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以家庭为单位的照顾,杜 娟公共卫生与家庭医学院全科系,以家庭为单位的照顾,家庭的定义、结构和功能家庭生活周期、家庭资源和家庭危机家庭与健康家庭评估家庭照顾,以家庭为单位的照顾的含义,要在家庭背景下来了解个人的健康问题，只有这样才能找到真正的原因、真正的问题和真正的病人，才能更有效地维护个人的健康。,什么是家庭,对中国知识分子进行的调查表明：88%的受调查者愿意结婚，96%的受调查者认为婚姻是生活中极其重要的一部分。93%的受调查者希望能组成完整的家庭,很多人认为孩子可以为家庭带来幸福和爱。美国作家爱默生曾经说过：家庭是这样一个地方，在一日之中，人们的胃口得到三餐的满足，而人们的心灵却得到千百次的满足。,第一节 家庭的定义、结构和功能,一、家庭的定义 1、在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的两个或更多的人组成的单位。2、能够提供社会支持，其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的，一些亲密者所组成的团体。3、家庭是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。,第一节 家庭的定义、结构和功能,家庭的特点：1、相似性2、终身性3、情感性,以家庭为单位的照顾,1、一个45岁的独身男子2、一对年轻的夫妇和他们三岁的女儿3、一对老年夫妇、儿子和媳妇、小孙子4、一个未婚女子和她一岁的儿子5、一个离异男子和他的女儿6、一对年迈未经过婚姻登记的老人7、两位年轻的同性恋男性8、一对夫妇和他们养子,第一节 家庭的定义、结构和功能,二、家庭的结构 1、家庭的外部结构（家庭的类型）(1)核心家庭(Nuclear Family)：父母及其未婚子女组成的家庭，包括无子女家庭（DINK家庭）和养父母及养子女组成的家庭。特点：人口少，结构简单，家庭资源少。,第一节 家庭的定义、结构和功能,(2)扩展家庭(Extended Family)：由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭。主干家庭：由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。联合家庭：由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭。特点：人数多，结构复杂，家庭资源较多，家庭功能受多重关系的影响。,第一节 家庭的定义、结构和功能,(3)其他类型的家庭：单身家庭、单亲家庭、同居家庭等。2、家庭的内部结构（反映了家庭成员之间的相互作用和相互关系）（1）权力结构：权力在家庭内部的分布情况 传统权威型 工具权威型 分享权威型 感情权威型,张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使病情好转。其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母也不敢多说，致使用药过程断续。,第一节 家庭的定义、结构和功能,（2）家庭角色：个人在家庭中的地位和在家庭关系中的位置。角色期待：家庭角色如同其他社会角色一样，要按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为，这些特定模式的行为，称为角色期待。角色学习：家庭角色要实现角色期待，完成相应的角色行为，需要一个学习、发展的过程。角色冲突：当一个家庭成员实现不了对其的角色期待，或适应不了角色转变时，便会在内心产生矛盾、冲突的心理。,第一节 家庭的定义、结构和功能,全科医生依据以下五个指标来判断家庭角色的功能：1、家庭对某一角色的期望是否一致2、各个家庭成员是否都能适应自己的角色模式3、家庭的角色模式是否符合社会规范，能否被社会接受4、家庭成员的角色是否能满足成员的心理需要5、家庭角色是否具有一定的弹性，能否适应角色转换并承担各种不同的角色,第一节 家庭的定义、结构和功能,（3）沟通类型：是家庭成员间交换信息、沟通感情和行为调控的有效手段，也是维持家庭正常功能的重要途径。描述沟通的内容：情感性机械性 描述信息的表达是否清晰，是否经过掩 饰：清晰模糊 描述信息是否直接指向接受者：直接间接,第一节 家庭的定义、结构和功能,（4）家庭的价值观：家庭对客观世界的态度，是一种认识观，它与家庭成员的行为方式，家庭成员对外界干预的反应性有关。,美国一位非医学背景的新闻记者Anne Fadiman 写过一本神灵附身你就会倒下来，书中主要记述一个苗族难民家庭移民到美国以后，由于他们在美国出生的女儿莉亚患了一种十分难治的癫痫，使他们在求医过程中，经历了文化、信仰、语言、种族不同所造成的误会与冲突。,第一节 家庭的定义、结构和功能,三、家庭的功能1、抚养和赡养的功能2、满足情感需要的功能3、满足生殖和性需要的功能4、赋予家庭成员地位的功能5、社会化的功能,父母角色,物质性抚育：父母用来提供、组织和安排孩子物质世界的一种方法。营养性抚育：满足儿童在生物、生理等方面的各种需要。社会性抚育：父母用来亲近孩子和控制孩子人际交往的行为，包括拍、吻、抚摸和安慰孩子，对孩子微笑，让孩子感到自己受欢迎，被作为一个人来看待。要帮助孩子学会调节自己的情感和情绪，安排家庭活动，分配家庭成员应承担的任务，以及监控和管理孩子与他人（诸如亲戚、其他抚育者、小伙伴等）的接触交往。教育性抚育：父母用来激励孩子熟悉并融入环境，以及跨入学习世界的一种策略。,伍冰枝与前总理克雷蒂安,第二节 家庭生活周期、家庭资源和家庭危机,一、家庭生活周期（Family life cycle）在个体生命发展模式的基础上，在20世纪70年代提出家庭生活周期。杜尔凡（Duvall）1997年提出的家庭生活周期,家庭生活周期,阶段 主要事项,新婚 双方适应及沟通，性生活协调及计划生育第一个孩子出生 父母角色的适应，经济及照顾幼儿的压力 母亲产后恢复有学龄前儿童 儿童的身心发育，孩子与父母部分分离有学龄儿童 儿童的身心发展，上学问题有青少年 青少年的教育与沟通，青少年的性教育及 与异性的交往、恋爱孩子离家创业 父母与子女关系改为成人间的关系 父母逐渐有孤独感,家庭生活周期阶段 主要事项空巢期 恢复夫妻俩人的生活，重新适应婚姻 关系，适应新家庭成员的关系退休 经济及生活依赖性高 面临老年病、衰老，丧偶、死亡意义：,新 婚,Kendel(1997年)提出，婚姻必须面对的适应问题有7点：作出决定的模式经济来源与支配学习沟通与接纳对方的感受在物质与精神上做好为人父母的准备学习夫妻生活所必须的人际交往技巧，建立共同的社会关系建立解决问题的共同合作模式建立共同的生活习惯，分担家务,有青少年的家庭,心理社会方面 青少年面对的最大任务是建立自我认同和独立自主的自我形象，要求与家庭建立新的人际关系和交往方式（成人对成人）。生理方面 应注意提供性知识方面的教育与咨询，体格发育的个性差异和所产生的心理障碍。,第二节 家庭生活周期、家庭资源和家庭危机,二、家庭资源 家庭为了维持基本功能，应对压力事件或危机状态所必需的物质上、精神上的支持。1、家庭内资源FAMLIS 经济支持、维护、医疗处理、情感支持、信息和教育、结构支持,第二节 家庭生活周期、家庭资源和家庭危机,2、家庭外资源SCREEEM 社会资源、文化资源、宗教资源、经济资源、教育资源、环境资源、医疗资源,第二节 家庭生活周期、家庭资源和家庭危机,三、家庭生活压力事件和家庭危机 1、家庭生活压力事件 家庭是绝大多数人压力的来源。2、家庭危机 生活压力事件作为压力源作用于个人与家庭，会导致两者调适不良，功能障碍或进入病态。压力事件不一定导致家庭危机，与家庭的调适能力有关。,家庭处于功能平衡状态,家庭失衡,资源充足,调适,生活压力事件,病态平衡,末期的失衡状态,资源不足,家庭危机,不良的适应,生活压力事件,家庭外资源,引发家庭危机的常见原因家庭成员的增加、减少、不道德事件和地位改变家庭失衡的表现 婚姻方面的障碍；某个（多个）家庭成员患病；孩子的异常行为；病人不遵医嘱；家庭成员物质滥用等,第三节 家庭与健康,一、家庭对健康和疾病的影响 1、对遗传的影响 2、对儿童发育（特别是心理发育）的影响 3、对疾病传播的影响 4、对成人发病率、死亡率的影响 瑞典的一个对丧偶影响健康的前瞻性研究（19681980）发现丧偶组比对照组：男性死亡率上升48%，女性死亡率上升22%；死因：三个月内死亡主要为自杀、意外事故、急性心脑血管疾病，三个月以后主要为癌症、肝硬化、消化系统溃疡。,第三节 家庭与健康,5、对疾病恢复、控制的影响二、家庭对健康影响的可能机制 1、影响行为生活方式：家庭的饮食、锻 炼、吸烟、遵医嘱性 2、影响心理生理途径：压力情绪神经系统免疫功能（特别是T细胞）,第三节 家庭与健康,三、几种重要事件对家庭成员健康的影响离婚再婚,第四节 家庭评估,一、家庭基本资料 家庭环境、家庭成员的基本情况、家庭经济状况和家庭健康生活。二、家系图 可用来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病有无家庭性遗传、家庭关系及家庭重要事件等。,（一）家系图的基本设计,（一）家系图的基本设计,（一）家系图的基本设计,（一）家系图的基本设计,（一）家系图的基本设计,1.3或3代以上；2.所有家庭成员的姓名；3.所有家庭成员的年龄或出生日期；4.任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；,（一）家系图的基本设计,5.家庭成员的主要疾病或问题；6.标出在同一处居住的成员；7.结婚和离婚日期；8.将子女由左至右按年龄大小依次列出；9.说明所使用的所有符号的图例；10.简明扼要的符号。,（二）阅读家系图4步法,1.家庭结构:病人当前家庭单位的组成，即家庭类型。婚姻状态（单身、已婚、分居、离婚、鳏寡）家长状态（无子女、血缘子女、养子女、继子女）,（二）阅读家系图4步法,2.家庭人口学信息:种族、民族、教育、职业等3.家庭生活事件：主要的生活事件，包括结婚、分居和离婚、出生和死亡等。注意有哪些事件发生、发生的顺序、是否有事件的集聚等。,（二）阅读家系图4步法,4.健康和社会问题：注意问题的种类、数目、家庭成员之间是否有相同的情况。,基于实际环境、背景的照顾,1905年提出相对论,1921年获得诺贝尔奖,（三）“翻译”家系图,1、诊断2、预防3、考虑家庭因素可能产生的复杂影响后,制定病人的治疗方案。,第四节 家庭评估,三、家庭圈 反映病人主观上对家庭的看法以及其家庭关系网络。,第四节 家庭评估,四、家庭关怀度指数APGAR表Adaptation(适应度)：家庭遭遇危机时，利用家庭内外资源解决问题的能力。Partnership(合作度)：家庭成员分担责任和共同做出决定的程度Growth(成熟度)：家庭成员通过相互支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度。Affection(情感度)：家庭成员间相爱的程度。Resolve(亲密度)：家庭成员间共享相聚时光，金钱和空间的程度。,家庭APGAR评分,2 1 0 经常 有时 很少1、当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助 2、我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 3、当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持4、我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应 5、我很满意家人与我共度时光的方式 评价：0-3分 家庭功能严重障碍 4-6分家庭功能中度障碍 7-10分 家庭功能良好,家庭APGAR应用,江西黄群等人研究了家庭功能对血糖控制的影响,家庭APGAR应用,安徽李迎春等做的家庭APGAR分数高低与中老年抑郁症的检出呈负相关浙江丁常美做的家庭APGAR与慢性精神分裂症的研究,家庭APGAR应用,北京杨国亮等做的冠心病介入手术患者家庭功能研究,第四节 家庭评估,五、家庭 FACES 问卷(David Olson，1979)家庭凝聚度和适应度评估问卷 Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale（30个问题组成）,家庭 FACES 问卷,家庭凝聚度（Cohesion）：指家庭成员之间相互的感情联系；反映了成员与其家庭之间联系或分离的程度。,成人FACES(II)问卷(部分),从不 很少 有时 经常 总是 1 2 3 4 5 1 遇到困难时，家人能互相帮助。2 在家里，每个人能自由发表意见。3 同外人讨论问题比同家人容易。4 做出重大的家庭决定时，每个家庭成员都能参与。5 家庭成员能融洽地相聚在一起。6 在为孩子定规矩时，孩子也有发言权。,家庭 FACES 问卷,计分方法：凝聚度（cohesion）：1）第3,9,15,19,25,29项分数相加2）36减去 1)3）其余所有奇数项之和加第30项分数；4）2)3)之和。,家庭 FACES 问卷,计分方法：调适度（adaptability）:1)第24,28项分数相加2)12减去 1)3)其余偶数项之和（除外第30项）4)2)3)之和,家庭 FACES 问卷,凝聚度 破碎 缠结 换算分数：1)破碎:0-50 2)分离:51-59 3)联结:60-70 4)缠结:71-80,家庭 FACES 问卷,适应度 僵硬 混乱 换算分数：1)僵硬:0-39 2)有序:40-45 3)灵活:46-54 4)混乱:55-70,家庭 FACES 问卷应用实例,1、,家庭 FACES 问卷应用实例,家庭 FACES 问卷应用实例,家庭 FACES 问卷应用实例,第四节 家庭评估,六、ECO-MAP图家庭外资源的评估,全科医生在行医实践中充分考虑服务个体的社会、家庭背景，考虑家庭对病人疾病和治疗的作用以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。,第五节 家庭照顾,第五节 家庭照顾,一、一般家庭照顾一级预防1、生活方式相关疾病：饮食、休息与 锻炼、基本的生活习惯。2、健康维护：免疫接种、健康检查3、家庭生活教育：性生活、婚姻指导、产前检查、老年人问题,第五节 家庭照顾,二级预防 1、医生同病人共同监测健康 2、鼓励病人及时就医 3、监督病人遵医嘱三级预防 1、对患慢性病的家庭成员，既督促使其遵医嘱，又使其保持适当的独立活动能力,第五节 家庭照顾,2、对患慢性病的家庭成员带给家中的变化，全体家人做出相应的调整3、对家人患重病或临终所带来的家庭危机做出调适,二、系统地评估和干预的家庭照顾,1、家庭评估的适应症频繁的急性发病无法控制的慢性病经常主诉身体不适遵医嘱性不强精神疾患滥用药物及酗酒肥胖症儿童行为问题,婚姻问题住院绝症怀孕遗传病咨询过渡使用医疗服务,二、系统地评估和干预的家庭照顾,2、家庭评估及干预的步骤和内容（1）收集数据和评估家庭问题和家庭危机：列举所面临的问题家庭成员的基本资料：姓名、性别、年龄、教育、职业、健康资料等家庭结构：家庭类型、权力结构、角色、沟通类型、价值观等家庭功能：应用家系图、家庭圈、APGAR问卷等工具测定家庭资源：家庭内资源、家庭外资源,二、系统地评估和干预的家庭照顾,（2）将（1）中各项的主要问题列出清单（3）根据（1）（2）制定出干预治疗计划并实施（4）随访 检查、评估计划的执行结果，相应修改计划。反复执行，直至家庭功能改善或问题得到解决。,第五节 家庭照顾,三、家访1、家访的种类 评估性家访：目的是对照顾对象的家庭进行评估，通常是一次性的，常用于有家庭问题或心理问题的病人，以及年老体弱病人的家庭环境考察。连续照顾性家访：目的是为病人提供连续性的照顾，常定期进行，主要用于患有慢性病或行动受限的家庭病床病人，以及临终的病人。急诊性家访：目的是临时处理附近的紧急情况，多为随机性的。,第五节 家庭照顾,2、家访的适应症：某些急症病人行动不便有心理社会问题的人不明原因的不遵医嘱的病人初次接诊的新病人患多种慢性病的老人临终的病人及其家庭有新生儿的家庭需要做家庭结构和功能评价者需要实施家庭咨询与治疗者,案例,患者，男，47岁。主要因为疲乏3个月前来就诊。患者的症状始于其妻子在家中照顾82岁的母亲开始。其岳母需要24小时护理，护理工作全部由妻子承担。其子即将大学毕业，患者以前健康状况良好，家庭和睦。问题：1.该患者疲乏的可能病因有哪些？2.建议该患者采取哪些干预治疗？,案例,患者，女，25岁。患者为社区教师，她童年时代你就曾照顾过她。在停经之后来进行评估，做妊娠检测为阳性。你确定她已经怀孕6周。2周后在丈夫的陪同下首次做胎儿检查。两人都很激动，因为他们已经结婚2年，并且在期盼着能有一个孩子。患者的丈夫在孩提时代，你也曾照顾过他。你知道患者丈夫的父亲整天酗酒，母亲对其过分呵护和溺爱，母子之间仍保持着很亲密的关系。患者的父母已经离婚，患者与父亲保持着亲密的关系，与其母关系疏远，她的父亲是一个当地有名的商人。她是四个兄弟姐妹中最大的，并且她与两个弟弟保持着亲密的关系，但却不能与妹妹和睦相处，她妹妹与母亲的关系很好。,问题:1.该病例中的家庭处于家庭生活周期的哪个阶段，所要完成的任务是什么？2.家庭系统是否正常，若不正常，需要对这个家庭进行调查吗？,