以问题为目标的健康照顾.ppt

以问题为导向的健康照顾孙锦峰郑州大学公共卫生学院,全科医学的基本原则和特点,基层医疗保健（primary care）疾病的首诊与治疗心理诊断与治疗个性化支持交流有关医疗信息连续性照顾（出生至死亡）健康教育提供人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化健康照顾,.,.,预防专科医生搭救落水者全科医生在上游避免落水Team,全科医生核心胜任力模型,根据社区疾病的患病率和发病率做出具体决策;(2)同时管理患者个体的急、慢性健康问题。,.,.,.,学习提要 全科医学实施以问题为导向的健康照顾，强调以问题为导向，重视对包括疾病问题在内的所有健康问题的诊断和干预。它强调在对疾病实施诊断和治疗的基础上，将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾，关注对个人、家庭、社区所有健康问题的预防、治疗、康复和保健服务。与专科医生相比，全科医生所面对的疾病与健康问题的内涵和外延有了很大的拓展，更加广泛和多样化。因此强调以问题为导向的健康照顾，对全科医生的知识和技能提出新的挑战，要求其不仅应懂得躯体问题的诊疗技术，还应懂得心理问题和社会问题，以及个体、家庭、社区健康问题的诊疗知识和技能。,第一节 概述,以问题为导向的健康照顾-概念,是以发现和解决个人、家庭、社会的疾病与健康问题为向导，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等科学方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因以及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应医疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。,以问题为导向的健康照顾的出发点和落脚点,强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点，以问题的妥善处理，以及个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点，并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务的过程中。,如何理解“以问题为导向的健康照顾”？,对病人的健康照顾应以问题为目标对社区人群的健康照顾亦应以问题为目标临床问题不仅仅指疾病，更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。,“以问题为导向健康照顾”的意义,.,“以问题为导向健康照顾”的意义 续,全科医生最重要的作用是对病因做出诊断，因此必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和临床表现方面的知识，以确保及时发现疾病和准确诊断。避免出现只见疾病不见人，只见树木不见森林的现象。,必须强调和牢记的是,任何疾病问题都是人的问题，必须将人作为整体和目标，整合所有的治疗方案，采取综合治疗策略来帮助病人全面恢复。,16,Unemployment And Health,.,举例,以头痛为例：先确定问题：脑肿瘤、脑血管痉挛、紧张等健康问题。了解症候群：分析背景资料：从心理社会医学等方面分析，比如感冒及背景问题。,社区常见健康问题的临床特点,（一）多数健康问题尚处于早期和未分化阶段（undifferentiated stage）（比如肝炎是否转变为肝癌？）（二）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（三）健康问题具有多维性和多层次性（四）健康问题的系统性和联系性（五）健康问题的广泛性,多数健康问题尚处于早期和未分化阶段,症状不典型或者不特异。这一阶段却往往是全科医生实施治疗的和干预的最佳时期。,健康问题具有很大的变异性和隐蔽性,现代疾病谱中的很多疾病既不是纯生物性的，也不是纯心理社会性的，而是生物、心理、社会诸因素不断交叉积累、相互作用的结果。,健康问题具有多维性和多层次性,多维性举例,有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；而吸烟过多则是由于神经质；神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；三代人同住一室是因为住房拥挤。其生物学诊断是“肺癌”，心理学诊断是“神经质”，家庭诊断是“夫妻不和”，社会学诊断是“住房拥挤”。,.,健康问题的系统性和联系性,疾病问题健康问题导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题,健康问题的广泛性,全科医生需关注的健康问题范围,.,案例1,56岁，中年女性高血压史3年？（谁判断的？用药规范吗？）胸痛3天-？病人为何来？为何现在来？疾病鉴别：心绞痛？心梗？部位、特点等？ECG？心肌酶谱？Story？随访,以问题为导向的个体健康照顾,.,31,从三个案例说起,案例一（一）男性56岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检查时见患者略显焦虑，血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统检查阴性。,案例一（二）眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老花眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现轻度动脉硬化且脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。,案例二（一）男性52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊。下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程。病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。医生：那您有过胃病吗？病人：有过。医生：常犯么？,案例二（二）病人：不常犯。（医生按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位）医生：大便正常吗？病人：还正常。医生：粪便的颜色发黑吗？病人：好象有点发黑。医生：最近做过胃镜检查吗？病人：没有。,案例二（三）医生：那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血，检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。病人：医生，我上腹痛。医生：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。,案例三（一）男性62岁，退休工人，因便血就诊。据患者称，近一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天便自愈。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。,案例三（二）半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点种方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。,分析,明确临床处理目标 全科医生应根据疾患的性质，明确处理目标。基本的治疗目标有：（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；,基本的治疗目标有：（续）,（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关怀照顾,健康问题是可控的,人类死因：生活方式与行为因素45-50%环境因素20-25%生物学因素 20-25%保健服务因素10%健康公式（WHO，2002）遗传+社会因素+医疗+气候+生活方式15%+10%+8%+7%+60%,.,.,.,.,.,对病人的健康照顾应以问题为目标,全科与专科：全科是照顾、专科是治愈 专科运用各种先进检查手段 全科是靠知识的广度，专科是靠知识的深度 全科和专科是互相补充、协作 有效利用就诊过程：聚焦式临床接触 就诊时间应15分钟，问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计划的协商，随访,以问题为导向的群体健康照顾,如何利用社区资源满足“患者”和社区的需要家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构。利用社区的职责和能力，比如对残疾人的社区照顾。适应环境站在社区的角度考虑“患者”的问题,社区诊断（community diagnosis）,是借用临床诊断这个名词，通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观地方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。包括了解社区居民的总体的健康状况、社区环境状况、社区经济资源及人力资源等，综合分析，照出影响健康的主要因素。,.,.,第二节 以问题为导向的哲学思考,.,.,疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系,症状就是身体因发生病变而表现出来的异常状态。疾病的本质是导致疾病出现的根本性的原因。病因是本，而症状是标。症状与疾病的区别不是绝对的而是相对的。,症状在问题诊断中的意义,症状包括自觉症状与他觉症状，是机体有了疾病时的外在表现，是诊断的依据。,实施症状治疗的意义与方法,针对主要症状进行治疗也是临床医疗的一个重要组成部分。有些疾病的症状是机体与病原体做斗争时的必要武器。（比如发热）任何疾病的治疗都应该以帮助病人康复为目的，而不仅仅是压制疾病的症状。,病因在问题诊断和治疗中的意义,若想最终消除疾病的症状，必须以治本为目标和手段。如慢性病的治疗，不仅仅是改变某个指标。,第三节 常见的健康问题 与处理的原则,常见的健康问题相对集中 国外有人统计在一个全科医生的诊所中，下列15种就诊目的及15种诊断要占其工作量的60%左右。,腿部不适咽喉痛腰痛咳嗽要求作体格检查关于药物的咨询感冒手臂问题,腹痛妊娠检查头痛疲劳血压高体重增加创伤,常见的15种就诊目的,一般医疗检查急性上呼吸道感染高血压软组织损伤急性扭伤出生抑郁或焦虑,常见的15种诊断,缺血性心脏病糖尿病皮炎或湿疹退行性骨关节病泌尿系统感染肥胖急性下呼吸道感染非真菌性皮肤感染,我国人民群众就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、腹胀、食欲不振等为主诉的不少。慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的诊断。尽管各种主诉和诊断的出现的频率不同，但常见的健康“问题”相对集中是肯定的。,1.充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据。2.充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪监测和考察，进一步完善对问题的诊断,常见健康问题的诊断策略,常见健康问题的诊断策略,.,3.耐心询问、充分交流和沟通是对健康问题诊断的关键。4.掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能。5.运用流行病学的方法建立诊断假设，进行初步诊断。6.掌握对诊断假设进行验证的方法。,全科医疗基本的诊断大纲,.,全科医疗基本的诊断大纲,1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,澳大利亚五步诊断法,1.什么是最可能的诊断？What is the probability diagnosis?2.哪些是不能漏诊的重要疾病？What serious disorders must not be missed?3.哪些是经常被漏诊的疾病？What conditions are often missed(thepitfalls，盲点)?4.这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？Could this patient have one of the masquerades in medical practice?（masquerades，伪装，故意的或非故意的）5.该病人就诊是否还有另外一层原因？见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007,举例：打嗝症状鉴别诊断,（1）按概率诊断：食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭,（3）易漏诊的疾病：酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常（4）还需考虑其他问题：药物问题 病人的情感因素,5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,全科医生案例,有个夏天晚上，一位老护士给我打电话，说她的儿子胸闷憋气，心跳慢，去医院做了心电图，有T波改变，给用了消心痛不见好转，怎么办？我对她说：您给他喝点盐汤吧。后来她对我说：“真神，喝完盐汤不到半小时就好啦。复查心电图也全正常了。”是巧合吗？不是，因为我知道她的儿子30多岁，偏胖，平时吃得很淡，这几天因他父亲生病住院，平时没病的小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,以问题为目标的处理原则应尽可能准确掌握问题之所在疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性的原则寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治的原则动态、渐进性的问题处理原则以病人或以接受健康照顾的人为中心,（1）充分了解他们就医的目的和期望（2）详细向他们说明医师对这些问题的看法，对拟采取之处理的方法、目标与效果向他们做详细的结实，并取得同意。（3）除治疗外还需指导他们自我照顾、纠正不良生活方式等。,以病人或以接受健康照顾的人为中心,第四节 全科医生应主动探究问题之所在,老人和儿童思维迟钝或欠条理者不便启齿者病情复杂者,以问题为导向强调对疾病根本问题的诊断,与特殊人群的交流,1.与儿童的交流 玩具、连环画减少恐惧 关心与鼓励，小礼物2.与青少年交流 注意逆反心理、性知识的渴望，理解和认同他们3.与老年人的交流 多系统多种疾病是主要 的健康问题 耐心、同情、重复重点、写成摘要 生物-心理-社会医学全方位支持4.与预后不良病人的交流 让病人宣泄悲哀的心情，认真倾听，语言支持、行动支持，但不能给虚伪的保证，建立最佳健康目标，带病的健康生活方式,5.与疑病症心理的病人交流 认真检查、适当疏解，心理调适6.与多重抱怨的病人交流 主诉多，症状多，慢性抑郁 建立良好固定的医患关系 朋友交流 医师无从下手 心理疏导7.与充满愤怒的病人交流 遵医行为差、人格异常、抗拒心理，会影响医师的治疗8.与过份依赖的病人交流 告知医师的局限性，发挥团队作用9.与自大心理的病人交流 自以为懂，提出过份要求，令医师反感 你一定是内行，一定知道这疾病如何对待,老人和儿童,.,全科医生在实施以问题为导向的健康照顾中，并不能简单地讲主诉或者咨询内容视为需要解决的问题予以处理，而是应该努力探究问题的实质。全科医生并不排斥利用现代诊疗方法，而是提倡采用最富有成本效果的问题诊断和治疗策略。,实现以问题为导向的健康照顾，全科医生应掌握的问题诊断与处理技能,1.对个体问题的诊断与处理技能2.对家庭问题的诊断与处理技能3.对社区问题的诊断和干预技能,全科医生在以问题为目标中的优势全科医生与病人极其家属、与社区的人群有较好的关系全科医生对病人与其家庭存在着持续性的照顾关系，因此可以观察到病程的变化及治疗的效果。全科医生提供给人们的是协调性照顾，可以利用各方面的资源，包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为人们的健康服务。,系统性思维体现了全人照顾的要求,全人照顾（whole-person Care)的四项基本要求:照顾完整的人，holistic person,整体的家庭保健，holistic family care,连续性服务，continuity of care,防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。,以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示,诊断假设就诊原因,现存问题的特性,问题对病人的影响,其看法、担心和期望,生物层面心理层面社会层面,