伤害流行病学 暨南大学流行病学教研室.ppt

伤害流行病学,暨南大学流行病学教研室,2,伤害的基本内涵,伤害“直观”的定义：损伤、损害或丧失之意。即造成了人体的损伤或功能丧失。,3,伤害“物理学”的定义：（美国疾病预防控制中心CDC）由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。该定义是以躯体组织损伤和机能障碍为标准进行界定的它为世界各国的伤害研究提供了一个相对固定的标准定义使得不同地区和人群的伤害研究可以进行比较故应用较为广泛。,4,伤害“较完整”的定义：由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤统称为伤害。因为伤害不仅可以造成躯体损伤和功能障碍，也可以造成精神创伤和心理障碍。,5,伤害“可操作性”的定义：（1998年，国内学者王声湧教授建议）凡具有下列情况之一者：到医疗机构诊治，诊断为某一种伤害；由家人、老师或其他人作紧急处置或看护；因伤请假半天以上。,6,伤害与其它易混淆的概念意外事故（事件）：指潜在有害的、无意识的、意料之外的偶发事件。可能造成伤害，也可能不造成伤害。意外伤害：指由意外的、偶发的 事故（或事件）造成的伤害。共同的特点：不可避免，难以预防。,7,伤害=意外伤害？伤害=意外事故？,8,9,伤害 意外伤害!伤害 意外事故!,10,伤害流行病学(injury epidemiology)运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布分析伤害发生的原因及危险因素提出干预和防治措施评价措施效果一门流行病学分支学科。,11,伤害流行病学研究的主要目的确定伤害的重点种类阐明分布明确因果关系制订控制策略。,12,伤害的分类,按照造成伤害的意图分类 1意外伤害(unintentional injury):是指无目的性、无意识地伤害主要包括车祸、跌落、烧烫伤、中毒、溺水、切割伤、动物叮咬、医疗事故等等。2自杀与自伤(suicide and self-inflicted injury)：是由受伤害人对自己的有意识伤害包括自杀、自虐、自残等。3暴力与他杀(violence and homicide injury):是有他人有意识地加害而造成的伤害包括家庭暴力、虐待儿童、强奸、他杀、斗殴等。,13,注意：同一伤害可由不同的意图导致。例如中毒如果是无意识地误服了某种毒物造成的应归为意外伤害如果是自己有意服用某毒物以结束自己的生命则应归为自杀如果是他人有意投毒则应归为他杀。,14,伤害的分类,按照伤害发生的地点分类1机动车是指在行使中的机动车造成的伤害，是最常见的伤害种类，由机动车伤害造成的死亡占伤害全部死亡的25以上。发生机动车伤害及死亡的原因主要是撞车，最常见的危险因素为酒后驾车、违反交通规则(包括司机与行人)、机动车车体过小、超速驾车、夜间或雨天驾车、疲劳驾驶、道路障碍物、道路路况太差等。,15,2劳动场所职业性伤害主要出现在工作地点，或由于工作环境中某事件所造成。全球职业性伤害年发生例数保持在1亿例以上，因职业性伤害致死者10万例以上，150万人致残或丧失劳动能力，伤残调整寿命年(DALYs)达3 800万人年，在全球总DALYs中占2.7以上。我国的职业性伤害年发生例数在1 000万例左右，因职业性伤害致死者在34 000例以上。我国东风汽车公司1997年调查发现其工伤事故率为0.9。近年来，由于发达国家的自动化程度的提高及危险职业的逐步减少，职业性伤害呈逐年下降趋势，据意大利的有关调查显示，该国在19511998年期间的职业性事故平均每年下降4.42。,16,3家庭美国家庭伤害年发生数保持在2 500万例，其中有320万例导致功能性残疾，有8万例导致功能形态残疾。我国中学生伤害现况调查显示，有231的伤害发生在家庭。跌落是家庭伤害中最常见的死因。,17,4公共场所凡是发生在公共场所的伤害，其中包括娱乐场所及自然灾害情况下所发生的伤害均属此类伤害。美国公共场所伤害年发生2 900万例，其中2 400万例为功能性残疾，还有6万例为功能形态残疾。美国每年有19 000例死于公共场所伤害，最常见的死因是溺水。而我国中学生伤害的41.3是发生在公共场所，最常见的伤害是跌伤和刀割伤。,18,伤害的分类,按国际疾病分类（ICD-10）根据伤害发生的部位进行分类S 00-T 97见表111,19,20,伤害的分类,根据发生的外部原因或性质分类V01-Y98见表11-2,21,22,伤害的分类,按中国疾病分类（CCD）：Chinese Classification of Diseases 见表113：中国CCD损伤和中毒外部原因分类,23,24,伤害的主要危害特点,伤害是一个严重威胁人群健康的世界性公共卫生问题，是威胁人们健康的主要疾病之一全世界每年由伤害导致的死亡约510万。伤害是较多国家144岁人群死亡的首要原因。伤害与感染性疾病、慢性非传染性疾病一起构成危害人类健康的三大疾病负担。,25,伤害的威胁将会呈持续上升的趋势随着社会经济的发展，城市化和工业化进程的加快，以及人口数量的增加据世界卫生组织估计，从19902020年，全世界由伤害造成的死亡将会增加65，达到840万。,26,伤害是人类的主要死亡原因之一全球每年有500多万人死于伤害发达国家由伤害导致的死亡占全部年龄调整死亡的7.6，在发展中国家这一数字约为10.7在各国的死因顺位排列中伤害位居第45位。我国的伤害死亡率为65.2410万，每年大约有70万人死于各类伤害，伤害死亡占全部死亡的11。,27,伤害是威胁劳动力人口健康与生命的主要原因在美国044岁人口死因顺位的第一位。在我国19901995年疾病监测资料显示，导致51的35岁以下人口的死亡。伤害的潜在减寿年数(potential years of life lost，PYLL)占全部PYLL的24。在美国和中国，PYLL死因顺位的首位都是伤害。,28,伤害具有常见、多发、死亡率高、致残率高的特点由于伤害的发生十分普遍，而且三分之一的伤害无生命危险，伤害导致的死亡只占伤害发生总数的极小部分，只是“冰山一角”，由伤害导致的伤残、住院、就诊极其惊人。,29,30,其中自杀对社会的危害比较大1996年全世界53个自杀资料完整的国家数据显示自杀的标化死亡率为15.1/10万，每年由自杀导致的死亡约占全部伤害死亡的16。据WHO统计，2000年全球约有100万人口自杀，而自杀未遂者约为自杀人数的20倍。在很多国家自杀是前10位死因之一，是伤害的第一位或第二位死因。,31,伤害造成的直接和间接经济损失巨大1996年美国伤害导致的医疗花费占总医疗花费的12，伤害总花费约为2600亿美元。在美国，所有的医院病床中，有八分之一是由伤害病人占用的。我国1990-1995年伤害疾病负担占全部的17。我国靠近公路边的医院急诊门诊中，因伤害就医约40。,32,伤害流行病学研究现状,伤害自古有之伤害的正式研究始于20世纪中叶19411943年期间Cairns等人研究证实佩戴头盔可以降低摩托车士兵的头部伤害发生率1949年Gordon开始用流行病学方法研究伤害的分布和预防美国前国家公路交通安全局负责人Haddon系统地将流行病学原理和方法应用于伤害的研究和干预项目，他被认为是伤害流行病学的奠基人。在全球范围大规模地开展伤害研究则是最近二、三十年的事情。,33,近年来伤害流行病学的研究特点：,(1)伤害研究由个别发达国家扩展到世界各国，由最初个别高校和科研机构的研究向各地区、各部门扩散和辐射。另外，各国的政府部门也积极参与，伤害预防与控制正在由专家行为向政府行为转变。(2)建立各类各级伤害监测系统，监测伤害发生动态和趋势。,34,(3)从一般死因分析和伤害描述扩展到各类伤害研究。近年来有关伤害的研究已从最初的交通事故描述拓展到火灾与烧伤、青少年伤害、老人跌倒、溺水、自杀、眼外伤、运动或训练伤、旅行伤害等。除了描述性研究外，应用病例对照研究、前瞻性研究、病例交叉研究、临床试验和社区类实验研究，并将多因素分析方法应用于伤害原因和危险因素的探讨。(4)进行多学科交叉。将预防医学、临床医学、心理学、工程学、工效学、物理学、社会经济学、法学、行为科学、伦理学等多学科应用于伤害的研究和干预。,35,(5)开展社区伤害研究，把伤害防治工作融人社区卫生服务工作中。(6)伤害描述指标的拓展与丰富。近年来伤害的统计指标有最初的发病率、死亡率等扩展到PYLL、DALY、质量调整寿命年(quality adjusted life year，QALY)、无残疾生命年 等等。(7)加强国际交流，建立国际合作。,36,伤害的分布特征,全球伤害总的特征(1)全球死亡的十分之一是伤害致死，仅1995年全球就有500余万人因伤害致死其中180万因跌落、溺水、烧烫伤和其他伤害致死，另外至少有350万人死于家庭、工作场所或城乡暴力。(2)伤害死亡的高发年龄为1559岁。在这个年龄段中，交通事故、自杀、战争伤害、火灾和烧伤与他杀均进入了年龄别死亡率全死因顺位的前10位。,37,(3)伤害死亡中男性占2/3。在1544岁年龄组，男性交通事故致死是女性的15倍。(4)伤害的死亡原因主要是交通事故、自杀、战争伤害、火灾与烧伤、暴力、职业伤害和溺水等。(5)儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。,38,全球伤害的“三间”发布,发展中国家的伤害死亡率高于发达国家 不同年龄人群伤害的发生率与死亡率有着各自不同的分布特点。145岁人群的首位死因为伤害；05岁主要死因为中毒、溺水；55岁以上人群主要死因为跌落；534岁人口中机动车交通事故为伤害的首位死因，在1524岁出现峰值。他杀是婴儿和1534岁人群的第2位伤害死因，在1534岁出现峰值。518岁人群的他杀死亡率增长最快。,39,伤害死亡中男性占23，大多数伤害的发生率和死亡率均为男性高于女性。在发达国家职业性伤害和道路交通伤害的发生有逐步下降的趋势；但自杀和他杀的死亡率有上升趋势。,40,我国伤害的流行特征在我国，死亡人口的11是伤害死亡，1996年伤害死亡率已达到628610万，即全国每年约有75万人死于伤害。在城乡分布上，城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第4位。城市伤害死亡的原因依次为：交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤；农村伤害死亡的原因依次为：自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤。,41,42,男性伤害死亡的水平是女性的1.43倍，除自杀外，其余死因均是男性高于女性，以交通事故致死的差别最大，男性为女性的2.76倍。0-14岁年龄段溺水是死亡的首因，死亡率高达14.90(女性)/10万-24.25(男性)/10万。1534岁女性的首位伤害死因是自杀，死亡率达21.65/10万，约占该年龄段死亡的40.17。1559岁劳动力人口是伤害死亡的高发人群，交通事故死亡在该年龄组男性中占总死亡的三分之一。60岁以上的老年人无论男女均有三大伤害致死原因，为自杀、意外跌落和交通事故。,43,交通事故所致的意外死亡一直呈上升趋势，由1991年的9.82/10万上升至1995年的14.32/10万。他杀致死的死亡率较低，但上升趋势十分明显，由1991年的2.56/10万上升至1995年的3.50/10万，他杀死亡率上升了36.71，上升尤以城市为显著。,44,伤害的测量指标,1伤害发生率 指单位时间内(通常是年)伤害发生的人数与同期人口数之比，是进行伤害研究与监测常用的指标。在计算伤害发生率时会出现很多种情况：如机动车驾驶员伤害发生率有一般人群的机动车伤害发生率机动车伤害发生率有时应用车辆数或车辆一公里数作分母。,45,2伤害死亡率,指因伤害致死的频率。可以计算伤害的总死亡率，也可以按照伤害的种类计算分年龄别、性别等人群特征的死亡率。,46,3、潜在减寿年数(potential years of life lost，PYLL),指人们由于伤害未能活到该国平均期望寿命而过早死亡，失去为社会服务和生活的时间，用死亡时实际年龄与期望寿命之差，即某原因致使未到预期寿命而死亡所损失的寿命年数来表示。PYLLR：PYLL率，即每1 000人口的PYLL。用于不同地区的PYLL进行比较；SPYLLR：标化PYLL率，两个地区的人口构成不同，比较前需作率的标化。,47,48,4、伤残调整寿命年(disability-adjusted life years，DALY）,指从发病(发生伤害)到死亡(或康复)所损失的全部健康生命年。包括：因早死所致PYLL和疾病所致的伤残引起的健康生命损失年(years of life lived with disability，YLLD)两部分。DALYPYLL+YLLD,49,疾病的危害表现在两个方面：致死性疾病所致的早死非致死性疾病所致的失能DALY全面地反映了这两方面的危害该指标由Murray Christopher等提出目前评价疾病负担的最佳指标，在各国陆续研究和应用。,50,其它评价指标：潜在工作损失年数潜在价值损失年数限制活动天数卧床残疾天数缺勤天数,51,伤害的原因及影响因素研究,(一)致病因子引起伤害的致病因子是能量(energy)，能量的异常交换或在短时间内暴露于大剂量的能量就会导致伤害的发生。1动能 如汽车相撞、跌落等。2热能 烧伤、冻伤。3电能 触电或电烧伤。4辐射能 放射线烧伤。5化学能 干扰机体的能量代谢造成伤害。,52,(二)宿主,宿主的人口学特征和心理行为方式1人口学特征(1)年龄：(2)性别：(3)种族：(4)职业：,53,2.心理行为特征(1)饮酒：(2)安全带：(3)心理因素：如事故倾向(accident-prone)：由于某种特有的心理素质习惯性导致某类伤害。,54,(三)环境1社会环境 在这里主要强调的是社会支持环境。即一个国家和地区是否有相应的伤害预防的法律、法规及其执行的程度。如驾驶员开车时必须系安全带；摩托车驾驶员必须戴头盔；建筑工人进入工地必须戴安全帽；儿童进入游泳场所必须有大人陪伴等等。2自然环境 3生产环境4生活环境 比如居室装修时未采用防滑地面易导致跌落。,55,伤害危险因素的研究方法,现况研究病例对照研究队列研究社区干预研究类实验研究,56,病例交叉设计(case crossover design)该研究方法通过比较同一个体在危险期和对照期对某种活动或因素的暴露信息，对疾病和暴露之间的关系进行验证。该方法用受伤害的人作为自身对照，避免了不同人群在性别、年龄、不同驾驶技术的混杂。近来用于：车祸发生与镇静剂使用、饮酒的关系研究移动电话使用与机动车交通事故的关系城市交通环境与步行儿童发生伤害关系等研究,57,Meta分析(Meta-analysis)将许多目的相同、相互独立的研究结果，进行质量评估、定量综合后得出比较精确的结论。它能提高统计功效，计算出综合联系和防治效果，减少成本，提高效率。,58,巢式病例对照研究(nested case-control study)将队列研究和病例对照相结合的研究方法。先建队列，然后收集每个队列的暴露信息，以及有关混杂的资料。确认随访期内发生的病例，并在同一队列中选择对照作病例对照分析。该研究方法在登记系统健全的人群中易于实施，被用于工伤事故的危险因素研究、镇静剂使用与机动车交通事故研究等。,59,捕获标记再捕获法(capture-mark-recapture，CMR)估计某地有某病或某种特征人数多少的一种快速流行病学调查方法。该方法要开展两次或两次以上的调查，对第一次调查患某种疾病或具有某种特征的人予以登记，在以后的调查中再查出其中登记在案的人，通过统计学处理，估计患病人数及可信限。,60,伤害监测,1一般监测美国国家卫生统计中心(The National Center for HeaLth Statistics)汇集全国 死亡登记，提供有关致死性伤害的趋势 及分年龄、性别、州、市、县的详细资 料。,61,2特殊监测(1)机动车伤害(motor vehicle injuries)(2)攻击及他杀(assault and homicides)(3)自杀及企图自杀(suicides and attempts)(4)职业性伤害(occupational injuries)(5)消费产品伤害(consumer products injuries)(6)火灾相关的伤害(fire-related injuries)(7)船只相关的伤害(boat-related injuries),62,以医院为基础的监测有些医院将伤害资料登记加入到创伤记录中以监测医护质量并将资料应用于科学研究。缺乏监测人群的详细资料很大程度上局限了以医院为基础的伤害监测资料的应用。,63,以预防为导向的监测：(1)对伤害的发生率及严重程度的监测可以帮助确定其是否有聚集的趋势或是否存在危险因素使得其发生率或严重程度增加。(2)有具体的技术策略来减少或消除相应的危险因素。(3)在危险人群中实施干预措施。(4)持续监测人群中伤害的变化趋势。,64,危险因素监测通过电话调查的方式尝试测量一些行为危险因素。例如吸烟、饮酒和安全带使用等。研究者们发现被调查者自己报告的情况与其他客观调查和观察到的行为情况大不相同。在关于安全带使用的一项调查中，国家公路交通安全局(NHTSA)提供的数据表明被调查者报告的情况并不可信。调查者提供的使用比例显著高于同地区的NHTSA提供的调查结果，二者平均相差21.5。,65,伤害的干预,一级预防其目标是通过减少能量传递或暴露的机制来预防导致伤害发生的事件。交通安全法律，游泳池周围的栅栏，有毒物品的安全盖，枪支的保险装置都属于一级预防措施。一级预防通过以下策略实现：(1)全人群策略(2)高危人群策略(3)健康促进策略,66,二级预防,其目的是当伤害发生时，减少伤害的发生及其严重程度。摩托车头盔、安全带、救生衣和防弹衣都是二级预防的范例。值得注意的是一些有效的二级预防措施并不能够减少所有的伤害。例如，摩托车头盔对减少头部损伤非常有效，但对于身体其他部位损伤缺乏保护作用。安全带也无法限制四肢的活动以预防交通事故中割伤、擦伤、四肢骨折的发生。,67,三级预防,伤害已经发生后控制伤害的后果。三级预防有：现场紧急救助心肺复苏康复等。,68,伤害的主动干预与被动干预,主动干预要求宿主采取措施使干预奏效，它要求人们改变某种行为、并且必须记住在每次暴露于危险行为时要重复新的安全行为。安全带、头盔的应用即为主动干预的范例。,69,被动干预不需要宿主的行动，一般通过改善因子、媒介或环境来实现，是自动发生作用的措施。在车辆设计中改善刹车、安装安全气囊等为被动干预策略。被动干预与主动干预相比更具成效在实践中，应将两种策略结合以达到更好控制伤害的目的。,70,Haddon伤害预防的十大策略,美国原国家公路交通安全局负责人Haddon在伤害的预防与控制方面做了大量的研究，这里介绍的就是他作为预防与控制伤害发生和减少死亡的十大策略原则。1预防危险因素的形成 如禁止生产有毒、致癌杀虫剂，宣布禁止进口或销售潜在性有害物质，亦可达到消除危险物形成的目的。2减少危险因素的含量 如为了预防车祸，限制车速；限制城市游泳池跳台的高度；限制武器使用范围，禁止私人藏有武器；有毒物品应采用小包装，安全包装等。,71,3预防已有危险因素的释放或减少其释放的可能性 如在美国应用儿童安全药物容器盛放药物，防止儿童误食药引起中毒；浴盆不要太滑，以防跌倒。4改变危险因素的释放率及其空间分布，可减少潜在性致伤能量至非致伤水平 如儿童勿穿易燃衣料缝制的睡衣，防止火灾烧伤；机动车司机及前排乘客应使用安全带及自动气囊，均属此类对策范围。5将危险因素从时间、空间上与被保护者分开 如行人走人行道、戴安全帽、穿防护服、穿防护背心、戴拳击手套等。,72,6用屏障将危险因素与受保护者分开 如用绝缘物把电缆与行人隔开。7改变危险因素的基本性质 机动车车内突出的尖锐器件应改成钝角或软体，以防触及人体导致伤害；加固油箱防止撞车时油箱破裂，漏油造成火灾。8增加人体对危险因素的抵抗力 人体对机械能量缺乏自然抵抗力，特别是血友病、骨质疏松症患者。但若反复暴露于机械能时，会使皮肤增厚、骨骼肌肉耐力增强。甚至慢性暴露于缺氧状态，日久天长亦可逐渐适应高原缺氧环境。需要对影响伤害易感性的因素进行研究。以便在此基础上制定提高机体对伤害的抵抗力的预防措施。,73,9对已造成的损伤提出针对性控制与预防措施 如加强现代化通讯设施，让急救中心派车将受伤者运走，实施抢救措施，减少残疾率和死亡率。10使伤害患者保持稳定、采取有效治疗及康复措施 在伤害事件中往往由于急救中心缺乏设备、技术水平低下，工作人员责任心不强，而延误抢救时机，造成死亡。这些情况在农村基 层，由于交通不便，条件不好更易发生。,74,仿害预防的四项干预措施,即四“E”干预：1工程干预(engineering intervention)目的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对发生伤害的作用。例如在设计汽车时注意配置儿童专座及伤害急救药品和器械。2经济干预(economic intervention)目的在于用经济鼓励手段或罚款影响人们的行为。例如在国内外有许多保险公司对住宅以低价安装自动烟雾报警器或喷水系统来防止火灾。,75,3强制干预(enforcement intervention)目的在于用法律及法规措施来影响人们的行为。此类干预措施只有法律及法规真正实施之后才有效。例如规定使用安全带。4教育干预(educational intervention)目的在于通过说理教育及普及全知识来影响人们的行为。我国资源有限、经济尚不发达，在特殊人群中开展积极的健康教育，是一种十分有效的干预手段。,76,伤害防治的Haddon模型,77,机动车伤害的主要干预措施,建立健全交通安全法规，加强交通管理；加强管理机构，提高管理人员素质；广泛开展道路交通安全的健康教育工作，教育驾驶者、乘客和行人遵守交通规则；确认并治疗有酒精相关问题的驾驶者，确认不使用安全带或儿童汽车专座的人并向他们提供咨询；,78,加强道路工程建设，优化路况；提高交通工具的安全性能，例如提高轮胎性能、改善油箱质地防止漏油、操纵杆和接触点增加填料、增加侧面冲击保护装置、安装空气袋等等。另外要加强上路前车辆安全检查，特别是车闸、轮胎、灯光等；建立健全急救机构；加强机动车伤害监测等。,79,跌倒的干预措施：,停用诱发跌倒的药物；消除或改善家庭易跌倒因素(如防滑地板)；加强体育锻炼；进行步态训练；符合个人需要、能减少跌倒的服装，或戴护膝、穿有护垫的内衣等；注意对老人的照顾和心理关心等。,80,溺水的预防措施：,不要让小孩到江河、池塘、井边玩耍；加强游泳池的安全措施，严禁酒后游泳；小孩的游泳训练和娱乐应有大人看护；加强儿童的安全教育和安全技能训练；水上娱乐者要穿救生衣；水上交通工具应有充足的救生设备等等。,81,自杀的预防措施：,全球各国多部门合作，提高公众自杀预防意识；加强自杀预防政策和规划研究，对高危人群进行疏导治疗；减少自杀工具的可及性；培训社区初保人员；建立社区自杀预防工作网络；在自杀高发地区进行自杀预防专项研究；积极开展社区精神卫生和心理咨询服务；搞好社区健康教育等。,82,Thanks！,