体外循环及先天性心脏病护理.ppt

湖北医药学院护理学院外科教研室 罗湘玉,心 脏 病 疾 病 护 理,概 述,心 包 大血管右心房 右心室左心房 左心室心脏瓣膜二尖瓣 三尖瓣主动脉瓣 肺动脉瓣,冠状动脉解剖,概述-心脏的位置,传 导 系 统,上下腔静脉 肺静脉 右心房 左心房 右心室 左心室 肺动脉 主动脉 体循环 氧合 肺循环,体 肺 循 环,第 三 节 体 外 循 环,体 外 循 环,原理 通过上、下腔静脉插管,将静脉血从循环中引出,进入人工肺进行氧合和排出二氧化碳、过滤、变温后通过动脉插管进入体内动脉循环 目的 通过有效的循环和呼吸支持,代替心肺功能,从而为外科医生创造良好的手术视野,或使心肺得以充分休息,体 外 循 环,上、下腔静脉 人工心肺机（氧合、排除二氧化碳）输回体内动脉血泵（人工心）氧合器（人工肺）变温箱滤器,体 外 循 环 机,体 外 循 环 管 道,主动脉根部灌注针,静脉插管,体 外 循 环 预 充,定义 体外循环前所有管道,氧合器,动脉滤器均需要液体充盈以排气 预冲液成分 1.不具携氧功能 晶体:乳酸林格液,复方林格氏液 胶体:血浆,白蛋白,706代血浆,贺斯等 2.具携氧功能:可携带氧气和CO2 红细胞 人工血液:全氟化碳乳剂,预冲液调整原则:电解质,晶胶比,PH,稀释后Hb,温度等尽量接近生理水平,体 外 循 环 抗 凝 和 拮 抗,肝素抗凝原理 当肝素在血中达到一定浓度与-球蛋白抗凝血酶结合,形成凝血酶-肝素复合物而抑制凝血因子,产生抗凝作用.肝素抗凝用量 200-400u/kg肝素抗凝标准 ACT480秒,使用抑肽酶ACT750秒,体 外 循 环 抗 凝 和 拮 抗,肝素抗凝不足原因:肝素耐药 相关因素:1.PLT22万 2.抗凝血酶缺乏:常见于败血症、DIC、左房黏液瘤、细菌性心内膜炎 肝素抗凝不足处理 加大肝素剂量:700u/kg上述无效输新鲜全血,或抗凝血酶浓缩物,体 外 循 环 实 施,肝素化;经右心房向上、下腔静脉插入引流管 接人工心肺机在升主动脉根部或股动脉插供血管 接人工心肺机;转动心肺机转流，建立体外循环,常 用 灌 注 方 法,深低温停循环:适用于保证无血手术视野,无插管,鼻温15,肛温20上.下半身分别灌注:用于主动脉弓中断,主动脉缩窄,极重症F4部分体外循环:如心室辅助,降主动脉瘤,腹主动脉瘤,处 理 原 则,26,先天性心脏病,CONGENITAL HEART DEFECTS,先天性心脏病,先天性心脏病是指先天发育异常而未能自愈的一组心脏病，其中以动脉导管未闭、房间隔缺损，室间隔缺损和法洛氏四联症为常见,分 类,非紫绀性心脏病：左向右分流 紫绀性心脏病：右向左分流,常见先天性心脏病,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD)法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),动 脉 导 管 未 闭（PDA Patent Ductus Arteriosus）,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),动脉导管胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道多数在出生后23周完成导管纤维化而闭合（动脉韧带）少数可在出生后6月后闭合1岁以后闭合的比例极小,概 念,动脉导管未闭：主动脉和肺动脉之间先天性异常通道，位于降主动脉峡部与左肺动脉根部间,病理解剖及分型 PDA,管型：导管的主动脉端及肺动脉端粗细大致相等，临床上最多见，约占 80；漏斗型：导管主动脉端直径大于肺动脉端，呈漏斗状；窗型：导管短，管腔粗，管壁薄，主动脉与肺动脉紧贴呈窗式沟通，分流量大；动脉瘤型：导管中间粗大呈瘤样扩张，管壁薄而脆，手术危险性极大，临床少见。,病 理 生 理,主动脉压高于肺动脉压 肺循环血量增多,左心房肥大,肺动脉高压,临 床 表 现,导管细，分流量少无症状导管粗，分流量大呼吸道感染，左心衰双向分流可出现气促、紫绀心脏检查：胸骨左缘第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部可扪及震颤，肺动脉高压仅可听到收缩期杂音,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),治疗手术适应症：症状不明显者 35岁 反复感染及心衰 尽早手术 合并肺动脉高压者及早手术 合并心内膜炎控制感染后2月手术禁忌症：合并严重肺动脉高压 复杂先心病中作为代偿性通道,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),手术方法：结扎术切断缝合术并发症 高血压喉返神经损伤,房间隔缺损Atrial septal defect,概 念,房间隔缺损 胚胎发育过程中，房间隔发育不良或吸收过度导致两心房存在通路,分 类,继发孔缺损：75%位于冠状窦口的右上方 原发孔缺损：15%位于心房间隔下部,病理解剖及分型 ASD,中央型占 76，位于卵圆窝处,下腔型占 12，位于下腔静脉入口处,上腔型占 3.5，位于上腔静脉入口处,混合型占 8.5，两种以上畸形同时存在，为巨大缺损,病理生理,左心压力 右心压力 血 右心房血流 心房分流 右心室血流 肺动脉压 右心房、右心室肥大 心力衰竭 右向左分流 艾森曼格综合症,临 床 表 现,早期无症状后期 劳累性心悸、气促，易疲劳、呼吸道感染 肺动脉高压，右心衰 肺动脉瓣区可闻及级吹风样收缩期杂音，第二心音亢进、分裂,处 理 原 则,手术治疗：心内直视修补术 艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌,并 发 症,急性左心衰心律失常：房室传导阻滞,处 理 原 则,手术治疗：心内直视修补术 艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌,室间隔缺损Ventricular septal defect,概 念,室间隔缺损：胚胎发育不良致左右心室形成异常通道,病理解剖及分型 VSD,型：膜周部最常见，占6588，位于室上嵴下方的膜部或膜部周围以及三尖瓣隔瓣后。,型：干下-漏斗型占2030，位于室上嵴上方的肺动脉或主动脉瓣下。,型：肌部型占510，位于肌部。,病 理 生 理,室间隔缺损：心室收缩期左心室压高于右心室，血液经 室间隔缺损 从左向右分流，右室压力增高，变大，由代偿逐渐转为失代偿，心室增大，心衰,病 理 生 理,左心压力 右心压力 血 右心室血流 心室分流 肺动脉压 右心室肥大 心力衰竭 右向左分流 艾森曼格综合症,临 床 表 现,缺损小：无症状缺损大：症状早临床表现呼吸道感染活动后心悸、气促发育不良心脏检查：胸骨左缘34肋间能扪及收缩期震颤，听到级全收缩期杂音，肺动脉听诊区第二心音亢进,处 理 原 则,小缺损：可观察大缺损：直视修补术,法 洛 氏 四 联 症Tetralogy of Fallot,解 剖,肺动脉口狭窄右心室肥大室间隔缺损主动脉骑跨,病 理 生 理,肺 动 脉 狭 窄 右心压力 左心压力 血流入肺的障碍 仅部分血液进入肺循环（动脉血）右心室血液 经室间隔缺损 入左心室主（静脉血）动脉 动静脉血混合进入体循环 紫绀、红细胞增多表现,法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),临床表现症状：发绀：出生后即可有，哭闹后加重缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷蹲踞：TOF特有姿态（蹲踞位能增加体循环阻力，减少右心室至主动脉的分流，因而增加肺血流量而提高血氧含量）,法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),临床表现体征：生长发育迟缓，紫绀，杵状指（趾）；L2-4SM3-4/6级，P2可减弱或消失杵状指（趾）:肢体末端慢性缺氧,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大,法 乐 四 联 症(Tetralogy of Fallot,TOF),杵状指,杵状趾,缺 氧 发 作,机制：右室流出道痉挛，肺血流减少常发生早晨或外界刺激表现：烦躁、紫绀加重、呼吸急促-呼吸窘迫、意识丧失、偶有抽搐多见婴幼儿，4-5岁不常见首次发作多在医院/住院，被认为错误用药所致-损害智力解决：直立抱于肩、屈其膝-膝胸位,蹲 踞 位,减少静脉回流压迫动脉，体循环阻力增加减少右向左分流,治 疗,纠正贫血（判断）预防感染：重视牙齿、口唇缺氧发作：吗啡0.2mg/kg,术 前 护 理 措 施,多饮水，防血液浓缩吸氧防缺氧发作,瓣 膜 疾 病,概 述风湿性瓣膜病二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣,风 湿 性 心 瓣 膜 病,发病特点：后天性心瓣膜病中最常见发病率：二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在,二 尖 瓣 狭 窄Mitral valve stenosis,女性男性风湿热病史,病 理 生 理,瓣叶粘连、融合 正常：瓣口面积 45平方厘米 45L/min血液 左心室 异常：瓣口面积缩小左心房排血困难 左心房扩大肺血管阻力增加肺静脉、肺毛细血管淤血、扩张 肺泡换气功能障碍 急性肺水肿 右室增大,肺循环压,二 尖 瓣 狭 窄（Mitral Stenosis,MS),左房压,右心后负荷,右心衰,临 床 表 现,气促、咳嗽、咯血、紫绀体检二尖瓣面容 舒张期震颤 右心衰：肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿 处 理心功能级：不主张实行手术治疗级以上：手术治疗,手 术 方 式,球囊扩张术闭式二尖瓣交接分离术直视行人工瓣膜置换术,二尖瓣关闭不全Mitral incompetence,病 理 生 理,收缩期：左心室收缩 血液通过关闭不全的瓣膜向心房逆流 左心房压力 左心房增厚扩张 舒张期：左心室舒张 左心房过多的血流入左心室 左室负荷 左心扩大、肥厚 肺静脉淤血,二 尖 瓣 关 闭 不 全(Mitral Insufficiency,MI）,左房血量、压力 左房、左室肥厚 左心衰 肺循环压力 右心衰,临床表现,乏力、心悸、劳累性气促、急性肺水肿体检 心尖搏动增强向左下移位，心尖区可听到全收缩期杂音,处 理 原 则,术前强心利尿；改善全身情况手术二尖瓣成型术 二尖瓣置换术,临床表现,乏力、心悸、劳累性气促、急性肺水肿体检 心尖搏动增强向左下移位，心尖区可听到全收缩期杂音,处 理 原 则,术前强心利尿；改善全身情况手术二尖瓣成型术 二尖瓣置换术,主动脉狭窄Aortic stenosis,病 理 生 理,主动脉瓣狭窄 左心室排血受阻收缩压 排血时间延长 左心室代偿增厚 左心衰 重度狭窄 心肌供血不足 心绞痛 左心室高度肥厚 体循环供血不足 易晕厥,临 床 表 现,症状:乏力.眩晕昏厥.心绞痛.劳累后气促体征:胸骨右缘第二肋间能扪及收缩期震颤;主动脉区有粗糙喷射性收缩期杂音,主 动 脉 瓣 狭 窄(Aortic Stenosis,AS),治疗：人工瓣膜置换内科对症治疗,主 动 脉 关 闭 不 全,病 理 生 理,主动脉瓣关闭不全 大量血液返流左心室 左心室容量负荷 左心室代偿增厚 失代偿 心肌供血不足 心绞痛 左心室排血量 体循环供血不足 易晕厥 左心及肺静脉淤血 压 力 肺动脉压力 右心淤血右心衰,主 动 脉 瓣 关 闭 不 全(Aortic Insufficiency,AI),治疗：瓣膜成型人工瓣膜置换内科对症治疗,术前护理措施,预防和控制感染；术前注意口腔、皮肤卫生 营养支持、纠正水电介质紊乱纠正心衰改善循环预防治疗低氧血症控制肺动脉高压加强呼吸道管理控制血压、血脂、血糖 药物管理情绪稳定,术 后 护 理,接ICU患者,术后心电监护情况、cvp呼吸状况、双肺呼吸音情况气管插管拔出时间、何时进食水及最近一次进食情况？前一天及当天出入量必须了解：尿量、心包纵隔引流量皮肤色泽、温度、湿冷？腹软？精神、面色、声音（哭声）、肌力、大汗,88,接ICU患者,胸片时间结果；血气、电解质时间结果；神志清醒、躁动、嗜睡？口服药？静脉药？血管活性药？,理顺思路：决定,病情危重：你的上级护士、护士长、管床医必须知道，保证信息的通畅，是否增加人力？床边备吸氧，吸引是否上约束带？患者进食时间及量上胃管？需灌肠？拍片？理化检查？,关 注,呼吸！心律！饱和度！cvp！尿量！病人的每一个主诉！,术 后 护 理 措 施,一般护理,体位饮食休息与活动,呼吸系统的护理,密切观察气管插管呼吸机的管理呼吸道的护理,循环系统的护理,MAP、CVP监护心率、心律、EKG监护维持水、电解质平衡尿量的观察、记24小时出入量皮肤、末梢循环的观察,皮肤及末梢的观察和处理,皮肤及末梢的观察：可了解循环状态。皮肤温暖、干燥、红润、弹性好提示末梢循环良好，相反提示末梢循环不好，为心衰、低心排、休克的表现体外循环术后血液处于稀释状态，术中补血较多，水分渗入组织间隙形成水肿。水肿一般随病情好转，12天消退。如果尿少，水肿不消退多于心衰、低心排、肾功能有关水肿明显、心率、血压正常，CVP高，应给利尿,管道的护理,动静脉通路及输液的护理引流管的护理：心包纵隔引流管、导尿管,并发症预防,出血急性心脏压塞肾功能不全高血压感染呼衰、心衰、心律失常脑功能障碍,并发症护理,出血原因肝素中和不完全/反跳术中止血不彻底/缝合欠妥观察引流液颜色、性质、量BP、P、HR有无低血容量表现处理输血止血开胸探察,心律失常原因：缺氧，电解质紊乱、酸碱平衡失调、手术创伤、高热等观察：持续心电监护、心律BP等处理室上速：心律平室性早搏：利多卡因室颤：利多卡因、电除颤房室传导阻滞：心脏起搏器窦缓：异丙肾、阿托品,药物应用指导,抗凝药物 PT 18-20s强心药物 地高辛利尿药物 DHCT,抗凝治疗的护理,抗凝治疗的时间生物瓣：36个月 机械瓣：终生术后无活动性出血，拔除胸管，开始抗凝华法令首剂56mg剂量调整根据凝血酶原时间为标准（正常的1.51.8倍）每两各月复查凝血酶原时间一次如有出血状况，暂停使用,健康教育,安定病人情绪，树立治疗信心饮食 高热量、高蛋白、富含纤维素饮食 少量多餐 低盐低脂饮食自我保健:戒烟、保持口腔、皮肤清洁防感冒和上呼吸道感染自我监测：气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水肿、尿 量减少用药指导早期活动和锻炼,出院指导,饮食：合理调配饮食、加强营养休息与活动：劳逸结合，避免重体力劳动、剧烈运动、外伤等自我检测尿量、自觉症状定时检查血压、血糖、血脂、病情变化服药指导：强心、利尿、抗凝等预防上呼吸道感染加强功能锻炼，定期复查,辅 助,稳定的心理熟悉工作的环境了解你的搭档良好的整理习惯关心病人及家属更勤劳些,谢谢！,