偏瘫现代康复治疗.ppt

中风偏瘫现代康复治疗,平高医院康复科 赵铎,概述,（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率)(219/10万 719/10万 116/10万 80%41%）我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死 亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见后遗症有偏瘫，失语、认知感觉障碍等。治疗费100亿/年，城市9000元/人。美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期 医疗照顾202万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，10%患者1月内死亡。个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担,五高,中风偏瘫的治疗效果,中风的治疗方法在我国有200余种之多,但是疗效有限针灸、推拿、中医药、刺血等中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。中枢神经系统无法再生严格的功能定位研究的热潮,临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复临床观察病人自己可以恢复。客观试验1824年Flourens P发现人中枢神经系统损伤后能恢复1917年Sherrington 证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复1933年Gardner发现大脑切除520g，人可走 路，生活自理1955年Glees P证实半球切除后的患者能恢 复工作,脑可塑性 中枢神经系统损伤后功能恢复的主要理论上世纪30年代BetheA首先提出（切除两栖动物1-2个肢体）,指生命机体适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力中枢神经系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重组,60年代Luria完善脑损伤后残留部功能重组以新的方式完成已丧失了的功能强调特定的康复训练是必须的(再训练理论),脑可塑性是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。,广义将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。狭义脑必须有重新获得功能的形态学基础才是可塑性的表现,功能重组脑可塑性的基础,轴突侧支长芽靠近损伤区的轴突向侧方 发芽伸出分支支配损伤区。中枢神经系统的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生,其主要方式为以下几种,潜伏通路和突触启用已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高病灶周围组织代偿1950年，猴实验中证实对侧半球代偿儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿由功能不同的系统代偿先天盲人（感觉取代研究）,恢复的方法、手段,理由：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高 b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成 c.外周刺激和感觉反馈促进中枢神经系统功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段,功能恢复训练是利用中枢神经系统可塑性促进功能重组的必要条件,急性期溶栓治疗 中风单元 康复治疗,康复的医学定义,1942年：就是使残疾者最大限度的复原其肉体、精神、社会、职业和经济能力。1969年：综合的协调的应用医学的、社会的、教育和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其能力达到尽可能高的水平。数10年总结康复目的：使残疾者能够和健全人平等的 重新参与和享受社会生活。,康复的医学定义,1981年:康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。90年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。,康复在我国被赋予的多种含义,康复就是疾病的痊愈康复就是恢复和休养康复就是疗养康复就是锻炼身体康复就是针灸、推拿、按摩、理疗康复就是洗头洗脚、洗澡,康复误区,康复就是疾病的痊愈 历史上旧唐书武则天病后康复 所有医院的门口：祝您早日康复、肿瘤康复医院 两岸三地翻译不同：香港：复康 台湾：复健歪曲结论：康复了病好了。好了病还康复什么？真实情况：几乎没有可以称之为完全恢复的疾病。多数疾病都会遗留不同程度的功能障碍。,康复误区,康复就是恢复和休养的过程 患病后健康水平下降，治疗后再休息一个 阶段后，健康恢复（recovery)到病前的水 平（感冒）。康复（rehabilitation)则是指伤病后健康水平 下降，虽然经积极治疗，但是仍然形成了残 疾，健康水平达不到原先水平。歪曲的结论：康复就是养病、休息好、营养好就可以了。,康复就是疗养疗养：是利用自然界具有医疗作用的物理化学因子(自然疗养因子)防治疾病。(矿泉、海水、阳光、气候、风景区、泥）疗养与康复的区别：对象、目的、手段。歪曲结论：康复疗养，是有权有钱人享受的事。康复=疗养，不是治病 康复医院应该建在风景好的地方。,康复误区,康复误区,康复就是锻炼身体1、康复训练=体育锻炼，康复训练的理论基础包括功能解剖学、生理学、行为学、心理学、运动学、动力学等医学知识。2、康复训练与体育锻炼一样需要指导(NBA运动员训练同样需要每时每刻的教练指导)。歪曲的结论：康复是锻炼身体不是治疗 康复简单、不需要技术 自己操练、不需要花钱（投入产出计算）,康复误区,康复就是针灸、推拿、按摩、理疗：为什么针灸、推拿、按摩成了康复的代名词？中医也有自己的康复：按摩、导引、五禽戏、八段锦等。不能否认存在致命的缺陷：缺乏科学的客观的评价标准。中医自身的评价：公正公平的评价自身的优点和缺点、疗法的适应症不能随意夸大。中医康复与现代康复的关系：互相促进、取长补短。歪曲的观点：没有针灸就不是康复。自己买一台理疗机器就可以进行治疗。,康复的新含义,1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾的人占70还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢复功能，重新享受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、房子），一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。,康复、医学康复与康复医学,康复是全面的残疾人的事业医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的疾病教育康复：特殊教育职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的工作社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的工作医学的四个分支：保健医学、预防医学 临床医学、康复医学,康复医学与临床医学的比较,康复医学的重要地位和发展趋势,康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立的专业机构。、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求生活质量和品质（好死不如赖活着？）。、生活提高与人的需求、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加尊重人权、致残因素增多：,国内目前常用的康复治疗技术,针灸推拿物理因子治疗运动疗法作业疗法言语吞咽疗法康复工程,四、治疗经过,针灸,推拿,四、治疗经过,物理因子治疗,运动及作业疗法,言语及吞咽疗法,康复工程,中风偏瘫的康复分期,恢复期,后遗症期,发病,2周,6个月,急性期,肢体运动恢复的过程,软瘫期,痉挛期,“正常”,异常,改善期,目前沿用的康复训练技术Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多,Bobath技术,Bobath技术主要采取抑制异常姿势，促进正常姿势的发育和恢复的方法治疗中枢神经损伤的患者，如偏瘫，脑瘫，因此该方法又被称为通过反射抑制和促进而实现治疗目的的神经发育治疗方法。治疗的重点在于改变患者的异常姿势和异常运动模式。,Brunnstrom技术,Brunnstrom技术主要依据患者运动功能恢复的各个不同阶段，提出了恢复六阶段理论:即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常。此疗法利用各种运动模式诱发运动反应，再从异常运动模式中引导、分离出正常运动的成分，达到恢复患者运动功能的目的。,PNF 技术,PNF 技术即本体感觉神经肌肉促进技术，是通过对本体感受器刺激，达到促进相关神经肌肉的反应，改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的治疗技术。,Rood技术,Rood技术又称多种感觉刺激技术。其主要方法是在皮肤的某些特殊区域施加温和的机械刺激或表面冷热刺激，并按照个体的发育顺序，通过应用某些动作的作用引出有目的的反应。,什么时候开始进行康复训练？,尽早进行，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时内即可进行康复治疗。,中风后肢体运动恢复的分期,期 无随意运动期 联合反应，协同运动模式出现期 随意出现协同运动，痉挛达到最高峰期 开始出现分离运动，痉挛减少期 进一步脱离协同运动，痉挛继续减少，可较好完成独立运动、精细运动期 痉挛消失可完成每个关节运动，协调性接近正常,中风的恢复过程,中风,运动功能降低或丧失,肌肉和神经元继发性改变挛缩、痉挛废用改变,病人期望运动,通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制,创造环境、激励学习,“代偿”,病人陷入无效的刻板的协运动,恢复有效的各种运动,+,康复训练的过程,翻身,起坐,坐位,起立,床-轮椅,站立,步行,跑步,轮椅驱动,急性期-早期卧床期,急性期患者大部分时间在床上度过，不良的姿势会加剧痉挛的程度，甚至会造成关节挛缩的严重后果。在急性早期最忌半卧位，颈前屈强化上肢屈肌、下肢伸肌优势的病态模式。最好取健侧在下的卧位，为预防坠积性肺炎和压疮，定时翻身(2小时翻一次）。,体位的变换,患侧卧位健侧卧位仰卧位床上坐位,患侧卧位,1）患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，腕关节自然背伸；2）患侧下肢取自然伸展位；3）健侧上肢自然放置于体侧；4）健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫一较长软枕。患侧卧位有利于患侧肢体的伸展，控制挛缩的发生,健侧卧位,健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。,仰卧位,在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。枕头勿太高，患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘、伸腕的体位，并避免前臂处于旋前位（即手心向床面）。避免肘关节屈曲。手指可以自然放置。患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支持。可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。要注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。,卧床期常用的训练方法,抱膝训练 使用对象为偏瘫患者出现上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛时。目的是为了：缓解下肢和躯干的伸肌痉挛；促进骨盆运动；缓解上肢的屈肌痉挛。具体方法是：患者仰卧位，双腿屈膝；双手交叉；将头抬起，轻轻前后摆动，使下肢更加屈曲；训练者可帮助固定患手，以防滑脱。,活动四肢关节,适用对象为偏瘫患者自己不能活动肢体，或者由于肌肉痉挛而限制了肢体的活动时。目的是为了：促进瘫痪肢体恢复；防止肢体僵硬。具体方法是:帮助患者活动四肢关节，又称关节的被动活动。也可以由患者用健侧肢体带动患侧肢体活动，称为助力被动活动。,活动四肢关节,肩关节屈曲活动肩关节外展活动肘关节伸展活动前臂旋后活动髋关节屈曲、伸展活动膝关节伸展活动踝关节背屈活动,训练的注意事项,1 每个关节的活动均在各个轴面上进行，并在最大角度时，保持45秒。每个轴面至少进行1020遍，每日34次。循序渐进，反复多次2 动作应轻柔、缓慢。防止出现骨折、肌肉拉伤等二次损伤。3 活动顺序应由近端到远端，由大关节到小关节。4 患者要在安全、放松的环境和体位下接受治疗。5关节急性炎症、肿胀、异常活动时，中止运动。,卧床期的训练方法,包括桥式运动、抱膝运动、双手叉握的自我运动。,恢复期康复治疗,翻身训练,仰卧位是最易诱发伸肌痉挛的体位，不宜长时间采用，因此应教会患者学会自己翻身并在侧卧位下休息。要想学会翻身，必须让患者尽早学会怎样利用自己的躯干、肩胛带及骨盆。患者必须学会翻身前的准备动作，然后再学习身体上半部的旋转动作。目的是为了：提高患者在床上的活动能力；训练躯干旋转，缓解痉挛；改善患侧肢体的运动功能；防治并发症。,向患侧翻身训练,偏瘫病人向 患侧翻身,要点（1）：1.床铺尽量平整2.病人屈膝平躺；足跟紧着床铺3.方法：一手将膝关节向下托，另一手翻转骨盆，接着就着枕头移动肩关节，使病人翻转（图中阴影代表偏瘫侧）,偏瘫病人向患侧翻身,要点（2）：1.同时引导偏瘫侧肩和膝2.病人自行把健侧肢体移到另一侧,向健侧翻身训练,偏瘫病人向健侧翻身,要点（1）：1.偏瘫侧膝关节屈曲2.病人双手紧贴一起3.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3侧卧（图中阴影代表偏瘫侧）,偏瘫病人向健侧翻身,要点（2）：1.病人双手紧贴一起2.同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧,辅助下翻身练习,偏瘫病人从卧位到坐位,要点1：1.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧2.病人自行用健侧手撑住床铺,要点2：1.病人躺在偏瘫侧;病人自行用健侧手撑住床铺,康复师抵住健侧臀部,引导患侧肩关节向下2.被动牵引病人移动:病人要学会把重心分别向两侧转移,以利前行;病人偏瘫侧手伸直;学会肩和骨盆协调运动3.病人自行持续使偏瘫侧手向前牵引,偏瘫病人坐位,要点：1.床铺尽量平，病人下背部放枕头2.头部：不要固定，能自由活动3.躯干：伸直4.臀部：90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧5.上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头,病人从椅子移到床铺,要点（1）：1.（1）康复师站在病人面前（2）康复师用躯干和上肢支撑病人，从肩部把病人引起（3）病人偏瘫侧膝关节抵在康复师双膝之间（4）把病人重心移到自己脚上（5）由病人肩部牵引病人上升下降（6）康复师把手放在病人臀部帮助病人重心转移，而病人偏瘫侧下肢位置有康复师双膝控制,2.活动:（1）病人面前放置一张椅子以便病人站起时有所倚靠（2）使病人脚跟着地甚为重要，病人双足必须在双膝正下方（3）病人双手相握抵在前方椅子上（4）人前倾使重心前移使头位于足前方（5）移到床铺或椅子上（6）同样方法亦适用被动牵引（7康复师在另一侧，弯曲病人，用双手扶住病人臀部，双肘支撑病人，用一脚支撑病人防止病人在移动中滑倒,病人从椅子移到床铺,要点：1.下背部放置一个枕头2.病人双手前伸，肘放在桌上，转移双手正确姿势3.双足平放地上，或平凳上,病人轮椅坐位,把病人从椅子移到床铺,要点（2）：1.图17:（1）病人不要支撑于椅子上（2）确保地板不滑（3）病人双手相握（4）病人重心前倾（5）病人重心转移撑起身体（6）转向椅子（7）通过肩关节引导病人2.图18病人自行移动:（1）病人前倾使重心前移，伸出双手（2）抬起身体，可能的话，起立（3）绕偏瘫侧转移身体,移位技巧轮椅与床,恢复平衡能力训练,1.辅助坐位平衡训练2.端坐位平衡训练3.动态坐位平衡训练,75,辅助坐位平衡训练,76,77,端坐位平衡训练,78,动态坐位平衡训练,动态坐位平衡训练,动态坐位平衡训练,站立与行走训练,站立与行走训练,行走训练,行走训练,a、维持性训练，利用残余功能防功能退化b、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）c、健侧代偿问题d、重视职业、社会、心理康复,后遗症期康复治疗,独立下台阶,独立上台阶,运动中常见训练问题的处理,包括肩关节疼痛的处理、肩关节半脱位的处理和患侧手肿胀的处理、患足下垂内翻的处理等。,日常生活自理技能训练,使患者较好的完成穿衣、如厕、洗脸、刷牙、吃饭、喝水等日常基本生活动作，提高生活自理能力。而且，只要患手有功能，就应该尽可能多的使用患手。通过日常生活活动的训练，可以改善偏瘫侧的感觉和知觉，促进患肢潜在的运动功能早日恢复，同时可以改善患者的心理状态。具体包括穿脱衣物、如厕、洗脸、洗澡、吃饭、做家务劳动等。,社区活动训练,适用对象为有部分活动和交流能力、病情稳定的偏瘫患者。目的是促进活动和交流能力的提高、减轻患者心理障碍的程度。具体方法包括让患者定期或不定期到社区康复站、老年活动站、温馨家园等社区人群较集中的地方从事一些有益的活动。例如功能训练活动、有趣味的活动（打扑克、下象棋、讲故事等）。,康复治疗原则,尽早进行 只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时内即可进行康复治疗重视心理 要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。预防再发坚持不懈,尽早地、最大限度地 让偏瘫患者 生活自理,The end,thank you!,生命是一门残缺的艺术，为了追求完美，所以选择康复。,