全科医疗健康档案及其书写规范.ppt

莲湖区青年路社区卫生服务中心郭颖华 2014.12.,全科医疗健康档案及其书写规范,建立全科医疗健康档案的目的和意义.,目 录,国家基本公共卫生服务规范(2013年),全科医疗健康档案的概念和内容.,全科医疗健康档案的书写规范及服务要求.,全科医疗健康档案的使用和管理,建立全科医疗健康档案中存在的问题,为什么建立健康档案？,1.疾病谱与医学模式的改变,19世纪后半叶,针对寄生虫和传染病,生物医学模式控制传染病,第一次卫生革命,1.疾病谱与医学模式的改变,20世纪70年代,生活方式引起的疾病,慢性病,生物-心理-社会医学模式健康教育,第二次卫生革命,美国保健福利部在1979年发布了关于促进健康和预防疾病的报告健康的人民,1.疾病谱与医学模式的改变,第一次卫生革命,急性传染病为主,19世纪后半叶,生物医学模式,慢性非传染性疾病为主,20世纪 70年代,生物-心理-社会医学模式,第二次卫生革命,未完成,已开始,疾病特点转变,短期、急性 病因明确,社区和家庭,社区卫生服务,服务模式,长期、慢性 病因复杂,2.疾病特点与社区卫生服务模式,服务地点,医疗服务,医 院,针对重点人群的公共卫生服务任务。,针对疾病预防控制的公共卫生服务任务。,社区服务,针对全人群的公共卫生服务任务，包括建立居民健康档案、健康教育。,3.社区卫生服务的内容,4、我们对社区卫生服务的期待,建立全科医疗健康档案 是开展社区卫生工作的“基石”！,一、建立健康档案的目的和意义,5,6,1,4,3,2,健康档案,乡镇,城市,Business Fields:SI Development&Solutions,1.建立健康档案的目的,1、满足城乡居民卫生服务需求，提高自我保健能力。,2、开展循证个体医疗服务实施医疗、预防、保健等医学措施。,3、实现循证群体健康管理,4、提供科研 教学资源,5.满足健康决策需求,6.评价服务质量,2,3,2,4,5,6,1,为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床决策的重要依据,全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的,是基层全科医疗服务的法律文件，为预防医学的事实提供资料,是继续医学教育的重要资源,是评价全科医学服务质量和技术的工具,了解个人、家庭和社区的卫生资源,2、建立健康档案的意义,二、全科医疗健康档案的概念,1、全科医疗健康档案的概念,是记录有关城乡居民健康信息的系统化文件,健康体检,医疗卫生服务记录,重点人群健康管理记录,个人基本信息,个人基本情况,接诊记录,基本健康信息,转诊、会诊记录等,2、全科医疗健康档案管理的内容,全科健康档案的类型,社区健康档案,健康档案,个人健康档案,包括个人的基本情况等七项内容。,家庭健康档案,3、全科医疗健康档案的记录方式,个人健康档案,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,家庭健康档案,社区健康档案,以家庭为单位，记录其家庭成员在医疗活动中产生的有关健康、疾病、预防保健等情况的资料总和,以社区为范围，通过入户调查、现场调查等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征及资源利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,全科医疗健康档案的类型,第一PPT模板网,资料总和,重要基础,医师在其对病人健康问题进行干预与管理及监测等医疗实践活动中所形成文字、符号、图标、影像等资料总和,是医师在社区开展疾病防治和健康管理的重要基础。,4.个人健康档案的概念,封面、病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、转会诊记录等,以问题为导向记录,以预防为导向记录,预防接种、围生期保健、儿童 保健、青少年保健,5.个人健康档案内容分类,人口学资料：身高、体重、血压等。健康行为资料：吸烟、饮酒、锻炼等。临床基本资料 既往史、家族史、生物学基础资料、临床预防资料 药物过敏史等,1.个人的基本情况,2.问题目录 主要问题目录，暂时性问题目录，长期药物清单,5.化验及辅助检查,5.个人健康档案内容,3.SOAP实现问题描述及问题进展记录,4.特殊疾患流程/随访记录表,6.转诊会诊记录,7.预防为导向的记录,周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价,接诊记录“SOPA”形式描述,（一）以问题为导向的个人健康问题记录的特点,POMR方式所收集的病人健康资料具有简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行交流等特点。,档案内容：1.封面:2.个人基本资料,（1）个人基本情况,人口学资料,健康行为资料,生物学基础资料,如姓名、年龄、性别、民族、文化程度、职业等。如饮食习惯、吸烟、酗酒、运动、就医行为等。生物学基础资料：如血压、心率、身高、体重等。个人史、既往史、家族史,（2）问题目录,主要问题目录,问题目录分型,暂时性或自限性问题目录,长期药物清单,所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将 来还要影响病人健康的异常情况。,主要问题目录,暂时性问题目录,长期药物清单,一般指影响了过去、现在，还在影响将来的个人健康的异常情况,主要问题,暂时性问题,长期用药,问题目录概念,（2）问题目录,一般记录急性或短期问题,清单中的药是指，针对慢性病需要在一定阶段内或长期使用的药物,*药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高血压”在主要问题目录中编号为“3”，则所有用于抗高血压的药物序号都为3）,问题描述又称接诊记录是指：将问题目录里所列的问题或新接诊的问题，依问题的编号，采用“SOAP”的形式逐一进行描述。,（3）SOPA问题描述及问题进展记录,接诊,SOAP？,客观资料 指医生用各种方法获得的真实资料,对健康问题的评估,“SOAP”问题描述,S,A,O,P,主观资料是由就医者所提供的主诉,健康问题的处理计划（包括治疗方案及健康教育）,SOAP描述法样表,案例：女，68岁 2013年4月 13日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木，时有针刺样跳痛，上肢发麻，全身乏力，体检结果 身高-163cm，体重-76kg，血压-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套袜套”样对称性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无 异常表现。,（4）病程流程表/随访记录表,病程流程表,（5）化验及辅助检查,（6）会诊、转诊记录表,（二）以预防为导向的健康记录,常见的有：1.周期性健康检查 2.预防接种 3.儿童生长与发育评价 4.病人教育 5.危险因素筛查及评价。,适用于60岁以上老人,适用于7岁以下儿童,适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性,老年保健,儿童保健,妇女保健,保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后,（1）健康记录-周期性健康检查,周期性健康检查表,注意：周期性健康检查项目的设立应根据病人个体具体情况。*此表应填写简要结果（数字，或正常与否）可以表示正常表示可疑表示异常,（3）儿童生长发育及评价,注意：按照2007年WHO标准分为上等、中上、中等、中下、下等,（4）健康教育及评估,内容：1.吸烟 2.运动 3.控制体重 4.均衡饮食 5.职业伤害 6.乳房自我检查 7.跌倒预防（65岁以上）,注意：表格内填写执行结果，表示好，表示尚可，表示差,保健卡样表,5.家庭健康档案,4,5,2.家系图、家庭关怀指数等,（1）家庭健康档案内容,3.记录家庭中发生的重大问题,1.姓名、性别、年龄、职业等,家庭成员的基本资料,家庭成员数,联系电话,家庭地址,（2）家庭基本资料内容,目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：家庭关怀指数（APGAR问卷）、家系图、家庭圈等。,姓名、年龄、性别,民族、职业,文化程度,婚姻状况,医疗付费种类等,家庭基本资料样表,综合资料,绘图方式,医生工具,（3）家系图,2.可以十分简单的记录家庭的综合资料,1.是以绘图的方式表示家庭结构、成员间的关系、疾患历史等,3.全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料的最好工具.,举例：家系图,？,？,&,#,*,男性,女性,流产,死亡,关键病患,婚姻,血亲通婚,双胞胎,婚姻不和谐,分居,离婚,同居但未婚,领养,已婚男人与其女朋友同居,两次婚姻，第一次离婚小孩归前妻,怀孕,常用符号,一般可在515分钟内完成。其使用的符号有一定的格式,个人的符号旁边，可按需要加注年龄、病历、婚姻、死亡等生活事件,夫妇双方的家庭都应包含在内,家系图一般由三代组成。长辈在上，子孙在下；同辈中，长者在左，幼者在右,2,1,4,3,Source:Arthur D.Little,eBusiness Perspective,(e-Business),家系图绘制的注意事项,（4）家庭主要问题目录,家庭结构,家庭生活周期,家庭内外资源,家庭评估资料,评估资料内容,（5）家庭评估资料,社区健康档案,3,1,4,2,社区健康档案,Business Domain,社区基本资料,社区健康档案内容,社区卫生服务资源,社区卫生服务状况,居民健康状况,病因探查,紧急救护,社区的自然环境状况,01,社区的经济和组织状况,02,社区动员潜力,*健康教育,03,（1）社区基本资料,（2）社区卫生服务资源,服务机构和人力资源,及时转诊,住院情况等,门诊量,病人就诊原因,家庭病床数,门诊疾病种类及构成,转会诊病种,（3）社区卫生服务状况,第一PPT模板网，PPT素材下载,3.居民健康危险因素评估,2.社区居民健康问题分布,1.人口学资料,（4）社区居民健康状况,如饮食习惯、锻炼习惯等,青年路街办人口结构图,二、社区居民健康状况,1、社区人口学资料 2、社区患病资料 3、社区死亡资料 4、危险因素调查及评估。,国家公共卫生服务规范（2011版）对居民健康档案的要求,国家基本公共卫生服务规范,2,3.,2.,4.,5.,6.,1.,服务对象,服务流程,服务要求,服务内容,考核指标,服务记录表单,国家基本公共卫生服务规范内容,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。,（1）服务对象,包括个人基本信息、健康体检；重点人群健康管理记录；其他医疗卫生服务记录,健康档案包含内容,包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。,其他医疗服务记录,（2）服务内容,（3）服务流程-建档,1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。,（3）服务流程-建档,3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。,（3）服务流程-档案的管理、使用,1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。,（3）服务流程-确定建档对象,（3）服务流程-健康档案管理流程图,居民健康档案的管理和使用,中心（站）,入户服务,服务地点,服务对象,档案调用,出示居民信息卡,日常复诊或随访者,年度复诊或周期性健康检查,一般人群入户服务,重点管理人群随访,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。,（4）服务要求,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。,（4）服务要求,（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。,（4）服务要求,（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。,（4）服务要求,1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）5.其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡,（5）居民健康档案表单目录,（5）重点人群健康管理记录表,4.1 06岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 36岁儿童健康检查记录表,（5）重点人群健康管理记录表,4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第25次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表,（5）重点人群健康管理记录表,4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 慢病患者随访记录表,（5）重点人群健康管理记录表,4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表,合格率,使用率,建档率,电子档案建档率80%,健康档案管理考核指标,电子档案使用率60%,电子档案合格率85%,注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,反映居民健康档案建立的覆盖面，通过本指标可以有助于了解居民健康档案工作在数量方面达到的目标。,合格率,使用率,建档率,反映居民健康档案管理工作的质量。,反映医疗机构为居民提供持续、动态、完善、细致的“一对一”的医疗卫生服务。,1、考核指标的意义,建档率,使用率,建档人数/辖区内常住居民数100（内常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民总数）,合格率,80%,85%,60%,按照要求填写的健康档案数/抽查的健康档案总数100（合格：按照规范记录相关内容、及时更新、信息真实）,抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100（动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录）,2、考核指标解释,率,建,使用率,合格率,档,档,案,康,健,3.考核指标数据获取方法,通过计算机查看电子档案数或通过现场查看纸质档案来确定已建立居民健康档案份数；通过公安部门获得辖区内常住居民数,随机抽查30份健康档案，核查档案的完整性和动态使用情况，并电话回访核实档案真实性，计算合格的健康档案数。,1,健康档案建档率,已建立健康档案（）份 辖区内常住居民（）人 建档率（）%,2,健康档案合格率,3,健康档案使用率,4、考核指标检查记录,档案填写完整（）不完整（）档案填写真实（）不真实（）建档档案合格率）%,有动态记录的档案（）份 已建立健康档案（）份 使用率（）%,健康档案建档率80%得10分。每降低2%扣一分，扣完为止,5、给分方法,健康档案合格率85%得10分。每降低2%扣一分，扣完为止,健档案使用率60%得10分。每降低2%扣一分，扣完为止,第一PPT模板网,样表,创建全国示范社区服务中心健康档案检查记录,创建全国示范社区服务中心健康档案检查记录表8,档案室,如何建立居民健康档案？,一、建档的方式、方法,入户调查,信息采集多元化,患者就诊,入户调查,慢病筛查,健康查体,居民健康档案越用越有价值,健康档案使用最重要的工具,信息化管理,1、纸质档案的缺陷决定了健康档案信息化管理是必然 趋势。2、信息化建设建设可以快捷、方便的实现居民健康档 案的建立，并能有效的利用居民健康档案。3、居民健康档案用的越多越有价值。4、可以实现一个人从生到死的连续性记录,信息化管理,互动交流,互动交流,目前常见的问题：,1.社区居民预防保健意识的落后。2.社区居民对基层医疗卫生水 平的高要求。3.目前城镇居民健康档案体系 的不完善。4.城镇居民健康档案的使用率低。5.社区工作者的内涵建设还有 待提高。,第一PPT模板网,我们该怎么做？,Organization,团队,个人,心得体会,服务意识的转变,加强个人的技能培训；知识全面化,业务能力,服务机制,信息化建设,宣传,意识转变,我的心得体会,探索新的机制：基本医疗和公共卫生相结合,广泛的社区宣传和动员,加强信息化建设,ASIA,S.AMERICA,OCEANIA,AFRICA,EUROPE,宣 传,居委会,街办、社区,热心居民,点击添加文本 点击添加文本点击添加文本,广 泛 动 员,协调沟通争取社区支持,积极配合落实工作内容,进行宣传,宣传、动 员,戒烟日街头宣传,与居民举行座谈会,建档第一步沟通,1.环境,2.耐心,3.语言,1、与服务对象的有效沟通是建立良好人际关系和处事成功的前提。2、创造良好的语言交流环境 以良好的心境进行沟通，不要留露出匆忙、不耐烦、甚至厌烦的情绪，以免令对方失望 3、恰当的称谓，体现对服务对象的尊重，而不是仅把病人作为疾病的载体，只是解决病人躯体的痛楚。,建档第二步良好的医患关系,1、通过有效沟通取得患者信任，愿意和医生配合。2、为患者提供服务，并能得到落实。3、通过坚持不懈的努力，医患双方维持长久的服务模式。,不断学习，知识全面,社区卫生服务工作涵盖了预防、保健、医疗、计划免疫、计划生育技术指导等“六位一体”的公共卫生工作，需要社区卫生服务者掌握全面的健康、医疗知识，只有这样才能在实际工作中能有的放矢。,基本医疗和公共卫生相结合,门诊和下社区结合为居民提供服务,任重道远！,THANK YOU！,