泛用于肺结核、胸膜炎、神经症、失眠、精神病、癫痫、精神性阳痿、心脏病、高血压、肝硬化以及小儿夜啼症、夜游症、慢性肾炎、甲状腺机能亢进、美尼尔氏综合征、斑秃、产后汗出过多、神经性呕吐、舞蹈病、肝豆状核变性、过敏性鼻炎等疾病的治疗。用于外感时，应以发热后数日热不退，胸胁苦满，烦惊，小便不利，或见意识恍惚，身重等为指征；用于其他杂病时，应以无热或微热，两胁或心下微鞕，腹诊有抵抗或压痛，脐旁动悸或心悸，自觉气上冲，头晕，头重，易疲乏，易惊，焦躁，精神不安，烦闷，忧郁，神经质，记忆力减退，便秘，尿少，身重或动作迟缓等为指征。,【医案】（一）外感案 张意田治一人，戌寅三月间，发热胸闷不食，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而惊。于疏散消食药，证不减，更加谵语叫喊，脉弦缓，乃时行外感，值少阳司天之令，少阳证且少，其机显然。脉弦发热者，少阳本象也，胸闷不食者，逆于少阳之枢分也。少阳三焦，内含心包，不解则烦而惊，甚则阳明胃气不和而谵语，少阳循身之侧，枢机不利，身痛不能转侧;三焦失职，则小便不利，津液不下，则大便不通。此证宜以伤寒例八，九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。果愈。(名医类案),（二）癫痫案 尹某某，男，34岁。因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽。视其人神情呆滞，面色发青，舌质红，舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神，心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。,处方:柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，党参10克，生姜9克，龙骨15克，牡蛎15克，大黄6克(后下)，铅丹3克(布包)，获神9克，桂枝5克，大枣6枚。服1剂则大便通畅，胸胁之满与吃语皆除，精神安定，惟见欲吐不吐，胃中嘈杂为甚，上方加竹茹16克，陈皮10克服之而愈。（刘渡舟医案）,按语:病因惊恐等情志因素，发生癫痫。临证指南医案认为，癫痫“或由惊恐，以致内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气内风卒焉暴逆”而发。用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，有较好疗效。在具体运用时，可随证灵活加减化裁，如肝火偏胜者，加龙胆草、夏枯草、山栀子;病及血分，加白芍、桃仁、丹皮;顽痰凝结不开者，加郁金、胆南星、明矾、天竺黄。,（三）郁证案 魏某某，女，32岁。精神不畅，时有哭笑，喃喃自语，入夜尤甚，已10余日。病因人工流产术后，情志不遂而出现上证。曾经医院治疗，服大量安定剂无效。于1983年4月20日来诊。舌质红苔黄腻，脉弦无力。柴胡10克，桂枝10克，龙骨15克，牡蛎15克，大黄7.5克，黄芩10克，半夏10克，大枣10克，合欢20克，茯苓20克，生地25克，党参20克，日服3次。,药后精神有所好转，哭笑已止，但仍觉胸中闷塞;时有心烦意乱等症。术后已断之恶露复来，量一般，血色暗紫，有血块。舌质微红苔腻转薄，脉略弦。继服上方3剂，诸证明显减轻，精神畅快，只偶有心烦，恶露已绝，舌质淡红苔薄白，脉已有缓和之象。上方继服3剂以善其后。,按语:本案用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁，下瘀血而安五脏。柴胡配合欢以解肝气之郁结;大黄伍生地祛恶血而生新。龙牡、茯苓敛心气而调神;桂枝、党参、生地、大枣又可补产后之虚。,（四）狂证案 彭某某，男，32岁，1963年11月27日诊治。患者在1959年因精神受刺激，导致精神失常，狂躁妄动，打人骂人，久治不愈，住精神病院多方治疗无效，请周老师会诊。证见:而红目赤，狂躁妄动，打人骂人，毁坏器物，撕衣裸体，目光炯炯，少睡少食，哭笑无常，舌质红苔黄腻，脉洪数。症属肝郁化火，痰火上扰。治宜舒肝利胆，祛痰泻火。,处方:柴胡、黄芩各24克，半夏21克，生姜15克，获苓、龙骨、牡蛎各30克，桂枝9克，铅丹6克，大枣12枚，大黄18克。服上方后，涌吐痰涎二碗余，泻下风沫，夜能安睡，诸证减轻。后减铅丹为3克、大黄为9克，连续服用4剂，继以它药调治而愈。,按语:本方疏利肝胆，重镇安神，凡属肝郁化火，炼液成痰，痰火上扰之惊悸、发狂、胸满、谵语、烦躁、癫痫等证，用本方治疗均有良好效果。,（五）惊悸怔忡(频发性室性期前收缩)毕某某，男,41岁。心前区憋闷，时有心跳暂停之感。某院心电诊为“频发性室性期前收缩”，住院治疗四月余无效。头晕失眠，心烦而悸，嘈杂泛酸，四肢乏力，口苦口干，苔薄白，脉弦而结涩。证脉相参，诊为邪入少阳，心阳不振，水饮不化。拟用柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡15克，半夏10克，党参10克，黄芩10克，桂枝15克，茯苓15克，甘草6克，生姜9克，大枣7枚，大黄3克，龙骨15克，牡,蛎15克 服药3剂诸症均减，继服40剂诸证消失而愈。按语：惊悸怔仲有虚实之分，虚者多因心血之不足;实者，多因于痰火。故养血安神，清热化痰为本病常用之法。若肝郁气滞，心阳不振，水饮上冲者，投以本方确有实效。（朱进忠医案）,（六）失眠案 梅某某，女，42岁。长期失眠四年多，近年来病情加剧，甚则彻夜目不交睫。患者四年前，正值产月之中，因患怒争吵而是夜即通宵失眠，嗣后常犯此疾。初服安眠剂尚能入睡三四小时，后服药亦无济于事。曾去芜湖市某医院诊治，皆以鲜效而丧失治疗信心。近年来病情有增无减，每夜几乎不能寐，甚则彻夜目不交睫。曾一度夜晚外出劳动至深夜方归。冀以过度疲劳来达到稍睡片刻之目的，仍是毫无效果。由此体力日衰，精力愈疲，几不欲生，经人介绍而来试诊。,初诊:患者形体肥胖，肤色晦暗不华，眼泡浮肿，睡眼惺松红筋攀附，精神颓唐近于呆滞，一经追询病史则娓娓不绝，情绪无常，时而大笑，时而抽泣。自谓胸胁满闷，喜太息，肌肉瞤动，头昏身重，难以转侧，大便稍硬，饮食略减，脉细弦，舌苔白薄微腻。查阅所携药方，有温胆汤、酸枣仁汤、柏子养心丸及归脾汤者，皆不获效。窃思此病于恚怒之后，肝气怫郁胆气不宁，肝胆内寄之相火妄升，心神受扰，魂不守舍，神不安宅，失眠由此而生，肝失疏泄，脾失健运，水湿不化，湿被郁火煎熬而成痰，痰随气升而扰乱神明，故成此顽疾，宗柴胡加龙骨牡蛎汤以观进退。,处方:柴胡9克，龙骨15克，牡蛎15克，大黄6克，桂枝6克，辰砂拌获神10克，竹沥拌半夏9克，赭石15克，党参9克，远志9克，生姜3片，红枣3枚。5剂。二诊：患者五日后欣喜来告曰:“此方服完3剂后夜晚即可入睡二三小时，胸胁觉畅，情绪较前安定，服完5剂后已能入睡四五小时，头昏减轻，白天精神充沛。”脉舌变化不大，前方既效，无庸更张。原方加酸枣仁9克，续进5剂。三诊：两眼泡浮肿见消，两眼红筋亦退，面色转润，精神益沛，已能安静入寐。但若受惊动易醒，脉已和缓，诸症皆已见愈，投悦脾养心以资巩固。,按语:少阳受邪，胆木失荣，痰热聚隔，上扰心神而致失眠、魂魄不宁，临床上这类失眠患者多有精神创伤和隐曲之事。本方以和解少阳，疏利肝胆经气为主;益脾养心，镇惊安神为辅，用之正为适宜。方中铅丹有毒，可以代赭石、磁石、辰砂等重镇安神药与远志、胆星、天竺黄等清热化痰药代替之。,（七）眩晕案 傅某某，女，21岁。眩晕两个多月，某院诊为“美尼尔氏病”，久治不效。头晕时轻时重，严重时天旋地转，不敢睁眼，甚至恶心呕吐，耳如蝉鸣，胸满心烦，心下悸动，舌苔薄白，脉弦细涩。综合脉证，诊为肝郁气结，痰湿不化，寒热挟杂之证。拟:柴胡加龙骨牡蛎汤加甘草，去铅丹。2剂后诸证减轻，10剂后消失，继服20剂而愈。（朱进忠医案）按语:本案眩晕非肝阳上亢，亦非气血两亏，乃肝郁气滞，痰湿不化，寒热错杂之候，故以本方治之。,（八）妄动(小儿舞蹈病)张某某，女，12岁。手足乱动，行走不稳，挤眉弄眼等五个多月。某院诊为“舞蹈病”。烦躁易怒，时时叹气，脉弦而细。综合脉证，诊为邪入少阳，痰湿内郁，风邪外客。故拟柴胡加龙骨牡砺汤加减，解少阳，化痰湿，疏风定痉。柴胡3克，桂枝6克，白芍6克，黄芩6克，半夏6克，党参6克，茯苓6克，生龙骨6克，生牡蛎5克，甘草6克，生姜2片，大枣2枚 服药3剂诸证好转，继服30剂而愈。（朱进忠医案）,（九）治疗精神分裂症 彭某，女，26岁，末婚，职工。头痛，昼夜不眠，精神恍惚，语无伦次，惊惧避人，独居暗处，郁郁不乐，遇事多猜疑，口干苦，大便燥结已数年，2-4日1行。舌质微红、苔黄薄而腻，脉弦而数。西医诊为精神分裂症。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加胆星，菖蒲，并仿甘麦大枣汤意。柴胡15克，黄岑12克，法夏9克，党参24克，生姜9克，大枣15克，茯苓12克，桂枝6克，生白芍24克，龙、牡各24克，赭石24克，大黄3克，胆星9克，菖蒲9克，炙甘章9克，小麦30克，服30余付而廖。,
