全身麻醉的基本概念.ppt
全身麻醉的基本概念,定义将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、(手术时)无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。,麻醉(anesthesia）,全身麻醉(general anesthesia）局部麻醉(local anesthesia）,麻醉方法的分类,全身麻醉(general anesthesia）,吸入全麻(inhalation anesthesia）静脉全麻(intravenous anesthesia）,全身麻醉的分类,全麻要素 药物神志消失 麻醉药（吸入；静脉）麻醉辅助药痛觉丧失 麻醉性镇痛药肌肉松弛 肌肉松弛药神经反射抑制（一定的麻醉深度）,全身麻醉全身麻醉的药物,第一节 全身麻醉的实施过程（全麻的诱导、维持与苏醒）,诱导 维持 拔管清醒意识丧失 维持、调控麻醉 清醒；吞咽反射进入全麻状态 深度，监测、调 恢复自主呼吸；气管插管节 节生命指征 循环平稳方法：静脉 全凭静脉；吸入 吸入；复合麻醉：静吸；全麻+局麻 麻醉监测，预防、处理意外和并发症贯穿始终,诱导定义：全麻诱导是指病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。,一、全身麻醉的诱导（induction）：,诱导方法：,（1）静脉快速诱导（最常用）：,充分吸氧意识消失扣紧面罩控制呼吸气管插管,安定催眠药、静脉麻醉药芬太尼,肌松药,催眠安定药或者静脉麻醉药阿片类镇痛药肌肉松弛药：去极化肌松药，非去极化肌松药,静脉快速诱导给药顺序：,肌肉松弛药：,去极化肌松药：琥珀胆碱非去极化肌松药：维库溴铵、潘库溴铵、阿曲溴铵、罗库溴铵等。,（2）吸入麻醉诱导：,必须保持患者自主呼吸，现应用较少。主要用于小儿麻醉：氟烷、七氟醚某些特殊情况如重症肌无力：安氟醚、异氟醚N2O-O2吸入诱导,Halothane,Enflurane,Isoflurane,Sevoflurane,N2O-O2吸入诱导：,开始吸入N2O（70）O2，然后通过逐渐增加吸入麻醉药浓度加深麻醉，如氟烷1-3%，安氟醚1.5-2.5%，异氟醚1-2%,维持自主呼吸 当意识消失时，使用麻醉面罩并用手辅助呼吸。麻醉维持阶段，可以置入口咽通气道，喉罩或 气管内插管。,吸入诱导方法：,吸入麻醉诱导的缺点：,麻醉诱导缓慢气道阻塞，支气管痉挛喉痉挛，膈逆环境污染,（3）保持自主呼吸的诱导：（慢诱导）,主要用于气道不畅或估计气管内插管有困难者整个过程中保持自主呼吸的前提下，辅以充分的表面麻醉，也可静脉给予对呼吸没有明显抑制的药物如羟丁酸钠。,（4）清醒插管后再作静脉快速诱导：,适用于有误吸风险的病人：饱腹患者用于在麻醉下极易出现体位性低血压（如截瘫）的患者，可以先做清醒气管内插管，然后安置于手术体位，血流动力学稳定后再开始诱导。,（5）其它方法：,肌肉注射氯胺酮口服咪唑安定经粘膜给芬太尼,病情气管插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验设备条件适当照顾病人意愿,诱导方法的选择：,循环系统：血压降低、心率减慢、心律失常、心肌缺血、心跳骤停呼吸系统：呼吸暂停、频率变慢、幅度变浅、呼吸道梗阻、支气管痉挛、喉痉挛消化系统：反流、呕吐、膈逆组胺释放，过敏反应,麻醉诱导的并发症：,保持手术室内安静 监测装置 静脉通道 面罩吸氧 用药及量 保持呼吸道通畅 减轻气管插管反应,麻醉诱导的注意事项：,保持呼吸道通畅：,减轻气管插管反应：,表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压升高 等反应。处理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；静脉注射利多卡因；压宁定；MgSO4；表面 麻醉等。,全身麻醉诱导完成后即进入全麻的维持阶段，诱导与维持这两个阶段间并没有明确的界线，维持阶段持续至停用麻醉药为止。诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压 已经达到平衡状态。,二、全身麻醉的维持（maintenance）：,全麻维持：,镇静 sedation：静脉全麻药、吸入全麻药镇痛 analgesia：阿片类药物肌松 muscle relaxation：去极化和非去极化肌松药,全麻维持注意事项：,应与诱导密切衔接应了解和关注手术操作的进程：预见性充分镇静、避免术中知晓；同时防止苏醒延迟肌松剂的应用保持气道通畅，作好呼吸管理及时处理术中可能出现的各种情况：失血性休克、过敏性休克、心律失常。,及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的 迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。吸入麻醉药，MACawake 静脉麻醉药按各药的药代动力学代谢排出，应 讲究用药技巧，必要时应用拮抗剂。全麻后拔管是一具有风险的时刻。,三、全身麻醉的苏醒（recovery）：,第二节 全麻深度的判断与掌握,全身麻醉应该达到病人意识消失、镇痛良好、肌松弛适度、将应激反应控制在适当水平、内环境相对稳定等要求。麻醉中如何较准确地判断深浅和维持适当的麻醉深度十分重要。,Guedel于1937年根据乙醚麻醉过程中病人的体征创立了全麻深度分期法，它将全身麻醉分为四期，第三期又分为四级。这种分期法中肌张力的变化是一个判断麻醉深浅的主要指标。,【麻醉分期】吸入性麻醉药对中枢神经系统各部位的抑制作用有先后顺序，先抑制大脑皮质，最后是延脑。麻醉逐渐加深时，依次出现各种神经功能受抑制的症状。常以乙醚麻醉为代表，将麻醉过程分成四期，简介如下。,一期（遗忘期）从麻醉开始到意识消失。此时大脑皮质和网状结构上行激活系统受到抑制。二期（兴奋期）兴奋挣扎，呼吸不规则，血压心率不稳定，是皮质下中枢脱抑制现象。不宜进行任何手术。一、二期合称诱导期，易致心脏停搏等意外。,三期（外科麻醉期）兴奋转为安静、呼吸血压平衡，标志着本期开始。皮质下中枢（间脑、中脑、桥脑）自上而下逐渐受到抑制，脊髓由下而上逐渐被抑制。此期又分为四级。一般手术都在二、三级进行，第四级时呼吸严重抑制，脉膊快而弱，血压降低。表明延脑生命中枢开始受抑制。第四期（过量期）呼吸停止，瞳孔散大，血压剧降至循环衰竭。,全身麻醉深度的判断,食道下端肌肉收缩波形和振幅的测定 脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）清醒:80-100 外科麻醉期:40 体感诱发电位 脑干听觉诱发电位,麻醉深度监测技术：,各药物MAC之间呈数学的加减关系，用0.7MAC的N2O（约70浓度），再用0.8MAC的安氟醚（约1.3浓度），则总的麻醉强度为1.5MAC。,谢 谢！,
