伤寒派腹诊方法与经方应用.ppt

伤寒派腹诊方法 与经方应用,浙江省中山医院 心内科 吴斌,第一部分 腹诊概念及源流简介第二部分 伤寒派腹诊方法 第三部分 腹诊（象）辨证举例,第一部分 腹诊概念及源流简介 腹诊：即腹部的触（切）诊。通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚实和决定病型。,从目前一般意义上来讲，腹诊指的是日本汉方医学的腹诊方法。腹诊的源流是内经、难经和伤寒杂病论，汉方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领会，经过临床实践探索，于江户时代发掘、形成了腹诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用诊法，其重要性甚至超过脉诊。同时，也可以是一种治疗手段。,难经派腹诊：以内经、难经理论与 方法为依据和基础。伤寒派腹诊：以伤寒杂病论理论与方法 为依据和基础。折衷派腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊 学术。目前以伤寒派腹诊为主流。,汉方医学腹诊流派：,按脉动静，循尺滑涩。素问方盛衰论 审其尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。灵枢论疾诊尺篇 肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。心之积。脾之积。肺之积。肾之积。难经五十六难 消息诊看，料度脏腑。伤寒论平脉法第二,腹诊的依据与意义：,心下部位：心下濡 心下痞 心下痞，按之濡 心下痞硬 心下痞坚 心下痞鞕而满 心下续坚满 按之心下满痛,伤寒论金匮要略腹诊证象描述,心下满微痛 心下满而鞕痛 正在心下，按之则痛 心下痞鞕满，引胁下痛 心下痛，按之石硬 从心下至少腹鞕满而痛不可近 心下支结 心下悸,胸胁部位:胸胁苦满 胸胁逆满 胸胁支满 胸胁烦满 胸胁下满 胸胁满微结,伤寒论金匮要略腹诊证象描述,胸下结鞕 胁下痞鞕 胁下鞕满 胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋,腹、少腹、脐下等部位：腹濡 腹满 腹微满 腹胀满 腹满痛 腹中痛 腹中急痛 苦里急 虚劳里急 少腹满 少腹硬 少腹当硬满膀胱急，少腹满 少腹满如敦状 内拘急 少腹拘急 腹皮急按之濡 少腹里急 腹满 少腹急结 少腹坚痛 少腹肿痞按之即痛如淋 少腹中急摩痛引腰背 脐下悸 脐下有悸,伤寒论金匮要略腹诊证象描述,如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自觉，但更多更重要的是医者诊察的他觉，或者是自他共觉（援引自龙野一雄著汉方入门讲座）。其中包括性质、形状、程度、范围等丰富的内容，每一个描述用语均呈现出具有特点的一种“腹象”，几乎不能互相代替使用。并且，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的方式来表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“触联”证治的对应与联系。,第二部分 伤寒派腹诊方法,因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，双腿伸直放松，将两上肢置于躯干的两侧。,一、腹诊的一般注意事项,检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。,1，腹壁的色调、营养状态 皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好。若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等。,二、外形的观察 触诊之前进行腹部的望诊。,2，肋弓角 以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓角若为锐角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。此为一般倾向，仅限于参考。,3，腹壁的形状,腹部的形状分为腹部较胸部 膨隆 平坦 凹陷 三大类型,腹部膨隆的场合，表示:半表半里 气血充实 腹部气滞 腹部水滞,在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部膨隆型。在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典型。在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。,腹部陷凹者，提示:半表半里 内里气血虚衰,在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷。,外形观察后，便是腹部触诊。对 腹壁出汗情况、皮肤温、整体紧张度、局部紧张度、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、局部抵抗和压痛、心窝部拍水音（胃部振水音）等从整体至局部进行观察。,三、腹诊的方法,临床实用汉方诊断治疗学中使用的腹部划分、局部名称,心下,胸胁,胸胁,胁下,胁下,脐上,脐旁,脐旁,小腹,1.腹壁汗出,将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。发粘的汗液多为里热所致。麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此种汗出。,2.腹壁的皮肤温,腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤温低下同时伴有小腹不仁。,3.肠蠕动亢进的有无,在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见消化道咕噜咕噜地蠕动。将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴随的蠕动亢进。出现此种症候的场合，则提示于少阳病期使用半夏泻心汤，太阴病期使用大建中汤等。,4.胃肠气体的多少,通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。确认小肠气体多的场合，宜于使用半夏泻心汤、甘草泻心汤等泻心汤类方剂的病例也多见。可参考腹部X线平片所见。,5.腹力（腹壁紧张度）,通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度 明显充实者为5/5 中等程度者为3/5 明显软弱者为1/5 介于它们之间者为4/5、2/5,腹满,6.腹直肌的紧张度,使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度。,诊察腹直肌的紧张状态方法：,腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。全腹直肌紧张，提示芍药甘草汤、桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤。下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸。,7，心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）,诊察方法：使用2、3、4三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。,心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。,在心下痞硬的范畴里，有些具有所在部位和分布的特征，据此又有一些特殊的名称 痃癖 心下支结 心下硬（鞕）,即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，此为典型的痃癖。此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。,痃癖：在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。,心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。,心下硬（鞕）：心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬。,可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。心下硬而特别范围广泛者称为心下痞坚，提示使用茯苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗。有时胸骨剑突和脐之间的中间部为中心，出现如网球大小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候。,8.胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）,胸胁苦满：,左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。由自觉要素和他觉所见形成。,此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微。大柴胡汤适应证的病态最为显著，小柴胡汤适应证为中等程度，柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。,方剂：大柴胡汤 柴胡加龙牡汤 四逆散 小柴胡汤 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满：显著 较显著 中等 中等 中等 轻微腹直肌挛急：无 无 显著 无 中等 无脐上悸动：无 有 无 无 无 有腹力：充实 中等度实 中等度 中等度 中等度软 软,少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型类型,9.脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）,脐上悸动：,用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。,有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看到腹主动脉的搏动。因为所有的人都有腹主动脉，所以容易被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即可触及搏动的患者仍为少数。该症候出现的机理尚不清楚。,脐上悸动，被认为是一种与气逆兼水滞病态密切相关的症候。,脐上悸动高频率出现的场合：见于治疗气逆方剂适应证，如 苓桂术甘汤 苓桂甘枣汤 良枳汤 桂枝加龙骨牡蛎汤 等脐上悸动一般频率出现的场合：如 柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散 等适应证,10，胃部振水音（心窝部拍水音）,胃部振水音：胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为胃部振水音（心窝部拍水音）。,有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。,胃部振水音是一种表示心下部有水滞的症候。,胃部振水音高频率出现的场合：六君子汤 苓桂术甘汤 二陈汤 茯苓饮 等适应证胃部振水音较常出现的场合：加味逍遥散 人参汤 半夏泻心汤 等适应证,11，小腹不仁,小腹不仁：,小腹是指腹部脐以下的领域，不仁是指内里不充实，也就是说，该部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知觉低下的状态。,此症候意味着五脏中肾之机能的虚衰状态。提示该病证适于金匮肾气丸、六味地黄丸、济生肾气丸等方剂治疗。,小腹拘急：腹直肌在耻骨联合附着部附近出现的异常紧张称为小腹拘急。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。,常伴有小腹不仁。该症候也意味着肾的虚衰。脐上方也会出现类似条索状物，意味着脾的虚衰。,正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗。,12.脐旁部抵抗、压痛,这种压痛有时会出现在正中线的脐下部（脐下部压痛、抵抗）。这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。多见于左侧出现，但是如瘀血诊断标准所示，右侧出现该体征时与瘀血状态关联的特异性较高。在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂适应证患者中，几乎全部可见到该体征。,脐的斜外方约2横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛。,13.回盲部抵抗、压痛,此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。即使在活血化瘀方剂中，该症候也强烈地提示大黄牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证。,用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。,14.乙状结肠部抵抗压痛,此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。即使在活血化瘀方剂中，该症候也特异性地提示桃核承气汤、芎归胶艾汤适应证。,用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。,15.腹股沟部抵抗、压痛,此症候被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应证的体征之一。有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示四物汤及其加减方的适应证。,有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛。,脐旁、左右小腹、脐下部位抵抗、压痛,第三部分腹诊（象）辨证病案举例,心下痞鞕王，男，72岁，入院时间，年2月13日，立春。主诉：喘促，喀黄粘痰，纳差。其他证象：神识清，神情差，形体瘦，面容正常，略潮红。痰粘难喀，口干，嗳气，无明显脘腹胀满，眠可，平素乏力，畏寒，易出汗，腰骶部出凉汗，二 便正常。舌象：质红，苔黄厚腻。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，可触及心下痞硬，从心下至脐上 呈覆铲状，边缘较清晰，抵抗强，无压痛，未触及胸胁苦满，可触及腹直肌拘 挛，无脐下及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证，半夏泻心汤证。药物：柴胡10g 桂枝12g 干姜10g 天花粉12g黄芩10g 黄连6g 煅牡蛎15g 清半夏10g 党参15g 大枣10g 炙黄芪15g 茯苓30g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。,二诊，2月18日。患者近二日便溏，日2-3次，疑与饮食有关。诉喘促、喀黄痰、口中 粘腻感减 轻，胸腹间通气感较前舒畅，食欲略增，嗳气减轻，仍口干，乏力，畏寒，易出汗。舌象：质红，苔厚腻，黄转白。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：可触及心下痞硬，但从心下至脐上覆铲状痞硬明显减轻，边缘变模糊，抵抗强，无压痛，余同前。治疗：前方调整剂量，继服。药物：柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 天花粉12g黄芩6g 黄连3g 煅牡蛎15g 清半夏6g 党参12g 大枣10g 炙黄芪12g 茯苓30g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊、四诊，略五诊，3月11日。患者情绪良好，口中粘腻感消失，有时口干，食欲正常，偶有嗳气，软便，仍 日2-3次，无不适感。仍诉乏力，畏寒，腰骶部出凉汗不适。舌象：质暗红，苔薄黄，有剥脱。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：心下痞满消失，弹力正常，无抵抗感，无压痛，两侧腹直肌拘挛基本消失。治疗：前方加煅龙骨，继服。药物：柴胡12g 桂枝6g 干姜3g 天花粉12g黄芩6g 黄连3g 煅牡蛎12g 清半夏6g 党参15g 大枣6g 炙黄芪15g 茯苓15g 炒白术15g 焦三仙30g 枳壳10g 陈皮12g煅龙骨15g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。,心下痞硬（剑突与脐之间网球大小抵抗）王，女，72岁，入院时间，年12月23日，冬至。主诉：胸痛，胸闷，心悸，气短，。其他证象：神识清，神情正常，形体削瘦，面容晦暗。畏寒，乏力，纳可，眠可，二 便正常。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5略强，有抵抗感，弹力略差，未触及胸胁苦 满，可触及鸠尾与脐中间部位网球大小痞硬，轮廓清晰，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触 及正中芯。辨证与选方：参考腹证辨证，选用桂姜枣草黄辛附汤（桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤）合丹 参饮加减。药物：桂枝10g 生姜10g 炙甘草6g 大枣10g 麻黄10g 细辛3g 制附片10g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七3g 红花10g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。,二诊，12月27日。患者病情无明显变化。治疗：调整药物剂量。药物：桂枝12g 生姜12g 炙甘草10g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，1月5日。患者胸痛胸闷减轻，仍有时气短，余同前。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网 球状痞硬轮廓模糊，范围变小，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼 痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：继服原方。药物：桂枝12g 生姜12g 炙甘草10g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月12日。患者胸痛胸闷基本消失，诉胸腹间通气较前顺畅，气力增加，畏寒减轻，身体感觉舒服。舌象：舌暗红，瘀点消失，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取脉力有所增加。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网球 状痞硬基本消失，无振水音，两侧腹直肌轻微拘挛基本消失，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：原方调整剂量，出院带药继服。药物：桂枝12g 生姜12g 炙甘草10g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香3g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。,腹部膨满王，男，67岁，入院时间，年2月12日，立春。主诉：胸闷，心悸，憋气。其他证象：神识清，显疲惫，形体瘦，面色晄白，口唇淡暗，言语主动有力,轻微亢奋。无明显寒热感，无乏力，无汗出，眠可，食欲一般，嗳气，无 脘腹胀满，大便平素正常，近日未排便，小便正常。舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：全腹部膨隆，胀满，绷紧，肋弓角呈钝角，腹力5/5，抵抗强，弹力差，无压痛，未触及腹直肌拘挛，无振水音，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证。药物：柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 天花粉12g黄芩10g 煅牡蛎15g 枳实10g 厚朴10g 炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。,二诊，2月18日。服上药无不适，诉有时胸闷，大便排出，余证同前。舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：全腹部膨隆及胀满绷紧明显减轻，腹力4/5，抵抗略强，无压痛。治疗：前方加党参、麦冬、赤芍。柴胡12g 桂枝12g 干姜10g 天花粉15g黄芩10g 煅牡蛎30g 枳实10g 厚朴10g 党参12g 麦冬15g 赤芍10g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月25日。近日未出现胸闷、心悸、憋气，余无不适主诉。舌象：质红，可见少许散在瘀点，苔转薄白，干燥消失。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：腹膨隆，胀满绷紧消失，腹力3/5，无明显抵抗，弹力可，无压痛。治疗：要求出院，未继续治疗。,胸胁苦满芦，女，66岁，入院时间，年12月24日，冬至。主诉：发热，恶寒，汗出，心悸。其他证象：神识清，神情焦虑，形体偏胖，面色偏潮红。5天前开始出现发 热等症状，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干，平素便秘，小 便正常。舌象：舌暗，尖边红，苔黄厚腻。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，肋弓角呈钝角，腹力4/5，弹力可，未触及心下痞满，可触及两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛，未触及腹直肌拘挛，无按之 疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：桂枝汤证，大柴胡汤证。药物：柴胡15g 黄芩15g 清半夏12g 枳实10g白芍15g 酒大黄6g 生姜15g 大枣10g 桂枝15g 党参12g 炙甘草10g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。,二诊，12月27日。患者服上药无不适，已无发热、恶寒，便秘减轻，面色仍偏潮红，神情焦躁，仍 诉心悸，汗出，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干。舌象：舌暗红，苔黄腻，厚减。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，可触及两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛。治疗：前方去桂枝，加麦冬、五味子、三七、红花、焦三仙，继服。药物：柴胡15g 黄芩15g 清半夏12g 枳实10g白芍15g 酒大黄6g 生姜10g 大枣10g 党参12g 麦冬15g 五味子10g 三七10g红花10g 焦三仙30g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，1月7日。患者仍面色潮红，但心悸、烦热减轻，両胁胀满减轻，食欲增加，口干，仍便秘。舌象：舌暗红，苔薄白。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，两侧胸胁苦满消失，右胁下按之疼痛消失。治疗：前方加厚朴，茯苓、桂枝，继服。药物：柴胡15g 黄芩12g 清半夏12g 枳实12g白芍15g 酒大黄10g 生姜10g 大枣10g 党参30g 麦冬30g 五味子15g 茯苓15g桂枝10g 三七6g 红花10g 厚朴12g焦三仙30g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月11日。大便转正常，仍有面潮红、烦热，余正常。舌脉同前，腹象基本正常。治疗：出院，门诊复诊。,左下腹按之疼痛，脐下正中芯李，男，75岁，入院时间，年1月18日，大寒。主诉：胸闷，心悸，便溏，日2-3次。其他证象：神识清，神情可，形体偏胖，面色暗红，口唇暗。约半年前始，便 溏，日2-3次，治疗无效。无乏力，无寒热感，眠差，纳可，小便正常。舌象：淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：膨满，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，未触及心下痞满，未触及两 侧胸胁苦满，未触及左右腹直肌拘挛，无振水音，左下腹按之明显疼痛，未触及小腹不仁，可触及脐下正中芯。腹诊辨证：桂枝茯苓丸证。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁6g 炒白术30g 炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。,二诊，1月25日。服上药无不适。胸闷、心悸减轻，便溏明显减轻，接近正常，日1次。舌象：淡暗红，暗减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之疼痛明显减轻，可触及脐下正中芯，余同前。治疗：前方增加桃仁剂量，继服。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月1日。无胸闷心悸，纳差，食不知味，口干苦，大便日2次，成形。舌象：齿痕，淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑略数，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱，余同前。治疗：前方增加加焦三仙，继服。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。,四诊，2月8日。食不知味减轻，仍口干苦，近日大便基本正常，昨日出现便秘。舌象：齿痕，暗红，淡减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱，余同前。治疗：前方加党参黄芪，出院继服。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 焦三仙30g 党参15g黄芪15g 炙甘草6g十四付，颗粒剂，日一付，分两次服。转归:该患者后又因胸闷不适再入院月余，始终大便正常，或 日排便2、3次，均为软便。,腹部膨满，心下痞硬，胸胁苦满，腹直肌拘挛，下腹按之疼痛王，男，87岁，入院时间，年2月7日，小寒。主诉：咳嗽，咯黄痰，喘息，发热。其他证象：体温37.7，神识清，回答问题准确，神情萎顿，言语低微，形体瘦，面色偏萎黄色 暗兼红，口唇暗红，左侧胫骨按之疼痛，左足背略浮肿。现无明显其他不适主诉，眠可，纳 可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，略干燥。脉象：左右弦细数 腹象：全腹部膨隆，胀满绷紧，肋弓角呈钝角，腹力5/5，抵抗强，弹力差，可触及心下痞硬，近脐部可触及鸡蛋大小卵圆形痞硬，无压痛，可触及两侧胸胁苦满，可触及腹直肌拘挛，无压痛，无振水音，左右下腹按之明显疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：四逆散证，半夏泻心汤证，桂枝茯苓丸。药物：柴胡10g 炙甘草10g 枳实6g 赤芍6g 桂枝6g 茯苓12g 桃仁6g 丹皮6g 黄芩6g 黄连3g 清半夏10g 干姜6g 党参12g 大枣10g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。,二诊，2月11日。服上药无不适，诉热解，口干减轻，无其他不适。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，干燥消失。脉象：左右弦细，数减。腹象：全腹膨隆及胀满绷紧程度明显减轻，腹力4/5，抵抗减轻，弹力差，仍可触及心下痞硬，近 脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬明显减轻，无压痛，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，无压痛，左右下腹仍按之明显疼痛。治疗：前方调整剂量，继服。柴胡12g 炙甘草10g 枳实10g 赤芍10g 桂枝10g 茯苓30g 桃仁10g 丹皮10g 黄芩10g 黄连5g 清半夏10g 干姜10g 党参15g 大枣10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月18日。仍诉口干，大便偏干燥，无其他不适。舌象：舌体大减轻，质暗红，瘀点减轻，苔薄黄，浊减。脉象：左右弦细略数。腹象：全腹仍胀满，有抵抗，但绷紧状态明显缓解，腹力4/5，弹力差，仍可触及轻微心下痞硬，近脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬消失，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，无压痛，右下腹按 之疼痛消失，左下腹仍按之疼痛，但程度减轻。治疗：前方调整剂量，加三七、红花，出院继服。柴胡12g 炙甘草10g 枳实12g 赤芍12g 桂枝12g 茯苓30g 桃仁10g 丹皮10g 黄芩12g 黄连6g 清半夏12g 干姜10g 党参30g 大枣10g 三七6g 红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。,脐上正中芯，脐下正中芯汪，男，79岁，入院时间，年2月17日，雨水。主诉：胸闷，心悸，气短，肢体活动不利，便秘。其他证象：神识清，神情略抑郁萎顿，言语缓慢，形体胖，面容略晦浊。左下肢活动 不利，畏热，口干，欲冷饮，纳可，眠可，小便正常。舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥。脉象：左弦滑，沉取力减。右沉滑，重按极弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略差，未触及心下痞满，未 触及胸胁苦满，可触及两侧腹直肌拘挛，脐下部分明显，无脐旁及下腹按之疼 痛，无振水音，未触及小腹不仁，脐下略偏左可触及如细铅笔状正中芯，较粗，长约2-3cm，质地较硬，无压痛。腹证辨证：柴胡桂枝干姜汤证，小承气汤证。药物：柴胡12g 桂枝10g 干姜10g 天花粉30g 黄芩12g 煅牡蛎30g 赤芍12g 党参15g三七6g 红花10g 枳实10g 厚朴10g酒大黄6g 炙甘草10g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。,二诊，2月25日。患者服上药无不适，病情无明显变化，仍诉胸闷，心悸，气短，肢体活动不利，便秘，畏热，口干，欲冷饮，余同前。舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥。脉象：左弦滑，沉取力减。右沉滑，重按极弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略减，未触及心下痞满，未触及胸胁苦 满，可触及两侧腹直肌拘挛，脐下部分明显，无脐旁及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小 腹不仁，新发现脐上略偏左如细铅笔状正中芯，较粗，长约4-5cm，质地较硬，无压痛，脐 下正中芯同前，长约2-3cm。治疗：据脐上正中芯，判断为愈梗通瘀汤证，大柴胡汤证。药物：党参30g 炙黄芪30g 丹参30g 当归15g 元胡15g 川芎15g 藿香12g 佩兰12g陈皮15g 半夏10g 酒大黄10g 柴胡15g 枳实12g 厚朴12g 赤芍15g 炙甘草10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，略四诊，3月7日。患者大便正常，近日未出现胸闷、心悸、气短，口干、畏热减轻，仍诉肢体活动 不利，纳可，眠可，小便正常。舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥。脉象：左弦滑，沉取力减。右沉滑，重按极弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略减，可触及两侧脐下部分腹直肌轻微 拘挛，可触及脐上略偏左如细铅笔状正中芯，较粗，长约4-5cm，质地较硬，无压痛。脐下 正中芯明显减轻，模糊，近似消失状态。治疗：前药继服，出院门诊复诊。,超长正中芯一例,王某某，男性，约六十余岁，身高约一米六左右，某县中医院住院患者，患食 管癌、肺癌。一般情况：身体偏瘦，面色微黄，言语尚有力，因胸痛、食入即吐，而使用大剂量附 子大半夏汤，其中附子曾用至200克，半夏至数十克，治疗似有效，现胸痛缓 解，呕吐停止可进少量流食。舌象：舌暗红，苔黄腻，中根部厚。脉象：脉左右弦紧，沉取力减。腹象：腹平略凹，如胶塑状，平滑无起伏，抵抗增加，弹力减弱，可触及超长 正中芯，居腹部正中线，从鸠尾至 脐上，从脐下至下腹如圆珠笔芯粗 细索状，质硬，固定不移动，按搓 之无疼痛及不适感。腹象提示：脐上正中芯-脾虚 脐下正中芯-肾虚,患口吃的少年 患者为八岁的男孩，口吃，由母亲带来看病。削瘦而面色苍白，呈很重的类似神经质的表情。其母亲说患儿挑食厉害，很为难。虽然还只是个孩子，可是从颈项到背部都很紧张强硬，腹诊时触及腹直肌也呈紧张状态。大便一天一次，小便无异常。从颈项到背部的紧张状态，看上去像葛根汤证，但我考虑该患者为虚证，不宜用含麻黄的方剂攻之，也从腹直肌痉挛这一点考虑，投予了小建中汤。服药三十三天前后，面色转有血色，看上去有胖起来的倾向。并且项背、腹部的肌肉紧张得以舒缓，口吃也减轻了。因为口吃也是一种急迫症状，所以推断是小建中汤起效了。在小建中汤证，有时可见到腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证，全腹部软弱无力，透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动。-大塚敬节汉方诊疗三十年,诉精力减退的五十二岁男性 患者为一血色不佳、高个子、有些偏瘦的男性。诉近来感觉极其疲惫，精力减退，几乎无性欲。腹诊，全腹部紧张，缺乏弹力。其下腹，好像越往下部越被削薄的感觉，失去厚度感。因为有这些症状，我投予了肾气丸治疗。但服药近一个月，却无任何效果。再次仔细腹诊时，触摸到脐旁皮下有一个约二厘米长的如铅笔芯样的硬物。这样的腹证，有时可在桂枝加龙骨牡蛎汤证见到。于是，改投桂枝加龙骨牡蛎汤，从服药第十天左右开始，精力迅速好转，不再有疲劳感。治疗二个月后，血色好转，体重也增加了。-大塚敬节汉方诊疗三十年,主诉无月经和外阴湿疹的妇人 患者为三十岁的女性，约十个月前流产，其后月经便停止了。不久又出现外阴湿疹。头沉重，肩凝，四肢疲惫无力，脚心发热。大便一天一次，但不通畅。腹诊触得右侧胸胁苦满，季肋下有明显抵抗和压痛。左下腹髂骨窝处触及浅表性竖直的索状物，轻轻按压即痛。这便是伤寒论所说的少腹急结，为瘀血的腹证。于是，投予大柴胡汤合桃核承气汤。治疗三个月左右，大部分胸胁苦满症状消除，有了行经期仅一天的月经。接下来一个月的月经也仅有一天，再一个月有三天左右。其后少腹急结减轻，湿疹也渐渐轻快了。这种状态持续了一年多，一直服用前方，月经变得规律起来，湿疹也治愈了。其后不久便怀孕，正常妊娠，顺利地生产。-大塚敬节汉方诊疗三十年,五十肩,男性，患右肩疼痛，一年来膏丹丸散、按摩针灸、刺血拔罐无效，劳动力几乎丧失，右手猛然用力时突然酸麻，痛得冷汗直冒。右肩不能抬手，不能负重，夜间痛得不能安睡。诊查发现右臂肌肉痿缩，对疼痛异常敏感。并伴有头重、口苦、纳呆、尿黄、便秘、脉涩、舌暗红苔黄黏等痰瘀湿热凝滞证候。翻阅历次诊疗记录，从诊断到方药均合中医理法，然而医治无效，大家都认为是疑难病症。怎样抓主症？患者平卧，通过腹诊发现两个很典型的腹证：一、心下压痛；二、左小腹急结、压痛，重压之下疼痛向左腹股沟发散，这是小陷胸汤证合桃仁承气汤证。这两个汤方的功效，一为清痰热，一为祛瘀血，也符合理法辨证。于是就投此二方的合剂。,三剂后，病人满面笑容来复诊，说服药后排出很多瘀浊秽臭的大便，一身轻松，手举高了许多，虽然手臂还痛，活动也还不利，但看到了治愈的希望。复诊时，腹证也相应地好转。原方药物分量减半，再服五剂。五天后，腹证消失，其它诸证也明显减轻。接下去的诊治就变得容易，以针灸、中药治疗一个月而痊愈。肩周炎诊治，小陷胸汤证合桃仁承气汤证的腹证是诊治的关键，如果丢弃了这一个环节，整个诊治系统的链条就断了。-娄绍昆中医人生 腹诊窥知疾浅深,高血压、湿疹,王某某，男，73岁。其人壮实（体重78公斤，身高171厘米），嗜酒吸烟饮茶，喜食油腻食物。面部暗红，额高发稀。有高血压（210/110mmHg）、高血脂症病史。脑部因严重外伤史而残留梗阻病灶。血压控制不佳,硝苯地平片每日2片，药后仍为200/95 mmHg。患者肌肉丰硕皮肤粗糙，动作不协调，反应迟钝，经常头昏脑胀，不能长时间阅读书报，担心有中风的可能。自觉头昏，走路飘飘然，口苦口臭，皮肤干燥无浮肿，睡眠尚可，大便秘结，小便黄秽。舌暗红苔白腻，脉滑。每年夏天面部、腰背部、四肢出现红色痒疹已20年，烦躁不已，影响睡眠。医院皮肤科诊断为慢性夏季湿疹，发作时具有明显渗出倾向，急性阶段以丘疱疹为主，慢性阶段则以肥厚、苔藓化为主，且伴有明显瘙痒。长期外用西药软膏勉强控制病情。虽然天气寒冷，患者腰背部尚有散在的苔藓样皮损，有抓痕。,腹部按之坚硬，充实有力，以脐为中心鼓胀结实，左小腹压痛，是一个典型的防风通圣散、桂枝茯苓丸腹证，先予以防风通圣胶囊吞服。服药1个月，头昏有所减轻。因便结不畅，交替服用桂枝茯苓丸和一清胶囊，服药3个月，血压稍有下降趋向。随着天气转热，皮肤湿疹依然发作，病情比以往更为严重。夏秋两季，痰涎不断，涕泪淋漓，污浊不堪，令人掩鼻，病人治疗信心有所动摇。但血压在降压药服用剂量减少的情况下，渐渐趋向稳定。除皮肤湿疹外，其它症状都有不同程度的改善，所以他重新树立了继续治疗的信心。坚持服药1年，心身大为改观，硝苯地平片减为每日0.5片，血压稳定（150/80mmHg），体重减轻11斤。继续服用防风通圣胶囊、桂枝茯苓丸至今，虽然防风通圣散和桂枝茯苓丸腹证仍然存在，但存在程度明显减轻。特别令人欣喜的是，当2010年天气变热时，20年一直节律性发作的顽固性夏季湿疹没有出现了。病人周围的亲友都说他从精神到体型“焕然一新。”接着，停硝苯地平片，专服防风通圣胶囊和桂枝茯苓丸，进入了预防性治疗的阶段。,防风通圣散腹证:腹证很有特点，腹诊时腹部充实有力，以脐为中心的鼓胀结实 这幅腹证图很形象地表现出腹脐部充实、鼓胀、结实的病状形态，肚脐周围画有从小到大的圆圈。它们以肚脐为圆心，由近到远，由密到疏，有序地排列。腹证图比文字描写给人留下的印象更为深刻，其视觉的冲击力也不可同日而语。,-娄绍昆中医人生 腹诊窥知疾浅深,对我来讲，腹诊腹证已经融入我的诊治，每一个病例我都要进行腹部的诊察，腹证明确的病人，治愈的机率都较高。腹证腹诊在中医四诊中的地位:“无之必不然，有之未必然。”十个字就把腹证腹诊在临床上的重要性、不可替代性及其非绝对性表达得十分到位。腹证在伤寒论中比比皆是，它是方证辨证中一个重要指证。腹诊比较客观，又容易掌握。在方证辨证中运用腹诊法极为重要。奇怪的是，这样好的诊断方法，国内中医临床上很少应用。古代中国的医籍中就我的视线所及，还没有发现有一幅腹证图。,-娄绍昆中医人生 腹诊窥知疾浅深,腹诊之学说、论证及操作方法，对中医诊断疾病确有实用价值。国人之医者，宜学习彼之长，补我之阙，将其作为临证诊断手段之一。-李文瑞伤寒派腹诊,资料来源：,1，汉方诊疗三十年 大塚敬节著 创元社 2005年12月第21次印刷 王宁元译 华夏出版社 2010年1月 第1版2，临床实用汉方诊断治疗学（和汉诊疗学）寺泽捷年著 医学书院 2012年1月 第3版 王宁元译 中国中医药出版社 待出版3，伤寒派腹诊 李文瑞主编 学苑出版社 2010年8月 第1版,复活腹诊 还原仲景,谢谢,